不同性別、年齡活體供腎代償能力的比較

孝 晨 傅 茜 劉龍山 李 軍 吳秀川 彭 偉 王長(zhǎng)希

目前，各國(guó)等待移植患者數(shù)量持續(xù)增長(zhǎng)使腎源緊張的壓力進(jìn)一步擴(kuò)大，更多非親屬和活體邊緣供腎用于腎移植[1-4]，國(guó)內(nèi)也存在類似趨勢(shì)。Alexander等[5]研究發(fā)現(xiàn)，邊緣供腎質(zhì)量對(duì)移植后效果有明顯影響，其中普遍認(rèn)為年齡>50歲的老年尸體和活體供腎移植后臨床預(yù)后較差。有觀點(diǎn)認(rèn)為女性活體供腎平均體積、重量相對(duì)小于男性供腎，腎單位相對(duì)較少，因此不宜用于男性受體，但其供腎代償能力的問(wèn)題和老年供腎一樣目前仍無(wú)明確答案[6-11]。

以往研究多使用估算活體供者總體腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)的方法，評(píng)估供腎術(shù)前功能狀況，但活體供腎移植后功能代償情況研究較少，也很少單獨(dú)估算供腎單側(cè)GFR。即使術(shù)前使用核素法評(píng)估單側(cè)GFR，術(shù)后也很難再用該法長(zhǎng)期跟蹤評(píng)估受者GFR，而是采用eGFR評(píng)估移植腎功能的方法，研究移植前后活體供腎功能的變化。有研究發(fā)現(xiàn)，以血清肌酐(SCr)為基礎(chǔ)的MDRD公式算出的eGFR優(yōu)于Cockroft-Gault公式計(jì)算eGFR[12]，可用于移植腎功能長(zhǎng)期隨訪。

本研究擬采用MDRD-eGFR公式評(píng)估供腎移植前后功能變化，觀察不同年齡和性別的活體供腎移植后GFR代償能力，以便更準(zhǔn)確地評(píng)估活體供腎預(yù)后。為排除移植腎功能延遲恢復(fù)(DGF)和移植腎急性排斥反應(yīng)對(duì)受者術(shù)后eGFR水平可能的影響，本研究不包括術(shù)后發(fā)生DGF或急性排斥反應(yīng)者。

對(duì)象和方法

一般情況2007年2月至2008年6月共行84例活體腎移植，按供者年齡分為A組(>50歲，n=25)和B組(19～50歲,n=59)；按供者性別分為女性組(n=30)和男性組(n=54)。受者男性69例，女性15例,平均年齡32.63±9.89歲(表1)。

供、受者關(guān)系分別為：母→子/女22例，父→子/女16例，兄弟30例，姐妹→兄弟5例，兄弟→姐妹8例，姐妹2例，妻夫1例。供受者ABO血型相同者76例，相容者8例。

表1 供受者一般情況和供腎eGFR變化

供腎功能評(píng)估和比較記錄全部活體供者性別，年齡，術(shù)前體重及SCr。用99mTC-DTPA法分別測(cè)定供者雙側(cè)腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)。供腎GFR占雙側(cè)總GFR的比例(i)計(jì)算方法為：

i= 供腎GFR/雙腎總GFR。

根據(jù)aMDRD公式計(jì)算術(shù)前供者總體腎小球?yàn)V過(guò)率(TeGFR)=186×[SCr(mg/dl)]-1.154×年齡-0.203×(0.742，女性)。

供腎術(shù)前eGFR=i×TeGFR

術(shù)后定期復(fù)查受者SCr，同樣根據(jù)受者性別、年齡及術(shù)后1年內(nèi)最低SCr值，用aMDRD公式計(jì)算移植術(shù)后1年內(nèi)供腎最高eGFR。將各組術(shù)后供腎最高eGFR與術(shù)前供腎eGFR比較，得出供腎移植后eGFR代償率(%)=(供腎術(shù)后最高eGFR-供腎術(shù)前eGFR)/供腎術(shù)前eGFR×100。

