劉勇林 鐘秀玲 苗海鋒

廣東東莞市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 東莞 523000

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象2010－01—2012－06東莞市人民醫(yī)院門診及住院部TIA及符合小卒中患者。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)所有病例均符合以下條件：（1）TIA：癥狀持續(xù)＜24h，無明顯非血管因素。癥狀出現(xiàn)24h后，如果所有癥狀有所緩解，由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師確認(rèn)TIA診斷。（2）小卒中：發(fā)病到就診時(shí)間≤24h；發(fā)病前mRS≤1分；有持續(xù)存在的局灶神經(jīng)功能缺陷，NHISS≤3分，未經(jīng)頭顱 M R證實(shí)。（3）72h內(nèi)可完善頭顱相關(guān)檢查（頭顱DWI和 M RA／DSA）；（4）年齡≥18歲。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)（1）頭顱CT顯示有出血或腫瘤可能；（2）低血糖（血清葡萄糖＜2.0mmol／L）；（3）先兆偏頭痛表現(xiàn)；（4）癲；（5）心源性病因所致的TIA或卒中（如患有心瓣膜病變，心房纖顫等）；（6）腦梗死患者NIHSS評(píng)分＞3分；（7）年齡＜18歲。

1.4研究方法

1.4.1 基本情況：所有患者入院后采集性別、年齡、既往腦血管病病史、吸煙史。

1.4.2 完善檢查：所有患者于入院后72h內(nèi)完善頭顱MRA＋DWI及相關(guān)頭顱經(jīng)顱多普勒、心臟、頸部血管彩超或DSA檢查。MRA采用三維時(shí)間飛躍技術(shù)（3dimension time of flight，3D－TOF）檢測顱內(nèi)血管，包括頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈。根據(jù)管腔直徑減小和信號(hào)丟失將狹窄程度分為正?！p度（＜50%）、中度狹窄（50%～75%）、嚴(yán)重～閉塞（＞75%或信號(hào)完全丟失）。

1.4.3 ABCD－DI評(píng)分：完善頭顱影像學(xué)檢查后進(jìn)行評(píng)分并將患者分為3組：低危組（0～4分），中危組（5～6分），高危組（7～9分）。應(yīng)用Johnston［11］等提出的預(yù)測TIA患者腦梗死發(fā)生率的ABCD2評(píng)分系統(tǒng)并輔予頭顱MRA及DWI，具體包括：①年齡≥60歲＝1分；②血壓：收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg＝1分；③臨床特點(diǎn)：單側(cè)肢體無力＝2分，語言障礙不伴無力＝1分，其他癥狀＝0分；④癥狀持續(xù)時(shí)間：≥60min＝2分，10～59min＝1分，＜10min＝0分；⑤糖尿?。?分；⑥顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄≥50%＝1分；⑦彌散加權(quán)成像發(fā)現(xiàn)新發(fā)梗死灶＝1分。如TIA患者頭顱DWI發(fā)現(xiàn)病灶則判定為近期內(nèi)新發(fā)腦梗死。

1.4.4 治療及隨訪：入院后對(duì)癥控制基礎(chǔ)疾病，根據(jù)患者情況給予抗血小板、抗凝等治療；出院后常規(guī)口服腸溶阿司匹林（100mg／d）或氯吡格雷（75mg／d）。由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生于患者發(fā)病7d、28d和90d進(jìn)行隨訪，記錄有無腦梗死、腦出血發(fā)生及各種原因?qū)е碌乃劳霾⒂杏跋駥W(xué)證據(jù)。如患者未出院則進(jìn)行面對(duì)面隨訪及評(píng)分，如患者已出院采取電話隨訪方式及評(píng)分。

1.4.5 終點(diǎn)事件：①主要終點(diǎn)事件為新發(fā)卒中；②次要終點(diǎn)事件為新發(fā)TIA，致殘性新發(fā)卒中（mRS≥3）。新發(fā)卒中定義為持續(xù)24h以上的血管性神經(jīng)功能惡化或新發(fā)的血管性局灶神經(jīng)功能缺損。

1.4.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：①本研究所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)納入研究的所有病例的基線資料、計(jì)數(shù)資料（如性別、既往史等）采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料（如年齡、尿酸水平等）采用方差分析予以比較，并以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；②采用直線回歸分析ABCD2－DI評(píng)分與TIA及小卒中患者短期預(yù)后的關(guān)系；采用ROC曲線評(píng)估ABCD2－DI評(píng)分對(duì)TIA及小卒中患者發(fā)生腦梗死／復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測的準(zhǔn)確度。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1一般資料2010－01—2012－06共收集 384例，其中TIA患者136例，小卒中患者248例；男234例，女150例；平均年齡（65.2±11.9）歲。共32例患者失訪（7.9%）。

