柏 愚，高 峻，符宏宇，金震東，李兆申

（第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院：A.消化內(nèi)科；B.內(nèi)鏡中心，上海 200433）

結(jié)腸鏡教學(xué)培訓(xùn)中存在的困難及對(duì)策

柏 愚A，高 峻A，符宏宇B，金震東A，李兆申A

（第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院：A.消化內(nèi)科；B.內(nèi)鏡中心，上海 200433）

通過總結(jié)醫(yī)生在學(xué)習(xí)結(jié)腸鏡操作中存在的困難，并對(duì)其進(jìn)行客觀分析，針對(duì)目前存在的困難提出解決方案，達(dá)到提高腸鏡操作水平的目的，為培養(yǎng)全面型內(nèi)鏡醫(yī)生提供參考和指導(dǎo)。

結(jié)腸鏡；培訓(xùn)；內(nèi)鏡技能

肛腸疾病是人民群眾的常見病、多發(fā)病。據(jù)有關(guān)資料表明，痔瘡等肛門直腸疾病的發(fā)病率近60%，而近年來隨著我國人民的生活水平逐漸提高、生活方式逐漸西化，結(jié)腸息肉、結(jié)腸癌等過去被認(rèn)為是歐美國家高發(fā)的腸道疾病在我國的發(fā)病率也呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，而且我們既往的研究也發(fā)現(xiàn)很多結(jié)腸病變的臨床表現(xiàn)并無特異性，導(dǎo)致早期診斷極為困難［1］。針對(duì)結(jié)腸疾病的檢查有腹部B超、CT、腹部X線平片、下消化道鋇餐檢查等手段，但是這些檢查方法的敏感性、特異性較低，更重要的是，對(duì)于可疑的病變無法獲得病理診斷，因此結(jié)腸鏡仍是目前診斷結(jié)腸疾病的最佳方案，其工作原理是通過安裝于結(jié)腸鏡前端的電子攝像頭將結(jié)腸粘膜的圖像傳輸?shù)接?jì)算機(jī)處理，然后顯示于監(jiān)視器上，可實(shí)時(shí)觀察到結(jié)腸粘膜的微小改變。如結(jié)腸癌、息肉、潰瘍、糜爛、黑病變、血管曲張和擴(kuò)張、充血、水腫等，特別是對(duì)下消化出血等疾病有重要的診治價(jià)值［2］，其圖像清晰、逼真；還可以通過活檢孔道插入活檢鉗以取得組織進(jìn)行病理檢查或免疫組化等進(jìn)一步特殊染色，有利于了解結(jié)腸病變的輕重程度，對(duì)指導(dǎo)制訂正確的治療方案或判斷治療效果、隨訪病情變化有極大幫助。有時(shí)還可通過特殊器械或附件對(duì)一些病變?nèi)缃Y(jié)腸息肉、出血、異物等進(jìn)行內(nèi)鏡下治療。

結(jié)腸鏡檢查由早期以單純觀察診斷為主，逐步發(fā)展成今天多種診斷和治療技術(shù)相結(jié)合的現(xiàn)代綜合診療技術(shù)，是診治大腸疾病最重要的手段。結(jié)腸鏡檢查的插入法分為單人法（one man method）和雙人法（two men method），目前國內(nèi)是以單人法為主。結(jié)腸鏡作為一種消化道檢查手段，與其他操作相比，有其不同的特點(diǎn)：①結(jié)腸鏡檢查的操作實(shí)踐性非常強(qiáng)，必須花費(fèi)大量的操作時(shí)間訓(xùn)練，否則很難達(dá)到對(duì)結(jié)腸鏡操作技術(shù)的熟練掌握。②由于目前國內(nèi)大多數(shù)結(jié)腸鏡檢查以單人操作為主，沒有過硬的內(nèi)鏡基礎(chǔ)及獨(dú)立的操作能力，無法順利完成結(jié)腸鏡檢查。③結(jié)腸鏡檢查在國內(nèi)目前仍以非麻醉鎮(zhèn)痛情況下的清醒操作為主，在操作過程中需要與患者經(jīng)常交流和溝通，有時(shí)還需要患者改變體位以配合檢查，因此處理好醫(yī)患關(guān)系在確保檢查順利完成中起著重要的作用。綜上所述，結(jié)腸鏡醫(yī)師的培訓(xùn)至關(guān)重要。

