梁秀蘭

(廣西柳州市柳鐵中心醫(yī)院消化內(nèi)科,廣西 柳州 545007 E-mail:229126257@qq.com)

偽膜性腸炎是一種抗生素相關(guān)性腹瀉的特殊類型,主要發(fā)生于結(jié)腸和小腸,多由于抗生素應(yīng)用造成正常菌群失調(diào),使難辨梭狀芽孢桿菌大量繁殖,產(chǎn)生毒素而致病,如不及時診斷和合理治療,可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。筆者回顧性總結(jié)我院2006～2012年診斷偽膜性腸炎的患者18例,就其發(fā)病情況、臨床表現(xiàn)、腸鏡表現(xiàn)、診斷及治療情況進(jìn)行探討。

1 臨床資料

1.1 一般資料 18例系我院2006～2012年間住院患者,男13例,女5例,年齡56～84歲,平均72.8歲,老年重癥肺部感染12例,腦血管意外3例,大手術(shù)后2例,肝癌晚期1例。所有病人均有抗生素使用史,腹瀉前抗生素使用時間3～20天,15例于抗生素使用中出現(xiàn)腹瀉,3例于停用抗生素后出現(xiàn)腹瀉。

1.2 臨床表現(xiàn) 偽膜性腸炎癥狀較重,主要表現(xiàn)為腹瀉、腹脹、及腹痛,本組18例均以腹瀉為首發(fā)癥狀,腹瀉為水樣便,每日6～30次,其中黃綠色大便15例,黏液血便3例。16例伴腹部脹痛,3例有惡心、嘔吐,10例伴發(fā)熱,2例高熱,2例有休克。腹部體征主要是不同程度的臍周及下腹壓痛,腸鳴音活躍。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī):所有病例白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞呈不同程度升高;5例大便肉眼觀察可見糞便中混有假膜,大便常規(guī):初期無明顯異常,或見少許白細(xì)胞、紅細(xì)胞,多數(shù)無肉眼血便或黏液便。3例行大便涂片檢查發(fā)現(xiàn)革蘭陽性粗大桿菌,大便常規(guī)培養(yǎng)及真菌培養(yǎng)陰性。6例行厭氧菌培養(yǎng),發(fā)現(xiàn)有難辨梭狀芽孢桿菌生長。4例有低蛋白血癥,7例有不同程度的水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡紊亂。

1.4 電子腸鏡檢查表現(xiàn) 18例均行腸鏡檢查,3例進(jìn)鏡只達(dá)降結(jié)腸,15例達(dá)回盲部。偽膜性腸炎鏡下表現(xiàn)按王氏分型[1],輕度5例,僅以黏膜充血,水腫為主,偶見零星偽膜樣病灶;中度7例,病變腸段黏膜可見散在小的圓形或卵圓形,微隆起性病灶,表面覆以白苔樣偽膜,不易剔除,周邊紅暈,病灶間黏膜正?；虺溲?重度6例,表現(xiàn)為病變腸段黏膜充血、水腫,可見密集分布地圖樣斑片狀覆蓋較厚偽膜樣病變,偽膜甚至可融合成片形成管型覆蓋整個黏膜,剔除覆蓋偽膜后,可見其下方腸黏膜糜爛、滲血及淺凹陷性潰瘍。本組無暴發(fā)型。

1.5 治療 18例明確診斷后均停用抗生素,不能停用者則更換抗生素,并予甲硝唑口服,每次0.2～0.4g,3次/日,或萬古霉素口服1.0～2.0g/d,分4次服,病情嚴(yán)重者予靜脈點(diǎn)滴用藥;同時應(yīng)用微生態(tài)制劑雙歧桿菌或乳酸桿菌,用藥3～14天所有病例均治愈。

2 討論

偽膜性腸炎是主要發(fā)生于結(jié)腸的急性黏膜壞死性炎癥,并覆有偽膜。于1893年由Finney和Osier首先報道[2],此病常見于應(yīng)用抗生素治療之后,故為內(nèi)源性感染。現(xiàn)已證實(shí)是由難辨梭狀芽孢桿菌的毒素引起。病情嚴(yán)重者可以致死。廣譜抗生素應(yīng)用之后,特別是林可霉素、氯林可霉素、氨基芐青霉素、羥氨芐青霉素、頭孢菌素[3]等的應(yīng)用,造成腸道菌群紊亂,使難辨梭狀芽孢桿菌過度增殖并產(chǎn)生毒素A和B而破壞腸黏膜[4]。本病還可發(fā)生于高齡、多項(xiàng)醫(yī)療干預(yù)措施或伴隨疾病多,特別是高齡患者抗病能力和免疫能力極度低下,或因各種感染需要使用抗生素的患者。如各種大手術(shù)后,特別是胃腸道手術(shù)后、腸梗阻、先天性巨結(jié)腸,以及其他有嚴(yán)重疾病如腸惡性腫瘤、敗血癥、尿毒癥、嚴(yán)重腦出血、腦梗死、心力衰竭、糖尿病、嚴(yán)重肝硬化等患者,使腸道內(nèi)環(huán)境發(fā)生改變,腸內(nèi)微生態(tài)平衡失調(diào),使難辨梭狀芽孢桿菌過度繁殖產(chǎn)生毒素而致病。

