張洪憲 趙磊 馬潞林 侯小飛 王國良 劉磊

供者短缺催生了活體來源供腎需求。活體供腎切取既要保證供者的絕對安全，又要保證供腎質(zhì)量，在此基礎(chǔ)上如能進一步減輕供者創(chuàng)傷及痛苦，方有利于活體腎移植的持續(xù)開展。北京大學第三醫(yī)院泌尿外科2003年12月至2011年12月共行后腹腔鏡下活體供腎切取術(shù)151例，效果良好，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

后腹腔鏡下活體供腎切取術(shù)151例中男性76例，女性75例。年齡19～67歲，平均(46.7±10.0)歲。

供受者關(guān)系:兄弟姐妹關(guān)系22例;父(母)子(女)關(guān)系111例，其中父母給子女107例，子女給父母4例;夫妻關(guān)系9例;表兄弟姐妹關(guān)系5例;姑侄關(guān)系4例。

術(shù)前常規(guī)行靜脈腎盂造影或CT尿路造影了解有無泌尿系統(tǒng)畸形;常規(guī)行放射性同位素腎圖了解雙腎功能，以單側(cè)供腎腎小球濾過率大于40 mL·min-1·1.73 m-2作為供腎標準，保留腎的腎小球濾過率也要大于40 mL·min-1·1.73 m-2，以保證供者的健康;常規(guī)行術(shù)前雙腎血管CT三維成像了解供腎血管情況，便于選擇哪一側(cè)腎。

供腎選擇的原則:原則上首先選取左腎，因左腎血管較長便于腹腔鏡手術(shù)操作和腎移植手術(shù)。對于一側(cè)腎動脈多支、對側(cè)腎動脈單支的情況，選擇血管情況簡單的供腎;對于輕度泌尿系統(tǒng)畸形的供腎，在不影響腎功能的情況下，選擇無畸形的一側(cè)。實際選取左腎132例、右腎19例。

1.2 手術(shù)方法

所用腹腔鏡設(shè)備包含奧林巴斯UHI-2氣腹機、CLVS30冷光源、OTVS6攝像主機及鏡頭、奧林巴斯超聲刀、hem-o-lok(美國Weck公司)以及美國強生配套腹腔鏡 Trocar、吸引器、手術(shù)鉗、直線切割器(Endo-cut)等。

供者氣管插管全身麻醉后，留置導尿管，90°側(cè)臥位(供腎側(cè)在上)。采用奧林巴斯30°腹腔鏡(早期采用奧林巴斯0°腹腔鏡)，腰部取3個穿刺點入路:第1個穿刺點位置選在第12肋下緣1～2 cm骶棘肌外側(cè)交界處，縱行切開約2 cm，在腰背筋膜下與腹膜后脂肪間用指尖分出一腔隙，置入水囊或氣囊擴張器，注入空氣600 mL，持續(xù)3～5 min后放空取出擴張器，置入13 mm Trocar，由此插入腹腔鏡鏡頭并建立二氧化碳氣腹，氣腹壓力維持12～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa);第2個穿刺點位置一般選在髂嵴上緣或髂前上嵴內(nèi)上方2 cm左右，置入11 mm Trocar;第3個穿刺點位置選在腋前線與肋弓下2 cm交界處，置入5 mm Trocar。