比較各組供腎eGFR移植前后水平及移植后eGFR代償率，了解與移植后eGFR水平及eGFR代償率相關(guān)的因素。

配型情況HLA配型：0錯(cuò)配6例，1位點(diǎn)錯(cuò)配11例，2位點(diǎn)錯(cuò)配24例，3位點(diǎn)錯(cuò)配30例，4位點(diǎn)錯(cuò)配8例，5位點(diǎn)錯(cuò)配4例，6位點(diǎn)錯(cuò)配1例。淋巴細(xì)胞毒交叉配合試驗(yàn)全部陰性 (表1)。

手術(shù)情況全部采用開(kāi)放手術(shù)取腎。受者手術(shù)方式均為移植腎動(dòng)脈和受者髂外動(dòng)脈端側(cè)吻合，移植腎靜脈和受者髂外靜脈端側(cè)吻合，移植腎輸尿管與受者膀胱頂行抗反流吻合。供腎熱缺血時(shí)間1～5 min，冷缺血時(shí)間1～2h。

免疫抑制方案59例在術(shù)中及術(shù)后2d,靜脈滴注甲潑尼龍500 mg/d和抗人胸腺細(xì)胞免疫球蛋白(ATG) 50 mg/d；15例術(shù)前3d開(kāi)始口服他克莫司加霉酚酸酯，未用ATG誘導(dǎo)治療。術(shù)后第2 天 起采用環(huán)孢素A或他克莫司聯(lián)合霉酚酸酯及潑尼松預(yù)防排斥反應(yīng)。環(huán)孢素A起始劑量為4～6 mg/(kg·d)，1年內(nèi)目標(biāo)濃150～250 ng/ml。他克莫司的起始劑量0.1 mg/(kg·d)，1年內(nèi)目標(biāo)濃度5～12 ng/ml。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0軟件對(duì)各組計(jì)量變量先進(jìn)行單樣本、Kolmogorov-Smirnov正態(tài)性分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量變量用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，均數(shù)比較用成組t檢驗(yàn)(方差齊)或校正t檢驗(yàn)(方差不齊)，方差齊的計(jì)量變量表示為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，組間均數(shù)表示為進(jìn)行獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布表示為中位數(shù)(四分位數(shù))，兩組獨(dú)立樣本間行非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)變量行卡方檢驗(yàn)。相關(guān)性進(jìn)行雙變量相關(guān)性分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

總體狀況術(shù)前供腎TeGFR為(54.78±13.50) ml/(min·1.73m2)，術(shù)后供腎TeGRF為(76.68±32.23) ml/(min·1.73m2)，代償率(47.16±66.13)%，供腎代償率與其術(shù)前eGFR水平及受體年齡負(fù)相關(guān)(圖1)。

圖1 總體eGFR代償率與術(shù)前eGFR及受者年齡負(fù)相關(guān)

年齡對(duì)移植前后供腎eGFR的影響A組活體供腎術(shù)前平均eGFR低于B組。A組移植后平均eGFR也低于B組。兩組患者移植后供腎eGFR均有明顯升高(P<0.001)，兩組代償率組相近(P>0.05)(表1)。

A組供腎移植后eGFR代償率與其術(shù)前eGFR水平負(fù)相關(guān)；與移植后eGFR水平顯著正相關(guān)；與供、受者年齡與性別相關(guān)性不顯著。供腎移植后eGFR水平與供者年齡負(fù)相關(guān)；與供者性別，術(shù)前eGFR水平相關(guān)性不顯著。B組中供腎移植后eGFR水平，eGFR代償率均與受者年齡負(fù)相關(guān)(表2)。

性別對(duì)移植前后供腎eGFR的影響男性與女性組活體供腎術(shù)前平均eGFR及移植后平均eGFR均無(wú)明顯差異(P>0.05)。兩組移植后供腎eGFR均顯著升高(P<0.01)，兩組eGFR代償率無(wú)明顯差異(P>0.05)(表1)。

表2 供腎eGFR狀況與各相關(guān)因素分析

男性組與女性組供腎移植后eGFR水平均與供者年齡負(fù)相關(guān)；與eGFR代償率顯著正相關(guān)；男性組供腎術(shù)后eGFR還與術(shù)前eGFR正相關(guān)。兩組供腎移植后eGFR代償率與其術(shù)前eGFR水平及受者年齡負(fù)相關(guān)(表2)。