2.2 TIA后腦梗死發(fā)生率本研究中TIA患者7d、30d及90d內(nèi)腦梗死發(fā)生率分別為19.9%、23.5%及29.4%（見表1）。散點(diǎn)圖顯示ABCD2－DI評(píng)分與TIA后7d、30d及90d腦梗死發(fā)生率呈正相關(guān)關(guān)系，其中7d復(fù)相關(guān)系數(shù)為0.937，回歸系數(shù)（B）＝1.317，回歸系數(shù)的假設(shè)檢驗(yàn) F＝57.182，P＝0.044（圖1A）；TIA后30d腦梗死回歸系數(shù)（B）＝0.878，回歸系數(shù)的假設(shè)檢驗(yàn)F＝107.317，P＝0.081（圖1B）；TIA后90d腦梗死回歸系（B）＝0.836，回歸系數(shù)的假設(shè)檢驗(yàn)F＝55.795，P＝0.207（圖1C）。尤其是 TIA后7d內(nèi)腦梗死發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與其他兩個(gè)時(shí)間相比更為明顯（P＜0.05）。的假設(shè)檢驗(yàn)F＝80.075，P＝0.323（圖2A）；小卒中后30d回顧系數(shù)（B）＝0.489，回歸系數(shù)假設(shè)檢驗(yàn)F＝67.138，P＝0.501（圖2B）；小卒中后90d回歸系數(shù)（B）＝0.715，回歸系數(shù)假設(shè)檢驗(yàn)F＝114.95，P＝0.23（圖2C）?？梢娫撗芯恐行∽渲泻?0d內(nèi)腦梗死發(fā)生率與時(shí)間無明顯差異。

圖1 ABCD2－DI評(píng)分與TIA后7d、30d、90d腦梗死發(fā)生率的直線回歸分析

圖2 ABCD2－DI評(píng)分與小卒中后7d、30d、90d腦梗死復(fù)發(fā)率的直線回歸分析

2.4 ROC曲線圖由圖3可見，預(yù)測TIA患者7d、30d及90d腦梗死情況，ABCD2－DI評(píng)分法ROC曲線下面積分別為0.545、0.602及0.594；預(yù)測小卒中患者7d、30d及90d腦梗死發(fā)生情況，ABCD2－DI評(píng)分法0.607、0.641及0.654，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.5顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄與腦梗死發(fā)生／復(fù)發(fā)關(guān)系TIA及小卒中患者顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄≥50%，在7d、30d及90d腦梗死發(fā)生率／復(fù)發(fā)率方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表面腦梗死的發(fā)生與顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄存在較大關(guān)聯(lián)（見表3），其中顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄≥50%復(fù)發(fā)率在2組患者中90d腦梗死發(fā)生率分別高達(dá)51%及72.2%。

圖3 ABCD2－DI評(píng)分預(yù)測TIA及小卒中患者7d、30d及90d腦梗死風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線

表1 不同ABCD2－DI評(píng)分TIA患者腦梗死發(fā)生率比較（n）

表2 不同ABCD2－DI評(píng)分小卒中患者腦梗死復(fù)發(fā)率比較（n）

表3 不同程度顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者腦梗死發(fā)生／復(fù)發(fā)比較 ［n（%）］

3 討論

TIA發(fā)病機(jī)制至今尚未完全明確，目前主要有以下學(xué)說［12］：微栓子學(xué)說、低血流動(dòng)力學(xué)說、炎癥學(xué)說、盜血綜合征學(xué)說等。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為微栓塞或血栓栓塞是TIA發(fā)生的主要機(jī)制，目前對(duì)顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄和動(dòng)脈粥樣斑塊脫落導(dǎo)致TIA發(fā)作甚至腦梗死更為關(guān)注。進(jìn)展性卒中與抗栓藥物選擇及高血壓、血糖水平、頸動(dòng)脈狹窄程度等危險(xiǎn)因素相關(guān)。該研究患者入院后常規(guī)給予腸溶阿司匹林 （100mg／d）或氯吡格雷（75mg／d）／抗血小板、入院后發(fā)現(xiàn)心房纖維顫動(dòng)患者于發(fā)病后2周開始使用口服華法林鈉抗凝治療（3mg／d開始啟動(dòng)）；出院后常規(guī)口服腸溶阿司匹林（100mg／d）或氯吡格雷（75mg／d）／華法林鈉。對(duì)于血糖、血壓等也進(jìn)行至少24 h監(jiān)測，盡量減少因藥物及血壓、血糖變化等帶來的影響。

