謝兆林,譚海濤,江建中,陳國平,甘鋒平,李曉,詹翼

(廣西貴港市人民醫(yī)院骨科,廣西 貴港 537100 E-mail:xiezhaolinx@126.com)

先天性脊柱側(cè)凸是脊柱發(fā)育上的先天性畸形,由于脊柱生長不平衡,導(dǎo)致短而僵硬的脊柱側(cè)凸、后凸畸形。半椎體是導(dǎo)致先天性脊柱側(cè)凸畸形的主要原因之一,由于脊柱發(fā)育的自然進(jìn)程不同,有的進(jìn)展快,有的進(jìn)展緩慢,很難對畸形是否進(jìn)展進(jìn)行預(yù)測,有的病人到了青年時(shí)期出現(xiàn)明顯的畸形,甚至到有壓迫癥狀才來就診,給治療帶來很大難度。2005年5月～2011年6月,我院對15例半椎體畸形的先天性脊柱側(cè)凸采用后路半椎體切除椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療,效果較好,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男11例,女4例,年齡5～20歲,平均12歲?；颊呔约怪鶄?cè)凸為首診原因,入院后常規(guī)X線片、三維CT重建、MRI檢查,未發(fā)現(xiàn)脊髓畸形。側(cè)凸Cobb角35°～78°,平均57°;后凸Cobb角22°～65°,平均45°。單個(gè)半椎體13例,兩個(gè)半椎體2例;其中腰段8例,胸段7例;3例合并腰痛(負(fù)重和活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)),4例雙下肢乏力,肌力Ⅳ級,無感覺減退,無合并先天性心臟病。

1.2 手術(shù)方法 采用氣管插管全麻,俯臥位,以側(cè)凸椎體為中心,采用脊柱后正中切口,切開皮膚、皮下組織、腰背筋膜,顯露椎板、關(guān)節(jié)突及橫突,在C臂機(jī)透視下,確認(rèn)半椎體位置,在半椎體相鄰上、下各2個(gè)椎體分別置入椎弓根螺釘,在凹側(cè)用棒臨時(shí)固定,預(yù)防半椎體切除后發(fā)生脊髓剪切損傷,咬除半椎體的棘突、椎板、小關(guān)節(jié)突、橫突及肋骨頭(胸椎)、椎弓根后部,沿椎弓根外側(cè)壁剝離至椎體前緣,分離辨認(rèn)神經(jīng)跟并加以保護(hù),顯露并切除半椎體、上下椎間盤及鄰近椎體的軟骨面,顯露終板下骨。將預(yù)彎的釘棒與椎弓根螺釘相連接,凸側(cè)加壓閉合畸形椎切除后所致的間隙,矯正脊柱畸形,于凹側(cè)重新置棒,適度撐開后鎖定,椎板間殘余間隙植骨融合,并在固定節(jié)段的椎板及關(guān)節(jié)突去皮質(zhì)、植骨融合,放置引流管,關(guān)閉切口。術(shù)后常規(guī)抗感染、脫水、營養(yǎng)神經(jīng)對癥治療,術(shù)后48h內(nèi)拔除引流管,1周后可以佩戴腰圍或支具起床,術(shù)后3個(gè)月內(nèi)休息為主,術(shù)后2個(gè)月、6個(gè)月、1年復(fù)查X片,觀察脊柱融合情況、畸形矯正和內(nèi)固定穩(wěn)定情況。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間為150～300min,平均200min,術(shù)中出血量500～2000ml,平均900ml,術(shù)后未發(fā)現(xiàn)脊髓、神經(jīng)損傷,無內(nèi)固定松動(dòng),無切口感染。本組15例均獲得隨訪,隨訪時(shí)間12～36個(gè)月,平均24個(gè)月。術(shù)前側(cè)凸Cobb角35°～78°,平均57°,術(shù)后Cobb角15°～36°,平均25°,矯正率54%;術(shù)前后凸Cobb角22°～65°,平均45°,術(shù)后后凸Cobb角8°～36°,平均18°,矯正率60%。