1 目前存在的困難

1.1 內(nèi)鏡操作基礎(chǔ)不一

由于在學(xué)習(xí)結(jié)腸鏡前的內(nèi)鏡操作基礎(chǔ)不同，學(xué)員在學(xué)習(xí)結(jié)腸鏡操作時(shí)的心態(tài)差別較大。大體可分為3類情況：①完全沒有接觸過內(nèi)鏡的學(xué)員。這類學(xué)員在學(xué)習(xí)結(jié)腸鏡之前只完成了內(nèi)鏡操作的理論學(xué)習(xí)，對(duì)內(nèi)鏡室的環(huán)境、內(nèi)鏡操作的程序、醫(yī)護(hù)間的相互配合等情況都不熟悉。而長期只接觸理論知識(shí)，缺乏內(nèi)鏡操作的實(shí)踐練習(xí)，對(duì)于如何將結(jié)腸鏡操作理論與實(shí)踐操作相結(jié)合所知甚少，導(dǎo)致在面對(duì)患者時(shí)容易產(chǎn)生恐慌不安等負(fù)面情緒。②有胃鏡操作基礎(chǔ)的學(xué)員。這類學(xué)員大多已經(jīng)有數(shù)百例、甚至上千例胃鏡檢查的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于內(nèi)鏡檢查的程序、醫(yī)護(hù)間的相互配合等情況都已非常熟悉，在學(xué)習(xí)結(jié)腸鏡時(shí)有相對(duì)的優(yōu)勢(shì)；但是值得注意的是，由于結(jié)腸鏡與胃鏡檢查在操作手法、難度和理念上有較大差異，部分學(xué)員在學(xué)習(xí)結(jié)腸鏡時(shí)自覺已有胃鏡檢查經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)，對(duì)學(xué)習(xí)難度估計(jì)不足，反而容易在培訓(xùn)時(shí)出現(xiàn)急躁、不肯虛心學(xué)習(xí)的不良情緒。③已有初步結(jié)腸鏡操作經(jīng)驗(yàn)的學(xué)員。這類學(xué)員的基礎(chǔ)最好，已經(jīng)對(duì)結(jié)腸鏡檢查的過程、操作的基本要點(diǎn)有了初步的了解，但是由于操作例數(shù)的不足，難以做到穩(wěn)定、可靠的完成每一例結(jié)腸鏡檢查，并且對(duì)于一些困難病例的治療經(jīng)驗(yàn)不足，無法順利完成這些患者的結(jié)腸鏡檢查。

1.2 帶教教員水平不一

結(jié)腸鏡檢查由于涉及患者的隱私，且內(nèi)鏡室的規(guī)模受限，大多數(shù)情況下帶教的內(nèi)鏡醫(yī)師帶教學(xué)員的數(shù)量比較有限，一般情況下一名帶教教員最多帶教2-3名學(xué)員。而在內(nèi)鏡室工作的帶教教員大多承擔(dān)了很多常規(guī)的醫(yī)療工作，特別是三級(jí)甲等教學(xué)醫(yī)院內(nèi)鏡中心的教員，一般都還要完成基礎(chǔ)的醫(yī)療工作和科研任務(wù)；臨床帶教與臨床醫(yī)療、科研工作之間的矛盾仍然不可避免，極端情況下甚至?xí)绊懪R床帶教工作的順利開展。同時(shí)，內(nèi)鏡檢查的設(shè)備儀器材料具有價(jià)格高、易磨損等特點(diǎn)，而內(nèi)鏡檢查本身有一定的風(fēng)險(xiǎn)，如穿孔、出血、感染等，這些都客觀的制約了帶教教員充分放手對(duì)學(xué)員進(jìn)行結(jié)腸鏡操作技能的培養(yǎng)。另外，由于內(nèi)鏡操作自身的特殊性，內(nèi)鏡師資培訓(xùn)力量和相應(yīng)內(nèi)鏡設(shè)備的需求，難以做到在全國范圍內(nèi)水平一致，這就導(dǎo)致了不同的內(nèi)鏡中心其標(biāo)準(zhǔn)不一，帶教水平參差不齊，有時(shí)甚至出現(xiàn)帶教教員間操作方法和原則的不一致，從而使得學(xué)員在學(xué)習(xí)結(jié)腸鏡操作時(shí)無所適從，影響了學(xué)員盡快掌握正確的結(jié)腸鏡操作技術(shù)。