TIA／小卒中是神經(jīng)內(nèi)科急診，經(jīng)常會(huì)被非神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生所忽略，小問題經(jīng)?？蓪?dǎo)致大問題，對(duì)其進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估尤為重要。Chandratheva A等［13］報(bào)道 TIA 后24h內(nèi)，20例里就有1例會(huì)繼發(fā)卒中。SOS－TIA［14］運(yùn)用TIA發(fā)生后24h緊急干預(yù)，顯著降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，90d卒中發(fā)生率僅為1.24%。研究［15］提示TIA／小卒中后盡早治療不僅可以顯著減少患者致殘和死亡，還可顯著減少住院天數(shù)和住院費(fèi)用。ABCD、ABCD2等評(píng)分可提高對(duì)TIA患者發(fā)展為腦梗死的預(yù)測能力，還可提高TIA與腦梗死的鑒別［2］。另外，TIA及腦梗死患者的臨床表現(xiàn)、就診時(shí)間與短期內(nèi)卒中發(fā)生存在明顯關(guān)聯(lián)［16］。Purroy F［17］等通過將 ABCD2評(píng)分結(jié)合頭顱MR中DWI陽性發(fā)現(xiàn)率評(píng)估TIA后腦梗死發(fā)生率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)DWI陽性率竟高達(dá)49.6%，而ABCD2評(píng)分高低與DWI陽性率無明顯關(guān)聯(lián)。北都柏林TIA研究［8］通過聯(lián)合ABCD2評(píng)分與頸動(dòng)脈狹窄及心房纖維顫動(dòng)，對(duì)TIA患者90 d內(nèi)卒中發(fā)生進(jìn)行研究，結(jié)果提示單純ABCD2評(píng)分對(duì)第28天及第90天腦梗死發(fā)生預(yù)測能力較差，而聯(lián)合頸動(dòng)脈狹窄及心房纖維顫動(dòng)后可提高腦梗死發(fā)生預(yù)測能力，尤其是頸動(dòng)脈狹窄≥50%可以提高11.8%。可見MR中DWI陽性發(fā)現(xiàn)率評(píng)估及頸動(dòng)脈狹窄≥50%與TIA患者腦梗死發(fā)生率存在較為密切的關(guān)聯(lián)，本研究將DWI陽性發(fā)生率及顱內(nèi)大動(dòng)脈≥50%狹窄與傳統(tǒng)ABCD2評(píng)分相結(jié)合，對(duì)TIA／小卒中后短期腦梗死發(fā)生／復(fù)發(fā)評(píng)估，為臨床提高TIA／小卒中的短期腦梗死發(fā)生率／再發(fā)率的預(yù)測帶來了探索及可能。

該研究中TIA及小卒中發(fā)生后7d腦梗死發(fā)生及復(fù)發(fā)率分別為19.9%及26.2%，30d腦梗死發(fā)生及復(fù)發(fā)率分別為23.5%及26.2%，90d腦梗死發(fā)生及復(fù)發(fā)率分別為29.4%及33.9%；與國內(nèi)研究中TIA后30d內(nèi)腦梗死發(fā)生率24.4%［10］、國外相關(guān)研究中的TIA／小卒中后7d腦梗死發(fā)生率18%及發(fā)病后4周腦梗死發(fā)生率22%較為接近［18］，較Rothwell PM等［19］報(bào)道TIA后7d內(nèi)腦梗死的發(fā)生率8.0%～10.5%及 Lovett JK 等［20］報(bào)導(dǎo) TIA 后90d內(nèi)腦梗死的發(fā)生率達(dá)10.5%～14.6%更高。分析可能的原因?yàn)榛颊甙l(fā)病后認(rèn)識(shí)度不夠，到入院接受治療時(shí)間間距較長，這也提示了應(yīng)該加強(qiáng)卒中健康教育宣傳。該研究中通過改良ABCD2－DI評(píng)分，與類似評(píng)分相比，提高了TIA及小卒中再發(fā)的預(yù)測能力，TIA／小卒中發(fā)生后7d內(nèi)新發(fā)腦梗死／短期復(fù)發(fā)概率與其他時(shí)間點(diǎn)相比未見明顯增高，腦梗死患者隨著時(shí)間延長其復(fù)發(fā)率較TIA發(fā)展為腦梗死概率相對(duì)增加，尤其對(duì)于高危組及合并顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄達(dá)到50%患者更為明顯。Asdaghi N［18］報(bào)導(dǎo) TIA／小卒中患者發(fā)病后7d內(nèi) DWI陽性率高達(dá)56%，本研究局限在于TIA／小卒中患者72h后是否存在新發(fā)梗死主要根據(jù)臨床是否出現(xiàn)新發(fā)持續(xù)24h以上的血管性神經(jīng)功能惡化或新發(fā)的血管性局灶神經(jīng)功能缺損，無復(fù)查DWI作為依據(jù)，不可避免存在一定的漏診率；另外TIA患者ROC下曲線與類似研究ABCD2評(píng)分預(yù)測7d發(fā)生腦梗死風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線下面積高于30d發(fā)生腦梗死風(fēng)險(xiǎn)的面積，提示預(yù)測7d發(fā)生腦梗死風(fēng)險(xiǎn)的準(zhǔn)確性較高［10］，可進(jìn)一步輔助DWI復(fù)查增加腦梗死的發(fā)現(xiàn)率，為臨床治療帶來可能的指導(dǎo)意義。

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