腹腔鏡下首先進入腹膜后間隙并打開側(cè)錐筋膜和Gerota筋膜(見視頻1)，然后按解剖層次在脂肪囊內(nèi)緊貼腎表面進行腎游離，用超聲刀切斷腎表面與腎脂肪囊間相連的纖維組織和小血管，游離的順序一般為腎背側(cè)、下極(見視頻2)、腹側(cè)和上極(見視頻3)，從不同側(cè)面和角度將腎動脈和腎靜脈周圍的纖維組織和淋巴組織盡可能分離干凈，使腎動脈、腎靜脈完全游離(見視頻4，5)。游離出的腎動脈、腎靜脈先不切斷(腎動脈盡量向腹主動脈方向游離，腎靜脈盡量向下腔靜脈方向游離)，分別用超聲刀直接切斷回流到左腎靜脈的腰靜脈(見視頻6)、生殖腺靜脈(見視頻7)和腎上腺中央靜脈。輸尿管盡量向下游離(見視頻8)，在距離腎下極7～8 cm處用鈦夾夾閉遠端輸尿管，再用剪刀剪斷輸尿管(見視頻9)。為縮短腎熱缺血時間，在切斷腎血管以前預先切開皮膚切口至肌層(見視頻10)。分別將腎動脈、腎靜脈游離足夠長度后，使用直線切割器直接切斷(前期3例取左腎供者)或者分別于血管近心端夾2個hem-o-lok(后期148例均使用hem-o-lok)，遠心端不用hem-o-lok以保留足夠長度的血管，然后再迅速剪斷腎血管(見視頻11)。在腎完全游離，輸尿管切斷后，最后再切斷供腎血管。為了縮短腎熱缺血時間，切取的腎不裝入袋子，由手助直接從切口迅速取出(見視頻12)，然后用4℃腎保存液(高滲枸櫞酸鹽腺嘌呤液)灌注至腎顏色變?yōu)榛野?，之后保存在冰水?nèi)備移植。為防止移植物功能延遲的發(fā)生，在切斷腎血管以前常規(guī)經(jīng)靜脈給予肝素50 mg，切斷腎血管后再給予魚精蛋白50 mg中和體內(nèi)肝素。

1.3 結(jié)果

151例取腎手術(shù)均順利，平均手術(shù)時間(86.0±13.6)min(54～180 min)，術(shù)中出血量(57.1±12.3)mL(20～200 mL)。均不需輸血。供腎平均熱缺血時間(3.6±1.2)min(2～8 min)。發(fā)生術(shù)后腎區(qū)血腫3例，均自行吸收，無不良影響。其余供者均未發(fā)生不良反應。供者術(shù)后住院(4.8±1.7)d(3.5～9 d)。所有受者移植手術(shù)均順利，無移植物功能延遲發(fā)生。

2 討論

以前我們活體取腎均采用開放手術(shù)，創(chuàng)傷大、恢復慢，對供者有較大的影響，許多供者因為懼怕手術(shù)而放棄。自1990年Clayman等［1］報道后腹腔鏡下腎切除術(shù)式以來，腹腔鏡腎切除術(shù)應用越來越廣泛，目前，技術(shù)成熟的單位已經(jīng)開始采用腹腔鏡手術(shù)獲取器官移植供腎。我們自2003年后均采用后腹腔鏡切取供腎，手術(shù)均順利，未發(fā)生供者死亡，亦無嚴重手術(shù)并發(fā)癥［2］。

后腹腔鏡下供腎切取手術(shù)成功的關(guān)鍵是既要安全可靠地處理腎蒂血管［3-6］，又要盡可能地保留足夠長度的腎血管，以滿足腎移植血管吻合的要求。早期開放取腎手術(shù)多采用縫線結(jié)扎腎動脈和腎靜脈的方法，此方法得到的腎血管長度較短。我們在腹腔鏡活體供腎切取術(shù)中對腎動脈和腎靜脈的處理采用過 2 種方法［2，6-8］:第 1 種方法是運用直線切割器，其特點是游離腎動脈和腎靜脈的長度有1 cm左右即可安全切斷，即腎動靜脈遠離視野的一側(cè)不必完全游離也可直接切斷，不會出血，安全性好，即便將腔靜脈封閉一部分也不會出血。但是費用高，而且直線切割器本身體積較大，會占用一定的操作空間，切割器尖端不易看清，我們曾有因其他疾病行腎切除術(shù)術(shù)中視野不清，導致切割器尖端劃破腎靜脈和部分封閉下腔靜脈的教訓。第2種方法是運用hem-o-lok，此法要求游離腎動脈和腎靜脈至2～3 cm長，且血管與周圍組織應完全游離。我們在夾閉腎動脈和腎靜脈時均要看清hem-o-lok的2個尖端時再夾閉，且兩個尖端之間不能有組織，避免閉合不牢固。Hem-o-lok對腎血管的閉合確實有效，夾合牢固，手術(shù)視野清晰。另外，hem-o-lok的塑料夾和施夾器由于體積比直線切割器小，所需要的操作空間相對較小，避免了直線切割器處理腎蒂可能帶來的如切割器尖端劃破周圍血管等并發(fā)癥，并且總體費用比直線切割器相對低廉。腹腔鏡活體供腎切取術(shù)初期多采用直線切割器處理腎血管，切斷腎血管后需要再去掉被直線切割器夾過的一段長約0.5 cm的血管，得到的供腎血管會更短一些，增加移植血管吻合的難度。我們體會后腹腔鏡下行供腎切取術(shù)使用hem-o-lok既可以保證手術(shù)安全，又可以得到血管長度合適的供腎，而且可以節(jié)省大筆的醫(yī)療費用，使供、受者更易于接受［8］。一般來說，用hemo-lok夾閉處理后的腎血管的長度要比用直線切割器切斷處理后的腎血管至少長0.5 cm，在親屬活體供腎血管長度有限的情況下，這0.5 cm的血管長度對血管吻合手術(shù)操作會有很大的幫助。

