查定軍，邱建華

(第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，陜西西安 710032)

美國耳鼻咽喉頭頸外科?？漆t(yī)師教育培訓模式及對我國?？漆t(yī)師教育培訓模式的啟示

查定軍，邱建華

(第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，陜西西安 710032)

耳鼻咽喉頭頸外科?？漆t(yī)師培訓相對于其它專科醫(yī)師更具有特殊性，美國具有不同于我國的?？漆t(yī)師培訓模式。作者對比了中美兩國耳鼻咽喉頭頸外科?？漆t(yī)師培訓模式的差異，以探索提高我國專科醫(yī)師培訓質量的可能途徑。

醫(yī)學教育;耳鼻咽喉頭頸外科;?？漆t(yī)師;培訓模式

2009年7月－2011年12月筆者在美國俄勒岡州俄勒岡健康科學大學(Oregon Health＆Science University，OHSU)耳鼻咽喉頭頸外科聽力研究中心進行了為期近兩年半的博士后研究工作，在這期間有幸對其耳鼻咽喉頭頸外科的臨床日常工作及手術進行了參觀學習，并利用假期分別到洛杉磯的House Ear Institute(眾議院耳研究所)和紐約的紀念醫(yī)院頭頸外科進行了觀摩學習。目睹了他們各年資耳鼻咽喉頭頸外科?？漆t(yī)師的日常工作和學習，并結合其它途徑獲得的信息，了解了美國耳鼻咽喉頭頸外科專業(yè)醫(yī)師的專業(yè)培訓途徑，對比我們國家的專業(yè)醫(yī)師培訓現(xiàn)狀，覺得有很多值得借鑒學習的地方。

OHSU是俄勒岡州最好的醫(yī)學院，在全美醫(yī)學院校排名第26位左右，其耳鼻咽喉頭頸外科在全美排名第34位左右，附屬于耳鼻咽喉頭頸外科的聽力研究中心在全美排名第2位。耳鼻咽喉頭頸外科擁有20余名耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)師，其亞?？品譃?耳科，鼻科，頭頸腫瘤及整形外科，嗓音及吞咽外科，小兒耳鼻咽喉科。他們每年招收4－6名住院醫(yī)師，總共有20多名住院醫(yī)師在此進行為期5年的住院醫(yī)師培訓，在這5年的培訓中，他們將先后輪轉在基礎研究、各亞?？萍跋嚓P科室進行學習。

總體來講，對照中國的耳鼻咽喉頭頸外科專科醫(yī)師培訓，美國的耳鼻咽喉頭頸外科?？漆t(yī)師培訓制度有以下幾個特點。

1 教育培訓時間長

在美國，要想成為一名合格、優(yōu)秀的耳鼻咽喉頭頸外科?？漆t(yī)師，必須經過以下幾個階段的學習和培訓:首先，進入醫(yī)學院之前需要完成綜合性大學的本科學習(以理工科為主);其次，是醫(yī)學院的教育與培訓，理工科畢業(yè)后通過醫(yī)學院校的入學考試(Medical CollegeAdmission Test，MCAT)才能進入醫(yī)學院，理工科大學時期的成績相當重要，只有大學成績出色的學生才有可能邁入醫(yī)學院的門檻;之后進入到醫(yī)院進行住院醫(yī)師的培訓;最后是專科醫(yī)師的培訓。?？茍?zhí)業(yè)醫(yī)師需要經過11－16年的教育和培訓［1］。

醫(yī)學院校對醫(yī)學生的教育與培訓階段無疑是專業(yè)醫(yī)師成長最為重要的階段。在這個階段，學生一般在醫(yī)學院完成4年的學習，通過考試，便可獲得醫(yī)學博士學位(Medical Doctor，MD)。醫(yī)學院學生前兩年主要學習解剖、生理、病理等基礎醫(yī)學課程，后兩年進行內科、外科、精神病科以及家庭醫(yī)師科等臨床專業(yè)訓練，最后1年主要準備全美醫(yī)師資格考試，通過者可獲得醫(yī)師執(zhí)照(2)。但要成為專科醫(yī)師，還要經過8－9年專業(yè)定向臨床訓練，前4－5年為住院醫(yī)師培訓(Internship/Residencies Training)，后3－4年為?？漆t(yī)師培訓(Fellowship Training)，通過資格考試才能獲得臨床?？漆t(yī)師資格。

2 教育培訓模式靈活

美國醫(yī)學生在醫(yī)學院的前兩年主要進行醫(yī)學基礎課程學習。后兩年學習臨床課程。大多數(shù)的美國醫(yī)學生從第三年起開始接觸臨床，很多人開始聯(lián)系醫(yī)院或者研究所進行參觀和見習。一是接觸病人時間早，有助于較早樹立起臨床整體思維的概念。二是教學手段新，計算機模擬系統(tǒng)被廣泛運用于臨床教學，學生可了解各種疾病的臨床表現(xiàn)以及救治前后“病人”的各項生理指標，系統(tǒng)掌握疾病的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷及治療措施等。三是學生的自主支配時間多，學生在本科教育的最后一年，除準備全美醫(yī)師資格考試外，根據(jù)自身的愛好、就業(yè)意向等，選擇自己感興趣的專業(yè)科室進行學習輪轉，這樣的見習可以幫助他們確立今后所從事的專業(yè)。美國的醫(yī)學院實行學分制，只要在規(guī)定的時間內修夠學分即可以獲得學位，因此很多學生可以有更靈活的時間來安排自己的見習，以開闊眼界。