1.3 醫(yī)患矛盾日趨突出

同時(shí)，由于醫(yī)療制度的改革，部分媒體的推波助瀾，普通人民群眾的維權(quán)意識(shí)、就醫(yī)理念和以前相比有了很大的區(qū)別，特別是在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，如北京、上海、廣州等一線城市的三級(jí)甲等教學(xué)醫(yī)院眾多，患者對(duì)自身權(quán)益的維護(hù)極為重視，對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生的選擇有更多的自主性，往往不愿意配合學(xué)習(xí)的學(xué)員對(duì)自己進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查。而醫(yī)院之間的競爭也日趨激烈，患者對(duì)醫(yī)療行為的效果有了更高要求，醫(yī)患矛盾的處理難度也逐漸加大，為了避免潛在的醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛，帶教教員常常不愿意放手給學(xué)員進(jìn)行結(jié)腸鏡操作，學(xué)員的動(dòng)手機(jī)會(huì)較前而言明顯減少。

2 應(yīng)對(duì)措施

2.1 加強(qiáng)學(xué)員的基本功培訓(xùn)

對(duì)于完全沒有接觸過結(jié)腸鏡操作的學(xué)員，應(yīng)該先讓學(xué)員在內(nèi)鏡室觀摩帶教教員進(jìn)行結(jié)腸鏡操作的過程，熟悉內(nèi)鏡室的環(huán)境，并與護(hù)士進(jìn)行良好的溝通，如安排數(shù)小時(shí)與護(hù)士一同清洗結(jié)腸鏡，這樣可以了解結(jié)腸鏡的基本構(gòu)造并為默契的醫(yī)護(hù)配合打基礎(chǔ)。在有條件的內(nèi)鏡中心，可以在動(dòng)物模型或者結(jié)腸鏡模擬器上進(jìn)行操作；同時(shí)帶教教員要注意提高學(xué)員結(jié)腸鏡理論知識(shí)的掌握和運(yùn)用，遇到典型的解剖部位和解剖標(biāo)志要重點(diǎn)講解。帶教教員要重視學(xué)員的心理變化，加強(qiáng)與學(xué)員之間的交流，盡快讓學(xué)員放下緊張情緒，渡過結(jié)腸鏡學(xué)習(xí)的起始階段。對(duì)于有胃鏡操作基礎(chǔ)的學(xué)員，應(yīng)該著重給學(xué)員講解胃鏡操作和結(jié)腸鏡操作的區(qū)別，重點(diǎn)演示操作手法的不同，讓學(xué)員利用良好的內(nèi)鏡操作基礎(chǔ)盡快進(jìn)入結(jié)腸鏡操作的學(xué)習(xí)。并讓學(xué)員對(duì)腸道準(zhǔn)備有深入了解，以指導(dǎo)患者進(jìn)行充分的腸道準(zhǔn)備，為高質(zhì)量的結(jié)腸鏡檢查打下良好基礎(chǔ)。對(duì)于已有初步結(jié)腸鏡操作經(jīng)驗(yàn)的學(xué)員，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)要求穩(wěn)定的完成結(jié)腸鏡檢查，保證插鏡至回盲部的成功率在90%-95%以上，耐心細(xì)致的退鏡觀察，并重點(diǎn)觀察腸道黏膜的細(xì)微變化，為發(fā)現(xiàn)早期病變打基礎(chǔ)。并在有條件的情況下，讓學(xué)員參與臨床科研工作或開展一些相對(duì)簡單的內(nèi)鏡下治療。

2.2 提高帶教教員的教學(xué)質(zhì)量

首先，內(nèi)鏡中心應(yīng)該對(duì)帶教教員進(jìn)行嚴(yán)格的資格評(píng)定和審核，內(nèi)鏡中心應(yīng)該嚴(yán)格把關(guān)，選擇具有良好教學(xué)意識(shí)和溝通能力的內(nèi)鏡醫(yī)師擔(dān)任帶教教員。其次，要保證帶教教員的水平，每次培訓(xùn)班開班前對(duì)帶教教員進(jìn)行帶教前培訓(xùn)，培訓(xùn)期間開展相關(guān)的學(xué)術(shù)講座讓帶教教員進(jìn)一步強(qiáng)化帶教意識(shí)并不斷提高自身的理論水平。定期組織小型內(nèi)部會(huì)議進(jìn)行培訓(xùn)總結(jié)和學(xué)員間培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)交流；培訓(xùn)結(jié)束后及時(shí)總結(jié)培訓(xùn)中出現(xiàn)的問題及成功的經(jīng)驗(yàn)。最后，對(duì)于帶教教員應(yīng)給予一定的物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)，以調(diào)動(dòng)其積極教學(xué)的主動(dòng)性，必要時(shí)在職稱晉升、評(píng)功評(píng)獎(jiǎng)等方面可以優(yōu)先考慮。

