張 燕 鹿相花 劉聿秀 張春紅 裴秀梅

張燕:女，本科，主管護(hù)師

自19世紀(jì)30年代含碘造影劑用于醫(yī)療領(lǐng)域以來(lái)，隨著影像學(xué)造影技術(shù)的發(fā)展，碘造影劑作為診斷用藥，使用日益廣泛［1］。但碘造影劑進(jìn)入機(jī)體后可能會(huì)產(chǎn)生一定的過(guò)敏反應(yīng)及毒副反應(yīng)，目前我國(guó)藥典規(guī)定使用離子型碘造影劑必須做碘過(guò)敏試驗(yàn)，但對(duì)碘過(guò)敏試驗(yàn)的方法和結(jié)果判斷沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道傳統(tǒng)碘試驗(yàn)假陽(yáng)性率和假陰性率均較高，嚴(yán)重影響藥物的使用和患者的安全［2］。鄒艷波等［3］研究證明3%泛影葡胺皮試液安全可靠，為最佳皮內(nèi)注射碘皮試濃度，但未做出適宜3%泛影葡胺皮試的判斷標(biāo)準(zhǔn)，且其樣本量小，

缺乏代表性。我們經(jīng)過(guò)臨床實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)30%泛影葡胺皮試的判斷標(biāo)準(zhǔn)并不適用于3%泛影葡胺皮試，通過(guò)大樣本量3%泛影葡胺過(guò)敏試驗(yàn)的觀察、研究，力求探討出一種更為科學(xué)的判斷標(biāo)準(zhǔn)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2006年2月～2012年5月在我院門(mén)診注射室進(jìn)行泛影葡胺過(guò)敏試驗(yàn)的患者10 000例次，男1841例次，女8159例次。年齡15～77歲，其中位數(shù)為35歲。皮試前詳細(xì)詢問(wèn)用藥史、過(guò)敏史、特檢史及家族史，排除有試驗(yàn)禁忌者及因意識(shí)或感覺(jué)障礙不能配合試驗(yàn)者。試驗(yàn)藥物選用離子型造影劑30%復(fù)方泛影葡胺。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)相關(guān)研究人員進(jìn)行針對(duì)性培訓(xùn)，使其熟練掌握試驗(yàn)方法及技巧，以保證試驗(yàn)的準(zhǔn)確性。

1.2.2 試驗(yàn)前準(zhǔn)備好抗過(guò)敏及搶救的藥物和器械。過(guò)敏原直接進(jìn)入機(jī)體具有一定的危險(xiǎn)性，試驗(yàn)過(guò)程均在醫(yī)師監(jiān)護(hù)下進(jìn)行［4］。

1.2.3 采取自身對(duì)照試驗(yàn)，首先取30%泛影葡胺0.1 ml加生理鹽水0.9 ml，配制成3%皮試液。取皮試液0.1 ml，為減少假陽(yáng)性，取消皮膚消毒［5］，直接在患者前臂腕橫紋上3橫指正中處與腕橫紋平行進(jìn)針做皮內(nèi)注射，20 min后觀察注射后皮膚變化情況并做詳細(xì)記錄，包括姓名及試驗(yàn)的具體表現(xiàn)方式。然后靜脈注射30%的泛影葡胺0.9 ml(為減少過(guò)敏反應(yīng)的危險(xiǎn)，皮內(nèi)注射局部紅腫、硬塊，直徑＞1.5 cm，并伴有偽足及局部癢感2例次、全身反應(yīng)1例次除外)。注射后20 min觀察記錄反應(yīng)結(jié)果，并驗(yàn)證皮內(nèi)試驗(yàn)結(jié)果。將靜脈注射試驗(yàn)后確定的陰性和陽(yáng)性患者的皮內(nèi)試驗(yàn)具體表現(xiàn)形式做詳細(xì)對(duì)比統(tǒng)計(jì)，總結(jié)出3%皮內(nèi)試驗(yàn)的結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 靜脈試驗(yàn)結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn) 陰性:無(wú)自覺(jué)癥狀;陽(yáng)性:有結(jié)膜充血、肢端麻木、蕁麻疹、血管性水腫、頭昏、心悸脈速、血壓下降，以及呼吸、消化系統(tǒng)、面色等一項(xiàng)或幾項(xiàng)異常改變［6］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用PEMS 3.1統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，兩種試驗(yàn)結(jié)果比較采用自身配對(duì)χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

靜脈注射試驗(yàn)陰性9832例次。皮內(nèi)試驗(yàn)表現(xiàn)形式:無(wú)皮丘，局部皮膚無(wú)變化，無(wú)自覺(jué)癥狀9812例次;局部皮丘突起、質(zhì)硬9例次;局部紅腫、紅暈，直徑≤1.5 cm 8例次;局部癢感3例次。

靜脈注射試驗(yàn)陽(yáng)性165例次(無(wú)1例次出現(xiàn)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng))。皮內(nèi)試驗(yàn)表現(xiàn)形式:局部皮丘突起、質(zhì)硬21例次;局部紅腫、紅暈，直徑≤1.5 cm 102例次;局部癢感31例次;局部紅腫、紅暈，直徑≤1.5 cm伴有偽足11例次。

皮內(nèi)試驗(yàn)表現(xiàn)為局部紅腫、硬塊，直徑＞1.5 cm，伴有偽足并有局部癢感2例和肢端麻木、廣泛蕁麻疹1例未做靜脈試驗(yàn)，均設(shè)定為強(qiáng)陽(yáng)性。

