肌間溝和腋路聯(lián)合阻滯在上肢手術(shù)的臨床應(yīng)用

羅家坤 朱雁鴻 董紹興 廖 飛

云南省玉溪市人民醫(yī)院麻醉科，云南 玉溪 653100

臂叢神經(jīng)阻滯法主要是應(yīng)用于上肢手術(shù)，根據(jù)臂叢神經(jīng)的構(gòu)成及定位標(biāo)志，操作方法分為肌間溝阻滯法，腋路阻滯法，鎖骨上阻滯法和鎖骨下血管旁阻滯法［1］。以往麻醉醫(yī)師常采用單純的肌間溝，鎖骨上或腋路阻滯法，常出現(xiàn)尺側(cè)或橈側(cè)阻滯不全，不能滿足術(shù)中鎮(zhèn)痛?，F(xiàn)我院采用兩點(diǎn)入路聯(lián)合阻滯，阻滯完善明顯提高，收到了滿意的效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇上肢手術(shù)90例，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，其中男性66例，女性24例，年齡18～68歲，體重42～90kg。隨機(jī)分成三組 (A、B、C各三組)，每組30人，其中A組肌間溝+腋路阻滯法，B組肌間溝組和C組腋路阻滯組。

1.2 阻滯方法 患者入室后常規(guī)開(kāi)通靜脈通道，并連續(xù)監(jiān)測(cè)ECG，HR和SPO2，每5mim測(cè)量BP并記錄，操作均由有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行。肌間溝阻滯法:囑病人去枕仰臥位，頭偏向?qū)?cè)，在胸鎖乳突肌鎖骨頭后緣可觸及一條小肌肉即前斜角肌，其后還可觸及一條大小相同肌肉即中斜角肌，兩條肌肉之間即為肌間溝，并在鎖骨上2cm處用7號(hào)注射針頭垂直皮膚進(jìn)針2～3cm，進(jìn)針過(guò)程中若出現(xiàn)異感或突破鞘膜感時(shí)即注藥。腋路阻滯法:病人仰臥，頭偏向?qū)?cè)，手外尺呈敬禮狀，觸及腋窩動(dòng)脈最高點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，用7號(hào)輸液針頭連接注射器，在動(dòng)脈左或右側(cè)進(jìn)針1～2cm，有突破感，針尾隨動(dòng)脈搏動(dòng)，回抽無(wú)血即可注藥。用藥及藥量:35ml(1%利多卡因+0.375%羅哌卡因)，A組:肌間溝注藥20ml，腋路注藥15m l，B和C組均各一次注藥35m l，注藥過(guò)程中注意觀察患者有無(wú)局麻藥中毒反應(yīng)。

1.3 觀察指標(biāo) ①記錄各分支阻滯完善所需的時(shí)間。②記錄單點(diǎn)或兩點(diǎn)阻滯法注藥完成即刻，每間隔5min用針刺法測(cè)定臂叢神經(jīng)阻滯支配的尺橈側(cè)和中指兩側(cè)感覺(jué)減退程度及上肢運(yùn)動(dòng)覺(jué)減弱程度，如30min后痛覺(jué)仍未消失，則視為該支神經(jīng)未被阻滯，然后根據(jù)患者整個(gè)手術(shù)過(guò)程中對(duì)疼痛的反應(yīng)及麻醉效果再做綜合評(píng)估。③有無(wú)并發(fā)癥及不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

A組與B、C組比較，兩點(diǎn)阻滯法的時(shí)間較單純肌間溝阻滯法的尺側(cè)和腋路阻滯法的橈側(cè)有明顯縮短，見(jiàn)表1(P＜0.05)，并且麻醉維持時(shí)間較肌間溝組尺側(cè)和腋路組的橈側(cè)延長(zhǎng) (P＜0.05)，A組阻滯效果評(píng)定明顯高于B、C組，見(jiàn)表2(P＜0.05)，A組有2例出現(xiàn)輕微痛，給予輔助鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥后，平穩(wěn)完成手術(shù)，無(wú)1例改變麻醉方式。三組病人均無(wú)局麻藥中毒癥狀，沒(méi)發(fā)生嚴(yán)重神經(jīng)阻滯并發(fā)癥。

