鄧修民

（廣西百色市人民醫(yī)院，右江民族醫(yī)學(xué)院附屬西南醫(yī)院普通外科，廣西 百色 533000 E－mail：dxm7521＠163.com）

胃癌是常見的消化道惡性腫瘤，在全球其發(fā)病率和病死率均居惡性腫瘤的前列，確診時多為中晚期胃癌，絕大多數(shù)腫瘤已發(fā)生轉(zhuǎn)移。以根治性切除為主的綜合性治療［1］是目前的主要治療手段，規(guī)范徹底的胃周淋巴結(jié)清掃是胃癌根治術(shù)的重要環(huán)節(jié)。隨著胃癌根治術(shù)的推廣和淋巴清掃范圍的擴大，胃癌根治術(shù)后淋巴瘺（lymphatic fistula，LF）的發(fā)生逐漸增多，國外文獻報道［2］，D2根治術(shù)后淋巴瘺的發(fā)生率為0.3%～0.4%，吳琳石等［3］報道 D2以上術(shù)式發(fā)生率為0.69%，Kaas［4］報道了上腹部和后腹膜腫瘤切除術(shù)后淋巴瘺的發(fā)生率高達7.4%。大量淋巴液漏出可造成病人重度低蛋白血癥、免疫功能損害、內(nèi)環(huán)境紊亂、誘發(fā)感染、傷口不愈合、營養(yǎng)衰竭，甚至死亡的嚴(yán)重后果。淋巴瘺的預(yù)防和治療已經(jīng)成為目前普通外科醫(yī)師關(guān)注的熱點。

1 淋巴瘺的成因

淋巴瘺主要是由于胸導(dǎo)管、腹腔淋巴管及其分支受壓、阻塞或破裂導(dǎo)致淋巴液進入腹腔所致［5］。胃癌淋巴結(jié)清掃術(shù)致淋巴瘺的原因是多方面的，主要包括：早期腸內(nèi)營養(yǎng)、腫瘤分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、感染、手術(shù)方式以及淋巴管的異常等。具體表現(xiàn)如下：①早期腸內(nèi)營養(yǎng)增加了淋巴管的流量和壓力，使術(shù)后可能已閉合的小淋巴管重新開放而導(dǎo)致淋巴瘺。②腫瘤分期愈晚、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍愈廣，淋巴清掃范圍就愈大，淋巴瘺的發(fā)生率也就就愈高；腫瘤的外侵、淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，使得淋巴管梗阻和擴張，手術(shù)時損傷乳糜池或其周圍的淋巴管網(wǎng)的機會就越大，特別是Ⅱ、Ⅲ期病例行D3、D4清掃術(shù)時易損傷腹主動脈、下腔靜脈及腸系膜血管周圍的淋巴管網(wǎng)而發(fā)生淋巴瘺，而Ⅰ期病例行D2清掃術(shù)淋巴瘺的發(fā)生低于D3、D4清掃術(shù)［6，7］。③感染使破損淋巴管不易自閉，易形成淋巴瘺［8］。④術(shù)中電刀和超聲刀的使用增加了淋巴瘺的發(fā)生，用電刀燒灼并不能有效地凝固淋巴管腔，超聲刀相對電刀效果較好［9］，但超聲刀對淋巴管的閉合也并不可靠，絲線結(jié)扎可減少淋巴瘺的發(fā)生［10］，有報道［5］主要使用超聲刀的腹腔鏡手術(shù)術(shù)后淋巴瘺的發(fā)生高于開腹手術(shù)。⑤先天性淋巴管分布及走向異常［11，12］也容易出現(xiàn)手術(shù)中損傷淋巴管導(dǎo)致淋巴瘺。

2 淋巴瘺的診斷

淋巴瘺又稱乳糜瘺、乳糜腹水，目前診斷尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。綜合相關(guān)文獻歸納為：①腹腔引流液呈乳白色，量＞200ml／d，持續(xù)1周以上［5，13］；術(shù)后腹腔引流液呈減少趨勢，進食后又逐漸增多，量＞200ml／d，引流呈乳白色、無色或粉紅色［14］；②引流液經(jīng)行乳糜試驗呈陽性、淀粉酶和膽紅素測定值正常、蘇丹Ⅲ染色陰性、甘油三酯測定值＞2g／L確定為淋巴液［15］；③排除腹腔感染和消化道瘺［16］。符合以上三點即可診斷為淋巴瘺。