2.1 設(shè)定3%泛影葡胺皮試結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn) 陰性:無(wú)皮丘，局部皮膚無(wú)變化，無(wú)自覺(jué)癥狀。陽(yáng)性:局部皮丘突起、質(zhì)硬;局部癢感;局部紅腫、紅暈，直徑≤1.5 cm，有時(shí)伴有偽足。強(qiáng)陽(yáng)性:局部紅腫、硬塊，直徑＞1.5 cm，并伴有偽足及局部癢感，和(或)全身反應(yīng)。

2.2 10 000例次3%泛影葡胺皮試結(jié)果和靜脈試驗(yàn)結(jié)果比較(表1)

表1 皮內(nèi)試驗(yàn)和靜脈試驗(yàn)結(jié)果的對(duì)比(例次)

3 討論

碘造影劑作為半抗原，進(jìn)入機(jī)體與血清蛋白結(jié)合成為全抗原，從而導(dǎo)致由IgE抗體介導(dǎo)的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)。近年來(lái)，有關(guān)碘過(guò)敏試驗(yàn)的臨床觀察和研究逐漸增多，某些學(xué)者也提出了一些新的觀點(diǎn)［7］。離子型造影劑碘過(guò)敏試驗(yàn)的方法及觀察標(biāo)準(zhǔn)目前仍存在較大爭(zhēng)議，試驗(yàn)方法各地區(qū)、各醫(yī)院不盡相同，不同教科書(shū)關(guān)于碘過(guò)敏試驗(yàn)方法的要求也不同。常用的碘過(guò)敏試驗(yàn)方法有皮內(nèi)注射、皮內(nèi)注射加靜脈注射及眼結(jié)膜試驗(yàn)。在影像學(xué)教材中多推薦皮內(nèi)加靜脈注射試驗(yàn)法，但皮內(nèi)注射法相比較皮內(nèi)加靜脈注射法操作簡(jiǎn)單，在臨床中使用更加廣泛。探討皮內(nèi)試驗(yàn)科學(xué)性具有十分重要的意義。

鄒艷波等［3］研究認(rèn)為皮試結(jié)果受皮試液本身的理化性質(zhì)的影響很大，3%泛影葡胺皮試液為最佳碘皮試濃度。王玉芹等［6］、楊黎星等［8］認(rèn)為造成碘皮試局部紅腫、硬塊、紅暈增大主要與造影劑本身的高滲透性、電荷、黏稠性等非特異性對(duì)皮膚的刺激性大所致，并非機(jī)體真正發(fā)生特異性變態(tài)反應(yīng)。臨床應(yīng)用泛影葡胺粘度為 5.2 mpa·s;滲透壓為2100 mOsm/H2O［9］;生理鹽水的粘度為1 mpa·s，滲透壓為308 mOsm/(kg·H2O)。因3%泛影葡胺皮試液是高黏度、高滲透壓的30%泛影葡胺經(jīng)過(guò)低黏度、低滲透壓的生理鹽水的10倍稀釋后的溶液，其黏度和滲透壓大大降低，以其作為皮試液，局部刺激小。臨床證明3%泛影葡胺皮試與傳統(tǒng)的30%泛影葡胺皮試比較陽(yáng)性征象顯著減弱，故傳統(tǒng)的判斷標(biāo)準(zhǔn)只適宜于30%泛影葡胺皮試，對(duì)3%泛影葡胺皮試不適用。鄒艷波等［3］按傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)研究3%的泛影葡胺皮試的陽(yáng)性率為3.85%，假陽(yáng)性率為50%，我們依照自己的判斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)大樣本的統(tǒng)計(jì)得出3%的泛影葡胺皮試的陽(yáng)性率為1.88%，假陽(yáng)性率為10.64%(20/188)，陽(yáng)性率與假陽(yáng)性率均更低。本研究通過(guò)泛影葡胺皮內(nèi)試驗(yàn)與靜脈試驗(yàn)進(jìn)行自身對(duì)比，表1結(jié)果顯示，皮內(nèi)試驗(yàn)和靜脈試驗(yàn)后結(jié)果判斷差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)?？梢钥闯鑫覀?cè)O(shè)計(jì)的判斷標(biāo)準(zhǔn)與靜脈試驗(yàn)驗(yàn)證結(jié)果相似，說(shuō)明此判斷標(biāo)準(zhǔn)的可靠性與泛影葡胺靜脈試驗(yàn)相近。而泛影葡胺靜脈試驗(yàn)接近于實(shí)際用藥［3］。充分說(shuō)明我們總結(jié)設(shè)計(jì)的3%的碘皮試的判斷標(biāo)準(zhǔn)比傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)更科學(xué)、合理。

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［3］鄒艷波，楊文輝.碘皮試濃度的實(shí)驗(yàn)研究［J］.解放軍護(hù)理雜志，2003，20(11):23 －24.

［4］何 維主編.醫(yī)學(xué)免疫學(xué)［M］.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:290.

［5］袁春鳳，石 慧，袁蘇興.取消皮試消毒方法直接行破傷風(fēng)抗毒素過(guò)敏試驗(yàn)的效果研究［J］.全科護(hù)理，2009，7(10 下旬):2743.

［6］王玉芹，蒿 崑，全 勇，等.提高碘造影劑過(guò)敏試驗(yàn)準(zhǔn)確性的研究［J］.護(hù)理研究，2005，19(30):2777 －2778.

［7］樊麗君.碘過(guò)敏試驗(yàn)臨床研究新進(jìn)展［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2010，7(10):113 －115.

［8］楊黎星.對(duì)泛影葡胺皮試結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)的探討［J］.護(hù)理研究，2003，17(9A):1023.

［9］陳新謙，金有豫，湯 光主編.新編藥物學(xué)［M］.第16版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:876－883.