趙慶一 吳寧玲 陸 寒 張 宇

1.江蘇張家港市中醫(yī)醫(yī)院眼科，江蘇張家港 215600;2中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院，北京 100039

淚小管斷裂是眼外傷中常見的一種病癥[1]，下淚小管遠(yuǎn)側(cè)斷端的準(zhǔn)確尋找是淚小管斷裂吻合成功的關(guān)鍵。該院自2007年8月—2011年8月對32例淚小管斷裂患者均在門診進(jìn)行吻合術(shù)，都收到滿意效果?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

32例（32眼）淚小管斷裂患者中，男26例（26眼），女6例（6眼），右眼 25 例，左眼 7 例，年齡 1 歲，平均（38±2.7）歲。 單純下淚小管斷裂31例，上、下淚小管均斷裂1例。24 h內(nèi)就診者25例，24～48 h就診者6例，傷后3d后就診者1例。

1.2 手術(shù)方法

常規(guī)行術(shù)眼傷口清潔消毒，鋪無菌巾，暴露術(shù)野。麻醉為2%利多卡因2～5 mL，1%腎上腺素0.1～0.2 mL行篩前神經(jīng)及眶下神經(jīng)麻醉。在顯微鏡下尋找淚小管斷端。淚小點(diǎn)側(cè)斷端從淚小點(diǎn)進(jìn)探針即可找出，鼻側(cè)斷端若距下淚點(diǎn)<5 mm者在直視下即可尋找，若>6 mm者一般在淚阜附近或內(nèi)眥韌帶下方附近尋找。首先在斷端直視下尋找可見0.5～0.8 mm色澤較淡的環(huán)形口即可。若不行則從上淚小點(diǎn)注射含美蘭的透明質(zhì)酸鈉，可見斷端。或?qū)I道探針類似淚道探通術(shù)經(jīng)上淚點(diǎn)置入淚道至鼻淚管，在創(chuàng)面由淚阜創(chuàng)緣開始徹底撥開周圍組織至創(chuàng)面并沿探針方向（或偏向顳側(cè)1～2 mm）可見粉紅色光滑的“喇叭口”樣遠(yuǎn)側(cè)斷端。陳舊性創(chuàng)口則剪除創(chuàng)緣表面肉芽或疤痕組織后再尋找。用帶長5號針尖的硬膜外麻醉導(dǎo)管自下淚小點(diǎn)—淚小管鼻側(cè)斷端—淚小管顳側(cè)斷端—淚囊進(jìn)入鼻淚管，拔除長5號針尖。在鼻內(nèi)窺鏡下將硬膜外麻醉導(dǎo)管從鼻腔置換成管徑1.0 mm硅膠管。用鑷子將下淚小管兩端沿硅膠管拉攏，用6-0可吸收縫線縫合淚小管兩端，上、下、前各1針，再于淚小管周圍加固縫合3針。6-0無損傷縫線對位縫合皮膚。將硅膠管形成環(huán)行并固定于鼻翼處。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

痊愈：自覺無溢淚，淚道沖洗通暢；好轉(zhuǎn)：輕度溢淚，淚道沖洗通而不暢；未愈：仍溢淚，淚道沖洗不通暢。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后口服抗生素預(yù)防感染3～5 d,結(jié)膜囊內(nèi)抗生素眼藥水點(diǎn)眼7～10 d,7 d拆除皮膚線，每隔1個月松動一下硅膠管，術(shù)后3個月拔管，行淚道沖洗通暢即為愈合。

1.5 術(shù)后隨訪

術(shù)后 2 周、1、2、3、6、9、12、18、24 個月定期隨訪，行淚道沖洗。

2 結(jié)果

32例均隨訪3～24個月，29例（90.6%）無溢淚癥狀，淚道沖洗通暢；2例（6.3%）溢淚癥狀減輕，淚道沖洗通而不暢；1例未愈（3.1%）為1個自行拔除硅膠管?？傆行剩?6.9%）。見表1。

表1 下淚小管斷裂吻合術(shù)的效果

3 討論

淚小管為淚液導(dǎo)流引流的重要組成部分，若斷裂后未予吻合會導(dǎo)致嚴(yán)重溢淚癥狀，下淚小管占淚液導(dǎo)流功能的75%，吻合斷裂的下淚小管尤為重要[2]，故只需吻合下淚小管即能達(dá)到防止淚溢的作用?，F(xiàn)對31例（31眼）下淚小管斷裂患者進(jìn)行Ⅰ期吻合，1例進(jìn)行了Ⅱ期吻合，體會如下：①麻醉：現(xiàn)采用篩前神經(jīng)及眶下神經(jīng)阻滯麻醉，減少了局部浸潤麻醉造成組織水腫，減少了術(shù)中尋找斷端的困難。②該組病例全部在手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行，手術(shù)視野清晰，斷端易尋找。手術(shù)顯微鏡下淚小管吻合術(shù)已被認(rèn)為是治療淚小管斷裂的標(biāo)準(zhǔn)方法。Kersten等[3]提出淚小管直接縫合會對淚小管壁有一定損傷，術(shù)后瘢痕明顯，影響淚小管再通。在手術(shù)顯微鏡下縫合淚小管3針，可以避免縫線穿透淚小管上皮層，有效地恢復(fù)了淚小管的解剖位置。③支撐物的選擇：有報道置[4-10]用塑料管、硅膠管、硬膜外麻醉導(dǎo)管，該組病例中選用管徑的空心硅膠管，它的管壁及硬度適中、柔韌性大，能適應(yīng)淚道的生理彎曲，且人體相溶性強(qiáng)，對淚道的刺激作用小，可以長期留置。④術(shù)后治療與護(hù)理是預(yù)防傷口感染和減少肉芽組織增生的關(guān)鍵。⑤拔管時間：術(shù)后3個月時，吻合口已完全愈合，瘢痕穩(wěn)定，拔管后不會因瘢痕攣縮使淚小管狹窄或閉塞[11]，該院均在術(shù)后3個月拔管。

只要掌握好淚小管鼻側(cè)斷端的位置規(guī)律，細(xì)致的手術(shù)操作，定期的術(shù)后隨訪，淚小管斷裂吻合術(shù)定能成功。

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