漆 堅(jiān)，鄧連瑞，周淑梅，梁 林（南昌大學(xué)第四附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，南昌 330003）

近年來(lái)，隨著廣譜抗生素、激素及免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用，鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥的狀況日趨嚴(yán)重。國(guó)外對(duì)于鮑曼不動(dòng)桿菌的報(bào)道日益增多[1，2]，國(guó)內(nèi)也有多所醫(yī)院耐碳青霉烯類(lèi)抗生素的鮑曼不動(dòng)桿菌暴發(fā)流行的報(bào)道。我院2011年分離的耐亞胺培南鮑曼不動(dòng)桿菌明顯多于2010年，給臨床抗感染治療帶來(lái)很大的困難。為了更好地指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物，防止多重耐藥菌的產(chǎn)生和擴(kuò)散，筆者對(duì)我院耐亞胺培南鮑曼不動(dòng)桿菌分布與耐藥性進(jìn)行分析，并檢測(cè)頭孢哌酮/舒巴坦和米諾環(huán)素聯(lián)合對(duì)其的體外抗菌活性。雖然該方法只能定性，但操作簡(jiǎn)單、結(jié)果直觀，便于臨床微生物實(shí)驗(yàn)室開(kāi)展。

表1 142株耐亞胺培南鮑曼不動(dòng)桿菌在各類(lèi)標(biāo)本中構(gòu)成比統(tǒng)計(jì)Tab 1 Constituent ratio of 142 strains of IRABA in various specimens

表2 142株耐亞胺培南鮑曼不動(dòng)桿菌科室分布構(gòu)成比統(tǒng)計(jì)Tab 2 Constituent ratio of 142 strains of IRABA in different departments

表3 142株耐亞胺培南鮑曼不動(dòng)桿菌的藥敏結(jié)果統(tǒng)計(jì)Tab 3 Susceptibility ratesof142 strainsof IRABA

1 資料與方法

1.1 菌株來(lái)源

收集我院2011年住院患者各類(lèi)標(biāo)本中分離出的142株非重復(fù)的耐亞胺培南鮑曼不動(dòng)桿菌。所選菌株經(jīng)原始標(biāo)本涂片、革蘭染色、鏡下觀察及臨床治療判定為致病菌。

1.2 儀器和試劑

美國(guó)Dade公司的Micro ScanWalk Away 40型自動(dòng)鑒定儀專(zhuān)用鑒定板（NC31）；美國(guó)Dade公司的Micro ScanWalk Away 40型全自動(dòng)鑒定儀。M-H瓊脂、藥敏紙片（美羅培南、米諾環(huán)素、頭孢哌酮/舒巴坦、比阿培南）均購(gòu)自英國(guó)Oxoid公司。

1.3 菌株鑒定及常規(guī)藥敏試驗(yàn)方法

按常規(guī)方法培養(yǎng)，挑取純菌落接種到NC31鑒定板，采用美國(guó)Dade公司的Micro ScanWalk Away 40全自動(dòng)細(xì)菌鑒定系統(tǒng)對(duì)菌株進(jìn)行鑒定和藥敏試驗(yàn)。美羅培南、米諾環(huán)素、頭孢哌酮/舒巴坦、比阿培南的藥敏試驗(yàn)采用K-B紙片法，藥敏結(jié)果判斷依據(jù)2010美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）抗菌藥物敏感性試驗(yàn)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)（頭孢哌酮/舒巴坦、比阿培南分別參照頭孢哌酮及亞胺培南的標(biāo)準(zhǔn)）。質(zhì)控菌株為銅綠假單胞菌ATCC 27853，結(jié)果均符合CLSI的藥敏質(zhì)控范圍。

1.4 聯(lián)合藥敏試驗(yàn)方法

將配好的0.5麥?zhǔn)蠁挝粷舛鹊脑囼?yàn)菌液均勻涂布于M-H培養(yǎng)基表面，放置5min，待平板表面水分吸收后，將頭孢哌酮/舒巴坦紙片和米諾環(huán)素紙片貼于平板上，兩紙片之間相距20 mm。然后置于37℃孵育過(guò)夜，取出觀察結(jié)果。根據(jù)抑菌環(huán)的形態(tài)報(bào)告“無(wú)關(guān)”、“拮抗”、“協(xié)同”或“相加”作用。

1.5 聯(lián)合藥敏試驗(yàn)結(jié)果判斷

協(xié)同：兩藥抑菌環(huán)交界平直；有抑菌環(huán)的藥物的一側(cè)向無(wú)抑菌環(huán)藥物一側(cè)擴(kuò)大；無(wú)抑菌環(huán)的兩藥之間出現(xiàn)抑菌帶。相加：兩藥抑菌環(huán)交界呈鈍圓。無(wú)關(guān)：兩藥抑菌環(huán)交界角尖銳或無(wú)抑菌環(huán)。拮抗：抑菌環(huán)出現(xiàn)截平或扁圓。