2.3 強(qiáng)化學(xué)員的服務(wù)意識(shí)

在學(xué)員開始正式培訓(xùn)之前，做好崗前培訓(xùn)，使其熟悉內(nèi)鏡室的日常工作環(huán)境，熟練掌握常用內(nèi)鏡設(shè)備及附件的使用方法及維護(hù)，愛護(hù)內(nèi)鏡設(shè)備，避免粗暴操作；并加強(qiáng)思想教育，使其認(rèn)識(shí)到并珍惜難能可貴的結(jié)腸鏡培訓(xùn)機(jī)會(huì)。同時(shí)強(qiáng)化學(xué)員的服務(wù)意識(shí)和愛傷觀念，樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，做到儀態(tài)端莊、精神飽滿、認(rèn)真負(fù)責(zé)；加強(qiáng)醫(yī)患溝通，認(rèn)真學(xué)習(xí)上級(jí)醫(yī)師與患者交流的技巧。對(duì)于初學(xué)者必須在每一例操作前全面了解病人的病史、相關(guān)的影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，在結(jié)腸鏡操作前和患者耐心溝通，了解其腸道準(zhǔn)備是否充分，并詳細(xì)告知檢查過程中可能出現(xiàn)的一些不適及相應(yīng)的處理方法，并用患者易懂的語言進(jìn)行適當(dāng)?shù)慕忉?；?duì)于要準(zhǔn)備接受結(jié)腸鏡下治療的病人要了解其有無出凝血功能異常、是否服用抗凝劑及糖皮質(zhì)激素。并在結(jié)腸鏡檢查前向病人及家屬告知內(nèi)鏡操作的風(fēng)險(xiǎn)，獲得病人及家屬的知情同意并簽字，向病人說明此次檢查的目的和過程，消除病人的恐懼心理，以便取得其配合。對(duì)需進(jìn)行無痛結(jié)腸鏡檢查者應(yīng)請(qǐng)麻醉科醫(yī)師完成相應(yīng)的術(shù)前評(píng)估。對(duì)于屬相對(duì)禁忌證病人，應(yīng)請(qǐng)相應(yīng)?？漆t(yī)生會(huì)診，并協(xié)助臨床監(jiān)護(hù)，包括心血管、呼吸等監(jiān)測(cè)并配備必要的搶救設(shè)備和藥物。在進(jìn)鏡前調(diào)試好內(nèi)鏡設(shè)備和圖像，內(nèi)鏡各方向角度是否正常，注水注氣和吸引是否通暢，各種附件及染料等藥物是否準(zhǔn)備妥當(dāng)，監(jiān)護(hù)、搶救設(shè)備和藥物是否備齊。在結(jié)腸鏡檢查過程中要?jiǎng)幼鬏p緩溫柔，注意觀察患者在結(jié)腸鏡檢查中的生命體征變化，高度重視異常癥狀體征的出現(xiàn)；一旦出現(xiàn)學(xué)員難以繼續(xù)操作的情況，帶教教員要立即接手處理。在結(jié)腸鏡檢查后，繼續(xù)觀察患者的腹部癥狀，給予必要的安慰和解釋，并對(duì)結(jié)腸鏡檢查的結(jié)果進(jìn)行說明，并指導(dǎo)患者進(jìn)行隨訪和復(fù)查。