討 論

供體術(shù)前評(píng)估在活體腎移植過(guò)程中極為重要，術(shù)前供腎的功能可能直接影響術(shù)后移植腎功能的表現(xiàn)。許多文獻(xiàn)報(bào)告老年供腎雖然擴(kuò)大了供腎來(lái)源,但是與移植物存活率較低和移植后SCr水平較高相關(guān)[14]。移植腎存活率較低可能與腎臟老化導(dǎo)致的GFR下降[15，16，32]，局灶硬化[17-19]等因素相關(guān)。已有文獻(xiàn)證實(shí)在非老年供者一側(cè)供腎切除后殘余腎會(huì)出現(xiàn)增長(zhǎng)30%～40%的強(qiáng)大代償能力[20-30]。老年供者殘余腎代償能力似乎較低，但是老年供者的代謝水平較低可能會(huì)使我們低估老年供腎移植后的代償能力。女性供腎也有類似情況。因此面對(duì)潛在老年或女性活體腎移植供者究竟是應(yīng)該以其年齡或性別為選擇指征還是應(yīng)該有更為個(gè)體化，更科學(xué)的指征值得進(jìn)行探討?？紤]到各種年齡，性別供腎基礎(chǔ)腎功能水平或基礎(chǔ)腎功能減退程度存在個(gè)體差，以及受者對(duì)供腎功能表現(xiàn)的影響，單純以供腎移植后整體腎功能狀況比較去分析供腎質(zhì)量可能不全面。我們認(rèn)為供腎移植后腎功能代償能力是判斷供腎質(zhì)量的重要指標(biāo)，應(yīng)加以考慮，這需要了解供腎移植前功能并與移植后進(jìn)行對(duì)比，從而評(píng)估其代償能力。其中eGFR增加值，eGFR代償率是反映供腎代償能力的指標(biāo)，尤其eGFR代償率較為重要。本文對(duì)比老年和非老年供腎，女性和男性供腎移植前后腎功能變化發(fā)現(xiàn)，移植后供腎功能代償能力應(yīng)作為供腎選擇的重要指標(biāo)，并發(fā)現(xiàn)老年供腎和女性供腎均有較好的代償能力。

從整體情況看，供腎eGFR移植后平均代償率為(47.16±66.13)%，說(shuō)明移植后供腎eGFR明顯增加，但個(gè)體差異較大。移植后eGFR水平與供腎年齡與受者年齡負(fù)相關(guān)，因此老年供腎和老年受者移植后eGFR總體水平會(huì)較低。但是供腎代償率與其術(shù)前eGFR水平及受者年齡負(fù)相關(guān)，而與供者年齡，性別相關(guān)性不顯著。說(shuō)明老年和女性供腎的代償能力未必較差，而且供腎功能代償能力并非穩(wěn)定不變，受到受者需求影響，術(shù)前eGFR水平較低的供腎為適應(yīng)受者需求可有較高的代償率，其受者術(shù)后eGFR水平未必較低(圖1)。

A組供腎移植前、后eGFR水平均低于B組供患者，但兩組術(shù)后eGFR均有顯著代償性增高，而且兩組eGFR增加值和代償率相近，即兩組供腎適應(yīng)高濾過(guò)狀態(tài)的程度相近[1]。同時(shí)，A組移植后供腎eGFR水平與供者年齡呈負(fù)相關(guān)，而B(niǎo)組無(wú)此相關(guān)性。B組供腎移植后eGFR水平，eGFR增加值，eGFR代償率均只與受者年齡負(fù)相關(guān)。因此A組腎移植前eGFR水平偏低可能并不僅是腎臟老化所致，而是與供者本身代謝水平下降有關(guān)，因其在高濾過(guò)狀況下的代償能力并未隨年齡增長(zhǎng)而出現(xiàn)明顯下降。但是A組供腎術(shù)前eGFR水平較低，要使術(shù)后eGFR達(dá)到B組水平，則需體現(xiàn)更高的代償率，而本組數(shù)據(jù)中兩組eGFR增加值和代償率相近。因此我們認(rèn)為A組供腎代償率水平已經(jīng)接近其最大代償率，其代償能力無(wú)法隨受體需求進(jìn)一步提升。我們?cè)谶x擇老年供腎時(shí)應(yīng)該同時(shí)注意其基礎(chǔ)eGFR水平和受體年齡。如老年供腎術(shù)前eGFR水平與非老年供腎相近，則其移植后腎功能表現(xiàn)也可達(dá)到非老年供腎水平。因此老年供腎給老年受者將會(huì)有更好的臨床預(yù)后。