3 淋巴瘺的危害

淋巴瘺可導(dǎo)致大量體液、淋巴液及蛋白質(zhì)的丟失，引起血容量不足，加劇電解質(zhì)失衡、貧血及低蛋白血癥；且淋巴瘺后容易導(dǎo)致機體免疫防御功能減退，增加感染發(fā)生率［17］，使患者心理和生理上遭受巨大打擊，生活質(zhì)量明顯下降，治療時間延長，后續(xù)治療延遲，治療費用增高；如果治療不當(dāng)，可引起嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率極高［10］；而且隨著治療時間的延長和費用的增高，患者及其家屬容易對治療產(chǎn)生質(zhì)疑，甚至造成醫(yī)療糾紛。

4 淋巴瘺的治療

淋巴瘺的治療目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，對于非手術(shù)治療和手術(shù)治療仍存在爭議。淋巴瘺可致大量體液、淋巴液、蛋白質(zhì)的丟失，引起電解質(zhì)失衡、貧血及低蛋白血癥，故早期應(yīng)加強營養(yǎng)支持治療，少量的淋巴瘺可通過腹膜吸收，對患者近遠期均無明顯不良影響，如淋巴瘺的量較大，予營養(yǎng)支持、抗感染等積極非手術(shù)治療無效再采取手術(shù)治療。

4.1 非手術(shù)治療 淋巴瘺首選保守治療，措施包括：①持續(xù)負(fù)壓引流，引流要保證通暢和徹底，預(yù)防感染及引流液浸泡手術(shù)創(chuàng)腔，影響愈合。②飲食控制：成人正常情況下有2～4L／d淋巴液參與血液循環(huán)，飲食控制能夠明顯減少淋巴液的生成。淋巴瘺時淋巴液引流量＜200ml／d，可予低脂飲食或清淡流食，若淋巴液引流量＞200ml／d時則予全胃腸外營養(yǎng)治療，使用3L袋全營養(yǎng)混合液方式經(jīng)中心靜脈24h持續(xù)均勻滴注，營養(yǎng)液的總熱量為100～130kJ／（kg·d），糖脂比為1∶1，脂肪成分以中鏈脂肪酸為主，同時補充白蛋白，維持血漿蛋白在35g／L以上，必要時予輸血漿［3］。③使用生長抑素［13］可抑制胃腸道腺體的分泌，減少經(jīng)腸道吸收入組織間質(zhì)的液體量，從而減少腸道淋巴液的生成，最終達到減少淋巴瘺流量，促進瘺口閉合的目的。一般引流量＜200ml／d時可停藥，若用藥1周后引流量持續(xù)＞1 500ml／d，則需行手術(shù)治療。④使用泛影葡胺局部沖洗（碘過敏者禁用）以期達到瘺口閉合的目的［18］，其機制認(rèn)為與泛影葡胺的藥理學(xué)特性有關(guān)：泛影葡胺作為硬化劑可直接堵塞淋巴管，作為高滲液可導(dǎo)致組織脫水、減輕水腫、有利淋巴管閉合；泛影葡胺沖洗可在局部形成無菌性炎癥，促進組織粘連，提高局部組織養(yǎng)分，促進局部代謝，增加創(chuàng)面毛細(xì)血管及上皮組織再生，加速創(chuàng)面愈合。經(jīng)過上述措施治療，一般淋巴瘺可獲得治愈。