3 獲取專業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格難

在成為一名合格的醫(yī)師之前，醫(yī)學生需要接受一系列的教育培訓，并通過嚴格的考核和考試。獲得?？漆t(yī)師資格要經過全美醫(yī)師資格委員會(USMLE)、醫(yī)學教育認證委員會(ACGME)及醫(yī)學專科委員會組織的多次考試。在通過USMLE第一、二階段考試，以及近乎殘酷的面試后(有些著名的醫(yī)院可以出現(xiàn)幾十人競爭一個住院醫(yī)師名額的情況)，美國醫(yī)學生進入醫(yī)院進行住院醫(yī)師培訓。每個專業(yè)學科都有詳細的5－7年左右的住院醫(yī)師培養(yǎng)計劃(Residency Program)。一般來說，第一年主要完成相關專業(yè)或專業(yè)支撐學科的臨床輪轉;第二至第四年主要以專業(yè)技能培訓、專業(yè)分支學科、臨床研究和基礎專業(yè)研究為主;第五至第七年主要在個人未來發(fā)展方向上繼續(xù)加強進一步的臨床拓展。

在臨床的最后一年，醫(yī)學生要擔任住院總醫(yī)師的工作。住院總醫(yī)師可以選擇手術，經過住院總階段的培訓，住院醫(yī)師在結束培訓后都能很好地獨立行醫(yī)。醫(yī)學生在做住院醫(yī)師期間要通過USMLE第三階段的考核，然后在最后一年找工作。好的醫(yī)療中心的住院醫(yī)師背景更有助于尋找工作，但是論文情況以及住院醫(yī)師培養(yǎng)期間的經歷(包括有無醫(yī)療差錯或糾紛)都會影響其就業(yè)。

4 交流機制完善

在美國，大多數(shù)醫(yī)師的住院醫(yī)師培訓和專科醫(yī)師培訓分別在不同的醫(yī)院進行，很少有住院醫(yī)師能留在本醫(yī)院繼續(xù)工作，這種交流模式非常有利于各醫(yī)療中心之間更好的進行醫(yī)療經驗交流，避免“本中心風格”所造成的固有醫(yī)療定式對醫(yī)師的影響。OHSU的耳鼻咽喉頭頸外科各?？漆t(yī)師分別聘自不同的醫(yī)療機構，而每位?？漆t(yī)師的住院醫(yī)師和?？漆t(yī)師培訓又分別在不同的醫(yī)院，從而匯聚交流了不同醫(yī)療機構的特色，非常有利于交流提高。筆者所訪問的House Ear Institute和紀念醫(yī)院在耳科和頭頸外科方面享有盛譽，他們培訓出來的耳科和頭頸外科的專業(yè)醫(yī)師交流到各醫(yī)療中心后，大部分都已成為各醫(yī)療中心各專業(yè)上的的領軍人物。

和美國比較，我國耳鼻咽喉頭頸外科?？漆t(yī)師教育培訓還存在一些期待改進的地方。

耳鼻咽喉頭頸外科?？漆t(yī)師教育背景差異較大。雖然在大多數(shù)醫(yī)院本科甚至研究生已是最低學歷要求，但是還有相當一部分醫(yī)院的?？漆t(yī)師只有大專甚至中專學歷。這種參差不齊的局面是由我國的具體國情決定的，雖然一直在改善，但估計在長時間內還將存在。

理工科基礎薄弱，知識面窄，主動創(chuàng)新性差。很少有?？漆t(yī)師具有理工科大學教育背景，絕大多數(shù)醫(yī)師都是高中畢業(yè)后直接進入醫(yī)科院校學習，理工科教育背景的缺失導致知識面的相對狹窄和創(chuàng)新性不足。

住院醫(yī)及?？漆t(yī)師培訓機制尚不健全，缺乏系統(tǒng)的專科醫(yī)師培訓機制。

交流還不夠，大部分耳鼻咽喉頭頸外科?？漆t(yī)師的住院醫(yī)及專科醫(yī)師培訓均在同一中心完成，缺乏完善的交流機制。

隨著醫(yī)學教育的全球化，我國與國際社會的醫(yī)學交流越來越多，中國的耳鼻咽喉頭頸外科?？漆t(yī)師培訓教育也會逐步接受越來越多的美國和其他國家先進模式。作為具有較高醫(yī)學水平的國家，美國的耳鼻咽喉頭頸外科?？漆t(yī)師培訓有許多值得我國借鑒的地方，其中包括對醫(yī)學生的教育和對住院醫(yī)師的培養(yǎng)以及?？漆t(yī)師的培訓，各個階段都非常注重以啟發(fā)鼓勵的方式調動個人的積極性和主觀能動性，鼓勵個人的個性和智慧發(fā)展。借鑒美國醫(yī)學教育和耳鼻咽喉頭頸外科?？漆t(yī)師培訓模式，與我國的具體實踐相結合，進行適當?shù)慕虒W和培訓改革，會更有利于培養(yǎng)我國高質量的耳鼻咽喉頭頸外科專科醫(yī)師。

［1］劉 濱，王家耀.淺析美國醫(yī)學教育概況［J］.中國社會醫(yī)學雜志，2007(24):22－23.

［2］Liaison Committee on Medical Education.Functions and Structure of A Medical School:Standards for Accreditation of Medical Education Programs Leading to the M.D.Degree［M］.Chicago:Association of American Medical Colleges，2008:9.

G526.9

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1006－2769(2012)03－0493－02

2012－02－29

查定軍(1973－)，湖北英山人，博士，副教授、副主任醫(yī)師，現(xiàn)任第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院全軍耳鼻咽喉頭頸外科副主任，研究方向為耳聾的基礎研究。