有報(bào)告顯示女性供腎平均體積和重量較男性小17%，供腎平均腎小球數(shù)量與腎臟重量密切相關(guān)，從而影響移植腎功能表現(xiàn)[31]。但是，上述研究多未比較不同術(shù)前eGFR水平女性供腎術(shù)后的差異。本研究顯示女性供腎術(shù)前平均eGFR略低于男性供腎，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義。兩組供腎移植后eGFR均顯著代償性增高，且女性組術(shù)后供腎eGFR增加值和代償率稍高于男性組，因此兩組供腎移植后eGFR水平相近。兩組供腎移植后eGFR水平主要與供者年齡負(fù)相關(guān)。移植后eGFR增加值，eGFR代償率均與受者年齡負(fù)相關(guān)。因此，女性活體供腎選擇標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)與男性供者相同，而無(wú)需較高術(shù)前eGFR水平。

總之，老年供腎和女性供腎移植前eGFR水平較低，可能與供者本身代謝水平較低有關(guān)，但其移植后代償能力并不低。供腎功能代償能力受到受者需求影響，為適應(yīng)受者需求術(shù)前eGFR水平較低的供腎可有較高的代償率，其受者術(shù)后eGFR水平未必低。但是老年供腎代償率水平可能已經(jīng)接近其最大代償率，代償能力無(wú)法隨受者需求進(jìn)一步提升，因此術(shù)后eGFR水平較低。選擇選擇老年供腎時(shí)應(yīng)該同時(shí)注意其基礎(chǔ)eGFR水平和受者年齡。女性活體供腎選擇標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)與男性供者相同。

1 Saxena AB,Myers BD,Derby G,et al.Adaptive hyperfiltration in the aging kidney after contra lateral nephrectomy.Am J Physiol Renal Physiol,2006,291(3):F629-634.

2 Baski-Bey ES,Kremers W,Stegall MD,et al.United Network for Organ Sharing’s expanded criteria donors:is stratification useful?Clin Transplant,2005,19(3):406-412.

3 Terasaki PI,Cecka JM,Gjertson DW,et al.Spousal and other living renal donor transplants.Clin Transpl,1997:269-284.

4 Terasaki PI,Cecka JM,Gjertson DW,et al.High survival rates of kidney transplants from spousal and living unrelated donors.N Engl J Med,1995,333(6):333-336.

5 Alexander JW,Bennett LE,Breen TJ.Effect of donor age on outcome of kidney transplantation.Transplantation,1994,57(6):871-876.

6 Snoeijs MG,Schaefer S,Christiaans MH,et al.Kidney transplantation using elderly non-heart-beating donors:A single-center experience.Am J Transplant,2006,6(5 Pt 1):1066-1071.

7 Andrés A,Morales JM,Herrero JC,et al.Double versus single renal allografts from aged donors.Transplantation,2000,69(10):2060-2066.

8 Solá R,Guirado L,López Navidad A,et al.Renal transplantation with limit donors:To what should the good results obtained be attributed?Transplantation,1998,66(9):1159-1163.

9 Stratta RJ,Rohr MS,Sundberg AK,et al.Intermediate-term outcomes with expanded criteria deceased donors in kidney transplantation:A spectrum or specter of quality?Ann Surg,2006,243(5):594-601.

10 Tesi RJ,Elkhammas EA,Davies EA,et al.Pulsatile kidney perfusion for evaluation of high-risk kidney donors safely expands the donor pool.Clin Transplant,1994,8(2 Pt 1):134-138.