4.2 手術(shù)治療 對于積極非手術(shù)治療無效病人可采取手術(shù)治療。手術(shù)治療的時機和適應(yīng)證目前仍存在爭議，趙志鴻等［19］認(rèn)為引流量＞200ml／d，2個月仍不能愈合或引流液＞1 500ml／d超過2周者，則需手術(shù)治療；池畔［5］認(rèn)為引流液＞1 000ml／d持續(xù)5～7天者，需手術(shù)治療；而黃永亨等［10］認(rèn)為至少經(jīng)過4～8周非手術(shù)治療后才考慮手術(shù)。因此，淋巴瘺治療應(yīng)根據(jù)具體情況決定是否需行手術(shù)干預(yù)。手術(shù)治療的目的是關(guān)閉淋巴管瘺口。由于患者剛經(jīng)歷一次大的手術(shù)創(chuàng)傷，且常伴有低蛋白血癥、免疫功能低下、水電解質(zhì)紊亂、感染等癥狀，往往難以承受再次手術(shù)或麻醉的風(fēng)險，所以再次手術(shù)應(yīng)審慎。手術(shù)的關(guān)鍵是找到淋巴瘺口，由于再次手術(shù)時間間隔短，組織水腫、粘連、組織器官解剖的改變，增加了瘺口的尋找難度。對淋巴瘺口的定位診斷，常用方法［5，19］有：放射性核素淋巴顯像、X線淋巴管造影，術(shù)前口服牛奶、蘇丹黑乳酪、13C－軟脂酸，術(shù)中在腸系膜上注射亞甲藍等方法幫助確認(rèn)。發(fā)現(xiàn)后確切縫合結(jié)扎，配合醫(yī)用或生物膠噴灑封閉及縫合周圍組織壓迫等方法，有助于提高手術(shù)的成功率［10］。

5 淋巴瘺的預(yù)防

術(shù)后淋巴瘺病情復(fù)雜、危害巨大、病死率高、治療棘手，相對于治療，預(yù)防尤顯重要。淋巴瘺的發(fā)生歸結(jié)于術(shù)中損傷乳糜池或其周圍的淋巴管網(wǎng)所致。所以要求術(shù)者熟練掌握局部解剖，熟悉腹腔內(nèi)淋巴系統(tǒng)分布、走向及其變異，術(shù)中行淋巴清掃時看到乳白色的液體或無鮮血的管道樣組織應(yīng)確實結(jié)扎，對于胃中上部腫瘤有后腹膜以及胰頭上方等淋巴密集處及淋巴干途徑處的侵犯，在清掃7、8a、9、11、13、14、15、16組淋巴結(jié)時應(yīng)徹底結(jié)扎，同時還要注意變異的淋巴管。手術(shù)操作時要仔細(xì)輕柔、精細(xì)解剖，分離時切忌過于粗暴及盲目擴大手術(shù)范圍。還要遵循腫瘤整塊切除原則，避免行淋巴結(jié)部分切除。提倡術(shù)中清掃時盡量避免使用電刀灼燒而采用絲線縫扎和結(jié)扎，而腹腔鏡手術(shù)清掃時盡量使用慢檔及雙重灼燒以達到脈管組織的完全骨骼化、封閉淋巴管創(chuàng)口預(yù)防淋巴瘺。在關(guān)腹前應(yīng)仔細(xì)檢查創(chuàng)面是否有淋巴瘺，發(fā)現(xiàn)可疑瘺的創(chuàng)面應(yīng)予縫扎，噴灑醫(yī)用或生物膠行創(chuàng)面封閉［8，10］或予使用泛影葡胺局部沖洗、注射等［20］方法。術(shù)后早期使用生長抑素聯(lián)合腸外營養(yǎng)［9］，預(yù)防術(shù)后淋巴瘺的發(fā)生。

綜上所述，對于胃癌根治術(shù)后淋巴瘺應(yīng)以預(yù)防為主，術(shù)中精細(xì)解剖，少使用電刀而采用絲線縫扎和結(jié)扎，腹腔鏡手術(shù)則盡量使用慢檔及雙重灼燒，認(rèn)真檢查，創(chuàng)面使用醫(yī)用或生物膠膠封閉等手段預(yù)防淋巴瘺；一旦出現(xiàn)淋巴瘺首選保守治療，保持引流通暢，加強營養(yǎng)支持治療，早期使用生長抑素聯(lián)合腸外營養(yǎng)及泛影葡胺沖洗，促進淋巴瘺口閉合；若積極非手術(shù)治療無效，引流時間長，引流量大，在患者條件允許情況下可采取再次手術(shù)治療。

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