3 討論

3.1 先天性脊柱側(cè)凸治療現(xiàn)狀 先天性脊柱側(cè)凸是指在通過X線片、CT、MRI或手術(shù)中發(fā)現(xiàn)明確的先天性椎體畸形所引起的脊柱側(cè)凸。根據(jù)脊柱發(fā)育異常特點(diǎn),將先天性脊柱側(cè)凸分為三型[1]:Ⅰ型椎體形成障礙型;Ⅱ型椎體分節(jié)不良型;Ⅲ型混合型(即兩種都有)。目前尚未明確先天性脊柱側(cè)凸的真正原因,半椎體是導(dǎo)致先天性脊柱側(cè)凸畸形的主要原因之一,大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為環(huán)境、基因因素、維生素缺乏、化學(xué)物質(zhì)和有毒物質(zhì)等諸多因素的一種或幾種均在脊柱發(fā)育的不同節(jié)段參與脊柱側(cè)凸的形成。

大多數(shù)先天性脊柱側(cè)凸具有進(jìn)行性發(fā)展的自然病程,根據(jù)患者的年齡、健康狀況、發(fā)育畸形的種類,尤其是正確評估畸形發(fā)展的潛在危險(xiǎn)性,正確選擇合適的治療方案、時(shí)機(jī)顯得很重要。支具治療不能控制短節(jié)段成角的先天性脊柱畸形,對柔軟的長節(jié)段側(cè)彎,支具可能暫時(shí)性控制其發(fā)展,延緩代償彎的形成,減緩畸形的進(jìn)程,為手術(shù)保留條件。

目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為早期適當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療的效果優(yōu)于畸形發(fā)展后進(jìn)行的矯正手術(shù),手術(shù)目的是阻止或延緩側(cè)凸的進(jìn)展,矯正脊柱生理弧度,最大限度保留脊柱活動(dòng)度。手術(shù)方式包括原位融合術(shù)、凸側(cè)骨骺阻滯術(shù)、半椎體切除加內(nèi)固定畸形術(shù)。原位融合是治療先天性脊柱側(cè)凸的經(jīng)典方法之一,適用于幼兒(＜5歲)單側(cè)骨橋形成伴或不伴對側(cè)完全分節(jié)的半椎體畸形;單純后路融合手術(shù),除了可能會(huì)出現(xiàn)側(cè)凸加重、假關(guān)節(jié)形成外,曲軸現(xiàn)象也時(shí)會(huì)出現(xiàn)。凸側(cè)骨骺阻滯術(shù)是適合于單側(cè)形成不良的患者(一般＜5歲,側(cè)凸Cobb角＜60°),通過對凸側(cè)骨骺阻滯,而讓凹側(cè)保持一定的生長潛力,從而達(dá)到矯形的目的;其優(yōu)點(diǎn)是有自發(fā)矯正的可能性和避免使用器械矯正,缺點(diǎn)是需要前、后入路手術(shù)。原位融合術(shù)及凸側(cè)骨骺阻滯術(shù)雖然可以延緩側(cè)凸的發(fā)展,但是矯形作用有限且曲軸現(xiàn)象發(fā)生率高,遠(yuǎn)期療效及對脊柱進(jìn)一步生長的影響難以估計(jì),所以臨床很少應(yīng)用。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為半椎體切除、內(nèi)固定矯形治療先天性脊柱側(cè)凸是一個(gè)有效方法,半椎體切除可以直接去除致畸因素,有效阻止畸形發(fā)展,與內(nèi)固定聯(lián)合應(yīng)用可以獲得即刻矯正和穩(wěn)定的效果。Hedequist等[2]報(bào)道前后路聯(lián)合切除半椎體并行內(nèi)固定治療平均年齡為3歲的先天性脊柱側(cè)凸患者,其側(cè)凸的矯正率為70%。Ruf等[3]報(bào)告后路半椎體切除椎弓根螺釘內(nèi)固定治療20例CS患者,術(shù)后側(cè)凸平均矯正68%、后凸矯正57%。仉建國等[4]報(bào)道18例患者冠狀面主彎的矯正率為66.15%。王巖等[5]報(bào)道側(cè)凸矯正率為61.8%。本組患者術(shù)后側(cè)凸矯正率為54%,后凸矯正率為60%,相比較而言矯正率略低,主要原因在于本組患者年齡偏大,以及受到手術(shù)者技術(shù)水平的影響。