偽膜性腸炎患者癥狀較重,主要表現(xiàn)為腹瀉、腹脹及腹痛。腹瀉為首發(fā)癥狀,每日有數(shù)次至數(shù)十次的水樣便,重癥者可為海藍(lán)色水樣便,混有脫落的假膜甚至假膜管型。腹瀉同時伴有腹脹、腹痛,并有發(fā)熱,有時被誤認(rèn)為原有感染性疾病的惡化。在病變發(fā)展過程中,可出現(xiàn)難以忍受的腹痛,類似急腹癥。如持續(xù)用有關(guān)抗生素,則癥狀加重,可伴脫水、電解質(zhì)紊亂、大量白蛋白丟失甚至死亡。除有嚴(yán)重的腹瀉、腹痛外,全身癥狀也較明顯,體征有腹部壓痛,甚至肌衛(wèi)、反跳痛。部分患者伴有腸麻痹和腸擴(kuò)張,可發(fā)生腸梗阻以及腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。本組2例嚴(yán)重者出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂、腹部壓痛、腹肌緊張、腸脹氣及腸麻痹等表現(xiàn)。

診斷依據(jù):患者有大量或長期使用抗生素史或正在使用抗生素;臨床上出現(xiàn)非特異性腹瀉、腹脹、發(fā)熱、白細(xì)胞升高等表現(xiàn),特別是重病、年老體弱、手術(shù)后、惡性腫瘤等患者應(yīng)用廣譜抗生素后出現(xiàn)上述表現(xiàn)者;腹部X線平片可見腸積氣但無液平,CT掃描可見腸壁增厚,皺襞增粗;腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)黏膜充血、水腫,白色斑點(diǎn)狀假膜,或斑片狀、地圖狀假膜,呈黃色、黃綠色或黃褐色;活檢可見腸黏膜炎細(xì)胞浸潤、出血和上皮細(xì)胞壞死,假膜形成等;假膜由纖維素樣物、炎癥細(xì)胞、細(xì)胞碎片及細(xì)菌菌落組成。糞便或腸內(nèi)容物細(xì)菌涂片發(fā)現(xiàn)明顯菌群失調(diào),或培養(yǎng)出難辨梭狀芽孢桿菌。治療上應(yīng)立即停用相關(guān)抗生素,不宜應(yīng)用抑制腸蠕動藥。并予針對梭狀芽孢桿菌的治療,主要藥物為萬古霉素,或甲硝唑、桿菌肽;同時應(yīng)用腸道微生態(tài)制劑,以恢復(fù)腸道正常菌群。注意補(bǔ)液和補(bǔ)充電解質(zhì)等支持治療。

隨著抗生素在臨床上的廣泛使用及重病患者、大手術(shù)后患者的增加,假膜性腸炎的發(fā)病率逐年升高。臨床醫(yī)生應(yīng)提高對本病的認(rèn)識,對于有相關(guān)危險因素的患者,應(yīng)提早預(yù)防,如出現(xiàn)非特異性腹瀉、腹痛、發(fā)熱、WBC升高等現(xiàn)象,更應(yīng)聯(lián)想到假膜性腸炎[5],以期做到對該病的早期診斷、早期治療,從而降低病死率。

[1] 王一鳴,熊毅敏,鄭國榮,等.偽膜性腸炎的內(nèi)鏡與臨床特征研究[J].中國內(nèi)鏡雜志,2003(9):89-90.

[2] 楊雪松,鄭芝田.偽膜性腸炎[M]//鄭芝田.胃腸病學(xué).3版.北京:人民出版社,2000:839-843.

[3] 張紀(jì)偉.偽膜性腸炎[M]//張榮達(dá).消化系疾病與微生態(tài).上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,2001:341-348.

[4] 何劍琴,李俊達(dá).偽膜性腸炎[J].醫(yī)學(xué)綜述,2008(14): 1831-1833.

[5] Bartlett J G.Clinical practice.Antibiotic-associated diarrhea[J].N Engl J Med,2002,346(5):334-339.