2 結(jié)果

2.1 耐亞胺培南鮑曼不動(dòng)桿菌分布

我院2011年分離鮑曼不動(dòng)桿菌占全年病原菌的15.8%（176/1 116），其中耐亞胺培南鮑曼不動(dòng)桿菌占鮑曼不動(dòng)桿菌的80.7%（142/176），顯著高于2010年（8.3%，55.6%）。耐亞胺培南鮑曼不動(dòng)桿菌在各種標(biāo)本及科室中的分布見(jiàn)表1、表2。

2.2 藥敏結(jié)果

142株耐亞胺培南鮑曼不動(dòng)桿菌的藥敏結(jié)果見(jiàn)表3。

2.3 聯(lián)合藥敏結(jié)果

對(duì)分離的142株耐亞胺培南鮑曼不動(dòng)桿菌分成8組并進(jìn)行聯(lián)合藥敏試驗(yàn)，結(jié)果見(jiàn)表4。

3 討論

以往認(rèn)為，亞胺培南對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌有較好的抗菌活性，是治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染的首選藥[3]。但我院2011年分離鮑曼不動(dòng)桿菌占全年病原菌的15.8%（176/1 116），其中耐亞胺培南鮑曼不動(dòng)桿菌占鮑曼不動(dòng)桿菌的80.7%（142/176），顯著高于2010年（8.3%，55.6%），也高于國(guó)內(nèi)其他報(bào)道[4]。2010年耐亞胺培南鮑曼不動(dòng)桿菌主要來(lái)源于痰（25份）、血（4份）、導(dǎo)管（1份），而2011年標(biāo)本來(lái)源及科室分布更為廣泛，可見(jiàn)鮑曼不動(dòng)桿菌在我院呈蔓延趨勢(shì)且耐藥性嚴(yán)重，希望引起臨床足夠重視。耐亞胺培南鮑曼不動(dòng)桿菌主要來(lái)源于呼吸道標(biāo)本，說(shuō)明呼吸道感染是耐亞胺培南鮑曼不動(dòng)桿菌的主要部位，臨床應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)呼吸道感染患者的護(hù)理和預(yù)防控制。值得關(guān)注的是，傷口分泌物的檢出率明顯上升，提示應(yīng)加強(qiáng)手術(shù)部位感染的感控措施。本組資料分析發(fā)現(xiàn)，ICU檢出率最高（45.8%），其次為神經(jīng)外科（14.1%）、呼吸科（12.0%），可能與以下因素有關(guān)：患者病情重，免疫力低，抗感染治療時(shí)間長(zhǎng)，長(zhǎng)期臥床通氣受阻，使用侵襲性操作和機(jī)械通氣機(jī)會(huì)多，受耐藥菌污染可能性大。因此這些重點(diǎn)科室必須采取切實(shí)有效的控制措施，包括定植患者及環(huán)境的早期檢測(cè)，及時(shí)隔離以及合理使用超廣譜抗菌藥物等。

本資料中耐亞胺培南鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)其他2種碳青霉烯類(lèi)抗生素比阿培南、美羅培南耐藥率分別為100%和96.5%，美羅培南中介率為3.5%。二者與亞胺培南抗菌活性接近，可見(jiàn)耐亞胺培南鮑曼不動(dòng)桿菌大多數(shù)同時(shí)也耐其他碳青霉烯類(lèi)抗生素。21種抗菌藥物中只有頭孢哌酮/舒巴坦、米諾環(huán)素耐藥率較低，分別為12.0%和31.7%，但中介率較高，分別為35.2%和31.7%。中介率較高可能是該2種藥常規(guī)劑量下臨床治療效果不太好的原因。氨芐西林/舒巴坦耐藥率（52.8%）高于頭孢哌酮/舒巴坦（12.0%），提示頭孢哌酮/舒巴坦對(duì)耐亞胺培南鮑曼不動(dòng)桿菌的抗菌活性?xún)?yōu)于氨芐西林/舒巴坦。耐亞胺培南鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)其他15種抗菌藥物（詳見(jiàn)表3）耐藥率幾乎都為100%，因此耐亞胺培南鮑曼不動(dòng)桿菌的增多可能是鮑曼不動(dòng)桿菌多重耐藥株增加的主要原因。

