汪 東

(東豐縣中醫(yī)院，吉林 東豐136300)

不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)是介于穩(wěn)定型心絞痛(SA)和急性心肌梗死(AMI)之間的一種不穩(wěn)定的心肌缺血綜合征，可逆轉(zhuǎn)為穩(wěn)定型心絞痛，也可能迅速進展為急性心肌梗死甚或猝死。文獻報道［1］，除抗缺血等治療外，早期抗血小板、抗凝治療，對不穩(wěn)定型心絞痛控制、防止病情進展，有重要意義。我們用低分子肝素皮下注射并聯(lián)用氯吡格雷治療不穩(wěn)定型心絞痛20例，取得滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年6月至2011年6月我院住院的不穩(wěn)定型心絞痛患者40例。40例均符合中華醫(yī)學(xué)會心血管分會制定的《不穩(wěn)定型心絞痛診斷和治療建議》中有關(guān)不穩(wěn)定型心絞痛的診斷標準［2］，無出血性疾病、活動性消化性潰瘍、嚴重肝腎功能不全、主動脈夾層等使用低分子肝素的禁忌證。隨機分成兩組，治療組20例，其中男15例，女5例;年齡36～75歲，平均55.5歲。對照組20例，其中男17例，女3例，年齡38～75歲，平均56.5歲，見表1。

1.2 治療方法 對照組給予硝酸酯制劑、鈣拮抗劑、β－受體阻滯劑、腸溶阿司匹林等藥常規(guī)治療。治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予低分子肝素［速碧林，賽諾菲(杭州)制藥有限公司］0.4 mL，臍周腹部皮下注射，每12 h 1次，連用7 d。氯吡格雷［波立維賽諾菲安萬特(杭州)制藥有限公司］75 mg，每日1次口服，連用7 d。

1.3 療效判定標準 ①顯效:治療后心絞痛發(fā)作消失，癥狀被控制，心電圖ST－T缺血程度較用藥前明顯好轉(zhuǎn)或恢復(fù)正常;②有效:心絞痛顯著減輕，發(fā)作次數(shù)明顯減少，心電圖上ST－T缺血程度無明顯變化;③無效:心絞痛發(fā)作次數(shù)及程度無好轉(zhuǎn)或惡化，心電圖ST－T缺血程度無改變。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 兩組對比采用 χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對不穩(wěn)定型心絞痛的臨床療效進行比較，治療組明顯高于對照組。治療組有3例有效，15例顯效，2例無效，總有效率為90%;對照組9例有效，3例顯效，8例無效，總有效率為60%，兩組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

2.2 副作用 所有患者隨訪60 d除3例發(fā)生急性心肌梗死外，其余均未發(fā)生各種臨床事件，未見藥物相關(guān)的嚴重緩慢性心律失常和低血壓、心力衰竭發(fā)生或加重，除5例患者腹壁肝素注射部位見少量瘀斑外，均無明顯出血。

3 討論

不穩(wěn)定型心絞痛的主要發(fā)病機制是冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂，誘發(fā)血小板聚集、血栓形成及冠狀動脈收縮，引起冠狀動脈不完全閉塞［3］。隨著循征醫(yī)學(xué)的發(fā)展，越來越多的證據(jù)表明:阿司匹林是心血管疾病一、二級預(yù)防中有效的抗血小板藥物，規(guī)律服用阿司匹林可以明顯減少心血管事件的發(fā)生率。氯吡格雷為一種強效新型的抗血小板聚集抑制劑，它能選擇性地抑制二磷酸腺苷(ADP)與它的血小板受體的結(jié)合及繼發(fā)的ADP介導(dǎo)的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa復(fù)合物的活化，同時它還能阻斷其他激動劑通過釋放ADP引起的血小板聚集，對血小板ADP受體的作用是不可逆的。國內(nèi)也有相應(yīng)報道［4，5］，它可以使心血管性死亡、心?；蜃渲械穆?lián)合終點顯著降低達20%，效果優(yōu)于阿司匹林;因與阿司匹林作用途徑不同，兩藥合用效果更佳［6］，兩者合用能從不同的途徑抑制血小板的活化和聚集，改善不穩(wěn)定型心絞痛癥狀，減少急性心肌梗死的發(fā)生;同時還能有效改善部分阿司匹林抵抗患者的預(yù)后［7］。CURE試驗也發(fā)現(xiàn)，與單用阿司匹林相比，氯吡格雷和阿司匹林合用可使死亡和非致死性心肌梗死降低20%，減少了血運重建需要和不穩(wěn)定型心絞痛的復(fù)發(fā)［8］，這對于有顧慮或因經(jīng)濟條件所限不接受介入治療方法的患者，提供了有力證據(jù)，在沒有開展早期介入治療的醫(yī)院是一種有用的治療措施。常規(guī)抗心絞痛藥物如硝酸鹽制劑、鈣拮抗劑、β－受體阻滯劑等是通過增加心肌氧供或降低心肌耗氧量來發(fā)揮作用的，故對于伴有血栓機制參與的不穩(wěn)定型心絞痛患者效果較差，研究發(fā)現(xiàn)，在血栓形成初期血小板、紅細胞及其他有形血液成分(包括纖維蛋白)的聚集是一個可逆的動態(tài)過程，即無外界干預(yù)時，有形成分聚集和溶解是同時存在的，只是聚集速度快于溶解速度，最終后果仍是血栓逐漸形成并增大。應(yīng)用肝素抗凝制劑及抗血小板藥物后，抑制了血液有形成分的聚集，間接加速其溶解過程，從而有可能預(yù)防冠狀動脈內(nèi)血栓的形成，因此肝素可有效緩解不穩(wěn)定型心絞痛的臨床癥狀。同時低分子肝素不易被血小板第4因子滅活，很少與血漿蛋白結(jié)合，生物半衰期延長，抗凝效果呈明顯的劑效關(guān)系，對血小板功能影響少，臨床使用很少有出血現(xiàn)象。

通過本組觀察，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用氯吡格雷及低分子肝素治療不穩(wěn)定型心絞痛，可使心絞痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時間及硝酸甘油含片用量均顯著減少(P＜0.01)，顯著緩解不穩(wěn)定型心絞痛的臨床癥狀，患者應(yīng)用低分子肝素聯(lián)合氯吡格雷治療不僅療效好，且無嚴重并發(fā)癥病例發(fā)生，說明低分子肝素和氯吡格雷臨床應(yīng)用的安全性，適宜臨床應(yīng)用，值得推廣。

［1］戴倩，王俊.不穩(wěn)定性心絞痛治療進展［J］.疑難病雜志，2007，6(8):505 －508.

［2］中華醫(yī)學(xué)會心血管分會.不穩(wěn)定型心絞痛的診斷和治療［J］.中華心血管病雜志，2000，28(6):409 －412.

［3］葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué)［M］.第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:280－281.

［4］柴志勇.氯吡格雷治療不穩(wěn)定型心絞痛的臨床觀察［J］.心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2005，14(2):160 －161.

［5］王美玲.氯吡格雷聯(lián)合曲美他嗪治療急性心肌梗死的臨床探討［J］.心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2005，14(3):257－258.

［6］CAPRIE steering committee.A randomized，blinded，trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischemic events［J］.Lancet，1996，348(9038):1329 － 1339.

［7］趙水平，胡大一.心血管診療指南解讀［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:26－88.

［8］Mehta SR，Yusuf S.The clopidogrel in unstable angina to prevent recurrent events(CURE)trial programme［J］.Eur Heart J，2000，21(24):2033－2041.