11 Matsuno N,Konno O,Mejit A et al.Application of machine perfusion preservation as a viability test for marginal kidney graft.Transplantation,2006,82(11):1425-1428.

12 Snoeijs MG,Buurman WA,Christiaans MH,et al.Histological Assessment of Preimplantation Biopsies May Improve Selection of Kidneys from Old Donors After Cardiac Death.Am J Transplant,2008,8(9):1844-1851.

13 Gera M,Slezak JM,Rule AD,et al.Assessment of changes in kidney allograft function using creatinine-based estimates of glomerular filtration rate.Am J Transplant,2007,7(4):880-887.

14 Carter JT,Lee CM,Weinstein RJ,et al.Evaluation of the older cadaveric kidney donor:the impact of donor hypertension and creatinine clearance on graft performance and survival.Transplantation,2000,70(5):765-771.

15 Davies DF,Shock NW.Age changes in glomerular filtration rate,effective renal plasma flow,and tubular excretory capacity in adult males.J Clin Invest,1949,29(5):496-507.

16 Hollenberg NK,Adams DF,Solomon HS,et al.Senescence and the renal vasculature in normal man.Circ Res,1974,34(3):309-316.

17 Kappel B,Olsen S.Cortical interstitial tissue and sclerosed glomeruli in the normal human kidney,related to age and sex.Virchows Arch A Pathol Anat Histol,1980,387(3):271-277.

18 Kasiske BL.Relationship between vascular disease and age-associated changes in the human kidney.Kidney Int,1987,31(5):1153-1159.

19 Nyengaard JR,Bendtsen TF.Glomerular number and size in relation to age,kidney weight,and body surface in normal man.Anat Rec,1992,232(2):194-201.

20 Boner G,Shelp WD,Newton M,et al.Factors influencing the increase in glomerular filtration rate in the remaining kidney of transplant donors.Am J Med,1973,55(2):169-174.

21 Edgren J,Laasonen L,Kock B,et al.Kidney function and compensatory growth of the kidney in living kidney donors.Scand J Urol Nephrol,1976,10(2):134-136.

22 Ewald J,Aurell M.Renal function studies after donor nephrectomy.Scand J Urol Nephral,1975,(29 Suppl):121-124.

23 Flanigan WJ,Burns RO,Takacs FJ,et al.Serial studies of glomerular filtration rate and renal plasma flow in kidney transplant donors,identical twins,and allograft recipients.Am J Surg,1968,116(5):788-794.

24 Krohn AG,Ogden DA,Holmes JH.Renal function in 29 healthy adults before and after nephrectomy.JAMA,1966,196(4):322-324.

25 Ogden DA.Donor and recipient function 2 to 4 years after renal homotransplantation.A paired study of 28 cases.Ann Intern Med,1967,67(5):998-1006.

26 Olander R,Gelin LE,Hood B.The living donor in renal transplantation.Availability,preoperative and postoperative renal function.Scand J Urol Nephrol,1968,2(1):25-30.

27 Pabico RC,McKenna BA,Freeman RB.Renal function before and after unilateral nephrectomy in renal donors.Kidney Int,1975,8(3):166-175.

28 Slack TK,Wilson DM.Normal renal function:CIN and CPAH in healthy donors before and after nephrectomy.Mayo Clin Proc,1976,51(5):296-300.

29 Velosa JA,Griffin MD,Larson TS,et al.Can a transplanted living donor kidney function equivalently to its native partner?Am J Transplant,2002,2(3):252-259.

30 Velosa JA,Offord KP,Schroeder DR.Effect of age,sex,and glomerular filtration rate on renal function outcome of living kidney donors.Transplantation,1995,60(12):1618-1621.

31 Kwon OJ,Kwak JY,Kang CM.The impact of gender and age matching for long-term graft survival in living donor renal transplantation.Transplant Proc,2005,37(2):726-728.

32 Rook M,van der Heide JJ,Navis G.Significant negative association with age and both GFR and ERPF in male and female living kidney donors.Nephrol Dial Transplant,2007,22(1):283.