3.2 固定融合范圍的選擇 手術(shù)固定融合的節(jié)段主要是依據(jù)脊柱側(cè)凸病理改變,術(shù)前應(yīng)該對患者進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查和影像學(xué)檢查,評估手術(shù)矯形的難度和融合的節(jié)段,對年齡小的患兒,僅半椎體切除上下2個(gè)椎體固定融合就可以達(dá)到理想的效果;年齡偏大、病變較重的患兒,脊柱繼發(fā)性根本改變明顯,矯形時(shí)加壓阻力大,需要增加椎弓根螺釘固定的節(jié)段來分擔(dān)椎弓根螺釘?shù)牧α?避免造成椎弓根螺釘切割。

3.3 手術(shù)并發(fā)癥及對策 脊髓、神經(jīng)損傷是脊柱側(cè)凸手術(shù)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥,嚴(yán)重者可導(dǎo)致癱瘓,并發(fā)癥的發(fā)生與術(shù)者的操作水平和固定器械的種類相關(guān),這要求椎弓根螺釘置釘技術(shù)高,避免術(shù)中過度矯正,如條件允許,術(shù)中可以應(yīng)用脊髓監(jiān)測、體感誘發(fā)電位監(jiān)護(hù),減少脊髓損傷。

大出血是脊柱側(cè)凸手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥之一,是妨礙手術(shù)開展的重要原因,尤其是目前全國各地正處于血源緊張時(shí)期,很難獲得足夠血源。術(shù)中椎板切除及截骨、半椎體切除是難以控制出血的主要原因,選用內(nèi)固定時(shí),螺釘不能太長,避免穿過對側(cè)骨皮質(zhì)損傷血管,術(shù)前充分準(zhǔn)備、配血、術(shù)中應(yīng)用自體血回輸是預(yù)防大出血、保證手術(shù)安全的重要環(huán)節(jié)。

傷口感染也是手術(shù)并發(fā)癥之一,分為淺表感染和深部感染,營養(yǎng)不良、內(nèi)固定植入、手術(shù)時(shí)間長和既往手術(shù)手術(shù)史等,均可增加傷口感染的概率,術(shù)前30min預(yù)防應(yīng)用抗生素,手術(shù)時(shí)間超過3h,術(shù)中需要追加一次抗生素,術(shù)后加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療。對表淺感染,可以一期清創(chuàng)縫合;深部感染,清創(chuàng)沖洗后敞開引流,二期縫合,靜滴抗生素2周以上。

內(nèi)固定物失敗的發(fā)生率約5%,包括螺釘松動(dòng)、斷棒、斷釘。術(shù)中去除骨皮質(zhì)不夠、植骨不長、置釘位置不理想、術(shù)后過早下床活動(dòng)、劇烈運(yùn)動(dòng)等均是內(nèi)固定器失敗的原因。植骨床準(zhǔn)備充分,植骨量足夠(自體骨和異體骨),術(shù)后應(yīng)用支具保護(hù)胸、腰部,適當(dāng)休息,是預(yù)防內(nèi)固定器失敗的重要因素。

總之,后路半椎體切除椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)是治療先天性脊柱側(cè)凸有效的手術(shù)方法,直接去除了致畸因素,同時(shí)又獲得即刻的矯正和穩(wěn)定的效果。掌握好手術(shù)時(shí)機(jī),由熟練的有經(jīng)驗(yàn)的椎弓根螺釘置入技術(shù)醫(yī)生操作,術(shù)中控制出血,避免脊髓和神經(jīng)損傷,良好的植骨融合是取得滿意臨床效果的關(guān)鍵。

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