表1 三組病人麻醉阻滯完成及麻醉維持時(shí)間 (x±s)

3 討論

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉在上肢手術(shù)中經(jīng)常應(yīng)用，其優(yōu)點(diǎn)在于簡(jiǎn)便易行，病人保持清醒，安全性大，對(duì)機(jī)體生理功能影響較少。但由于其定位困難，阻滯成功率不高，往往讓一些麻醉醫(yī)師不喜歡做臂叢麻醉。如何使其麻醉更完善和更完美，一直是人們所追求和探索的課題。

表2 三組病人阻滯效果評(píng)定比較［n(%)］

臂叢神經(jīng)阻滯各入路法阻滯效果跟它的神經(jīng)解剖特點(diǎn)有著密切的關(guān)系，它的神經(jīng)叢主要由C5－8及T1脊神經(jīng)前支組成，有時(shí)C4及T2脊神經(jīng)前支分出的小分支也參與，因此，單一點(diǎn)入路阻滯會(huì)出現(xiàn)某一感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)神經(jīng)分支阻滯不完善。臨床上常用的有肌間溝、鎖骨上、腋路三種阻滯法。肌間溝適合肩部和上臂的手術(shù)而不適合前臂和手的手術(shù)，特別對(duì)尺神經(jīng)阻滯效果不佳;鎖骨上入路雖可阻滯大部的神經(jīng)叢，但并發(fā)癥較多，如氣胸、血腫，特別是臨床經(jīng)驗(yàn)不足者，發(fā)生上述并發(fā)癥的危險(xiǎn)性增加;腋路法由于肌皮神經(jīng)和臂內(nèi)側(cè)神經(jīng)已穿出腋動(dòng)脈鞘，常致上臂和橈側(cè)阻滯不全，但適合于肘以下的手術(shù)，操作性相對(duì)簡(jiǎn)單安全，并發(fā)癥少［2］。臨床實(shí)踐證明，每種入路都有其不足之處，傳統(tǒng)的單一入路阻滯常出現(xiàn)阻滯不完善現(xiàn)象，其發(fā)生率為10－20%［3］，給患者帶來(lái)痛苦，嚴(yán)重影響手術(shù)操作，術(shù)中需輔助用藥，易發(fā)生患者躁動(dòng)，呼吸抑制等，增加了麻醉和手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。雖然外周神經(jīng)刺激器已在臨床運(yùn)用，提高了臂叢阻滯成功率，降低了并發(fā)癥，但還是不能完全避免尺或橈側(cè)阻滯不全的發(fā)生，由于其費(fèi)用較高，不便在基層醫(yī)院普及，不熟練者操作較為費(fèi)時(shí)［4］。

本研究證明，采用相同濃度和容量的利多卡因，羅哌卡因同側(cè)肌間溝和腋路聯(lián)合阻滯克服了單點(diǎn)阻滯一側(cè)不全的不足，避免了鎖骨上入路可能發(fā)生的氣胸、血腫等并發(fā)癥的發(fā)生，且麻醉效果完善，無(wú)局麻藥毒副作用，不增加并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床推廣運(yùn)用。

［1］徐啟明·主編，臨床麻醉學(xué)·第2版，北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:102－109．

［2］Hurford WE，Bailin MT，Daruson JK，Haspel KL，Rosow G，臨床麻醉手冊(cè)，遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，205－214．

［3］ Pere P，Pitkanen M，Tuoninen M，et al，and radiological compareion of perivasular and truantarterial techniques of axillarg brachial plexuss bloch．Br J Anaesth，1993，70:276－279．

［4］董發(fā)團(tuán)，楊云麗，李棋，等．臂叢神經(jīng)兩點(diǎn)阻滯法用于肢長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)120例的臨床觀察［J］．昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，31(2):64－66．