2.4 結(jié)腸鏡培訓(xùn)的標(biāo)準(zhǔn)化

為了避免帶教教員在進(jìn)行結(jié)腸鏡培訓(xùn)時(shí)由于操作手段的差異給學(xué)員帶來學(xué)習(xí)時(shí)的困惑，有必要對(duì)結(jié)腸鏡培訓(xùn)進(jìn)行規(guī)范化或者標(biāo)準(zhǔn)化，內(nèi)鏡中心的帶教教員應(yīng)該達(dá)成共識(shí)，以權(quán)威內(nèi)鏡教材的相關(guān)理論和基本原則（如日本著名結(jié)腸鏡專家工藤進(jìn)英教授的《結(jié)腸鏡插入法-從初學(xué)者到熟練者》）為藍(lán)本，統(tǒng)一結(jié)腸鏡操作的基本標(biāo)準(zhǔn)和過程，在操作的過程中不斷鼓勵(lì)學(xué)員加強(qiáng)實(shí)踐操作訓(xùn)練，并盡量按照規(guī)范化的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作。在結(jié)腸鏡操作初期，帶教教員必須在旁觀察，密切注視進(jìn)鏡過程中的情況。在培訓(xùn)過程中嚴(yán)格遵守循腔進(jìn)鏡的原則，在插入過程中保持內(nèi)鏡前端與腸壁間的適當(dāng)距離，通過鉤拉、進(jìn)退、吸引取直鏡身，縮短腸管，通過旋轉(zhuǎn)解袢。并以變換體位和腹部按壓輔助進(jìn)鏡，在病人無明顯痛苦的條件下盡快到達(dá)盲腸，若因患者疼痛難忍而停止進(jìn)鏡，可能會(huì)導(dǎo)致一部分右半結(jié)腸的病變被漏診［3］。在退鏡過程中，按回腸末端、回盲瓣、盲腸、升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲、橫結(jié)腸、結(jié)腸脾曲、降結(jié)腸、降乙交界、乙狀結(jié)腸、直腸、肛管的順序進(jìn)行觀察。退鏡時(shí)間要充分，一般要保證在6分鐘以上；退鏡時(shí)把腸腔盡可能調(diào)節(jié)到視野中心，并通過不斷地進(jìn)、退鏡身使腸腔的粘膜逐漸撐開，仔細(xì)觀察。在退鏡過程中盡量吸盡腸腔中的氣體，減少患者在術(shù)后的腹脹感?？傊?，在學(xué)習(xí)結(jié)腸鏡操作期間，帶教教員之間和學(xué)員之間要加強(qiáng)交流，及時(shí)反饋教學(xué)中所存在的問題和不足，并及時(shí)改進(jìn)，不斷提高結(jié)腸鏡教學(xué)和培訓(xùn)水平。

綜上所述，實(shí)踐操作培訓(xùn)在結(jié)腸鏡的學(xué)習(xí)中有著十分重要的作用，但是在目前的結(jié)腸鏡培訓(xùn)中仍然存在困難，一方面學(xué)員自身要克服主觀障礙，主動(dòng)積極的進(jìn)行培訓(xùn)；而另一方面，各大醫(yī)院的內(nèi)鏡中心應(yīng)給予足夠的人力支持和物力支持，為學(xué)員創(chuàng)造學(xué)習(xí)氣氛濃厚、設(shè)備設(shè)施優(yōu)良的培訓(xùn)環(huán)境，為社會(huì)培養(yǎng)全面型的內(nèi)鏡人才，為廣大的人民群眾服務(wù)。

［1］Bai Y，Xu C，Zou DW，Gao J，Li ZS.Diagnostic accuracy of features predicting lower gastrointestinal malignancy：a colonoscopy database review of 10 603 Chinese patients［J］.Colorectal Dis，2011，13（6）：658-662.

［2］Bai Y，Peng J，Gao J，Zou DW，Li ZS.Epidemiology of lower gastrointestinal bleeding in China：single-center series and systematic analysis of Chinese literature with 53951 patients［J］.J Gastroenterol Hepatol，2011，26（4）：678-682.

［3］Bai Y，Gao J，Zou DW，Li ZS.Distribution trends of colorectal adenoma and cancer：A colonoscopy database analysis of 11 025 Chinese patients［J］.J Gastroenterol Hepatol，2010，25（10）：1668-1673.

Difficulties in Training and Education of Colonoscopist and Relevant Solutions

BAI Yu1，GAO Jun1，F(xiàn)U Hong-yu2，JIN Zhen-dong1，LI Zhao-shen1
（1.Department of Digestive Medicine；2.Digestive Endoscopy Center，Changhai Hospital of Second Military Medical University，Shanghai 200433，China）

This present study analyze the difficulties in the training of young doctors to perform colonoscopy and provide our experience to solve these difficulties，and the aim of this paper is to im-prove the techniques of young colonoscopist and help the training of well-rounded endoscopist.

colonoscopy；training；endoscopic techniques

G642.0

A

1006-2769（2012）05-1063-04

2012-03-17

柏 愚（1980-），男（布依族），貴州貴陽人，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，從事消化疾病的內(nèi)鏡診療。

金震東（1962-），男（漢族），浙江湖州人，教授，博士生導(dǎo)師。

李兆申（1956-），男（漢族），河北寧晉人，教授，博士生導(dǎo)師。