鮑曼不動(dòng)桿菌耐亞胺培南的機(jī)制包括產(chǎn)生碳青霉烯酶（國(guó)內(nèi)報(bào)道的主要是OXA-3型碳青霉烯酶）、外膜蛋白的缺失、青霉素結(jié)合蛋白的改變、外排泵激活，呈現(xiàn)多種耐藥機(jī)制并存，導(dǎo)致對(duì)多種抗菌藥物都呈現(xiàn)高水平耐藥[5]。本資料顯示，耐亞胺培南鮑曼不動(dòng)桿菌除了對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦、米諾環(huán)素、氨芐西林/舒巴坦耐藥率較低外，對(duì)其他抗菌藥物耐藥率幾乎達(dá)100%，表現(xiàn)為多重耐藥或泛耐藥。有研究表明，耐碳青霉烯類(lèi)鮑曼不動(dòng)桿菌往往對(duì)含舒巴坦的制劑敏感，因其產(chǎn)生多種水解酶是主要的耐藥機(jī)制，而舒巴坦可以直接作用于細(xì)菌的青霉素結(jié)合蛋白（PBP）2，從而顯示出其對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌的獨(dú)特殺菌作用。米諾環(huán)素為半合成四環(huán)素類(lèi)抗生素，在四環(huán)素類(lèi)中抗菌作用最強(qiáng)，口服吸收迅速，食物對(duì)其吸收無(wú)明顯影響，其與核糖體30S亞基的A位置結(jié)合，阻止肽鏈的延長(zhǎng)，從而抑制細(xì)菌或其他病原微生物的蛋白質(zhì)合成。目前認(rèn)為可發(fā)揮協(xié)同作用的聯(lián)合治療對(duì)耐藥菌株的治療優(yōu)于單藥治療，故對(duì)耐亞胺培南鮑曼不動(dòng)桿菌的治療主張聯(lián)合用藥[6]。筆者用頭孢哌酮/舒巴坦和米諾環(huán)素聯(lián)合藥敏試驗(yàn)來(lái)觀察其對(duì)耐亞胺培南鮑曼不動(dòng)桿菌的抗菌效果，試驗(yàn)結(jié)果（表4）表明，頭孢哌酮/舒巴坦和米諾環(huán)素聯(lián)用對(duì)耐亞胺培南鮑曼不動(dòng)桿菌的抗菌活性以協(xié)同和相加作用為主，分別為34.5%、50.7%，無(wú)關(guān)作用占14.8%，二者無(wú)拮抗作用。比較8組頭孢哌酮/舒巴坦和米諾環(huán)素聯(lián)合抗菌效果，其中頭孢哌酮/舒巴坦（中介）+米諾環(huán)素（中介）組協(xié)同作用最高（45.0%），且無(wú)關(guān)作用也較低（5.0%），值得關(guān)注。

耐亞胺培南鮑曼不動(dòng)桿菌的出現(xiàn)，給醫(yī)院感染控制及臨床治療帶來(lái)了極大的困難，被稱(chēng)為21世紀(jì)革蘭陰性菌中的“耐甲氧西林金黃色葡萄球菌”[7]。因此，臨床在治療鮑曼不動(dòng)桿菌引起的感染時(shí)，應(yīng)慎用碳青霉烯類(lèi)抗生素，以免耐亞胺培南鮑曼不動(dòng)桿菌的產(chǎn)生及擴(kuò)散；建議使用頭孢哌酮/舒巴坦和米諾環(huán)素聯(lián)合治療。

[1]Jeon BC，Jeong SH，Bae IK，etal.Investigation of a nosocomialoutbreak of imipenem-resistantAcinetobacter baumanniiproducing the OXA-23β-lactamase in Korea[J].J Clin Microbiol，2005，43（5）：2 241.

[2]Naas T，Levy M，Hirschauer C，etal.Outbreak of carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii producing the carbapenemase OXA-23 in a tertiary care hospital of Pepeete，F(xiàn)rench Polynesia[J].J Clin Microbiol，2005，43（9）：4 826.

[3]Livermore DM.The impactof carbapenemases on autimierobial development and therapy[J].Curr Opin Investig Drugs，2002，3（2）：218.

[4]汪 復(fù)，朱德妹，胡付品，等.2008年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)[J].中國(guó)感染與化療雜志，2009，9（5）：321.

[5]郭雷靜，李 鑫，張淑芹，等.38株多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌超廣譜酶基因的研究[J].中國(guó)藥房，2012，23（10）：890.

[6]徐修禮，樊 新，孫怡群，等.鮑曼不動(dòng)桿菌的泵出機(jī)制及抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用[J].中國(guó)藥物與臨床，2008（9）：743.

[7]俞云松.多藥耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌——21世紀(jì)革蘭陰性菌的“MRSA”[J].中華臨床感染病雜志，2009，2（2）：65.