關(guān)于hem-o-lok的安全問題，國外報道hem-o-lok的滑脫率為0.4% ～4%?；撛蛑皇且驗閔em-o-lok的2個尖端之間夾入組織，導致鎖扣不緊而脫開;原因之二是取標本時牽拉了血管夾，導致其滑脫［9-12］。我們總結(jié)文獻分析hem-o-lok的滑脫分為動脈滑脫和靜脈滑脫，動脈滑脫可能是術(shù)者在用hem-o-lok夾閉動脈并剪斷時，緊貼hem-o-lok剪斷動脈，沒有保留合適長度的動脈殘端而滑脫;靜脈滑脫常見于右腎靜脈，可能是右腎靜脈短，術(shù)者為了獲取最大長度的靜脈，將hem-o-lok盡可能向血管根部夾閉，從而將hem-o-lok夾在了下腔靜脈壁上，持續(xù)的下腔靜脈管壁張力導致hem-o-lok滑脫。為了預防hem-o-lok滑脫，我們不強求血管的長度并常規(guī)在血管的近心端夾兩個hem-o-lok。我們在大量腎切除術(shù)和供腎切取術(shù)中應用hem-o-lok后并未發(fā)生hem-o-lok滑脫的情況，證實了hem-o-lok的安全性。因此后來我們放棄了經(jīng)典的直線切割器切斷，選用更安全、可靠的hem-o-lok夾閉。

取腎過程中原則上首先選取左腎，因左腎血管較長便于腹腔鏡手術(shù)操作和腎移植手術(shù)。對于一側(cè)腎動脈多支、對側(cè)腎動脈單支的情況，應選擇血管情況簡單的供腎;對于輕度泌尿系統(tǒng)畸形的供腎，在不影響腎功能的情況下，選擇無畸形的一側(cè)。由于某些特殊原因，我們也曾選取19例次右腎，與左腎相比，右腎在手術(shù)成功率、安全性及移植效果方面均無明顯差異［13］。

在151例后腹腔鏡活體供腎切取的過程中，我們不斷對手術(shù)技巧進行改進，例如:預先切開皮膚切口至肌層以縮短熱缺血時間;在手術(shù)視野暴露滿意時可適當降低氣腹壓力以減輕對腎靜脈的壓迫;采用hem-o-lok夾閉處理腎血管;從不同側(cè)面和角度游離腎動靜脈，盡量減少手術(shù)器械對腎動靜脈的刺激;用超聲刀直接切斷回流到左腎靜脈的腰靜脈、生殖腺靜脈和腎上腺中央靜脈等［14］。經(jīng)過不斷的技術(shù)完善，目前后腹腔鏡活體供腎切取術(shù)已經(jīng)成為我們獲取活體供腎首選的方法。

總而言之，后腹腔鏡供腎切取手術(shù)安全可靠，經(jīng)不斷的技術(shù)改進可降低學習曲線，提高供腎質(zhì)量。

(本文視頻1～12見光盤)

1 Clayman RV，Kavoussi LR，Soper NJ，et al.Laparoscopic nephrectomy:initial case report［J］.J Urol，1991，146(2):278-282.

2 Ma L，Ye J， Huang Y，et al.Retroperitoneoscopic live-donor nephrectomy:5-year single-center experience in China［J］.Int Urol，2010，17(2):158-162.

3 馬潞林，黃毅，田曉軍，等.后腹腔鏡根治性腎癌切除術(shù)的解剖標志［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2005，5(3):216-218.

4 趙磊，馬潞林，黃毅，等.后腹腔鏡腎輸尿管切除治療腎盂癌22例［J］. 中國微創(chuàng)外科雜志，2006，6(2):106-107.

5 馬潞林，黃毅，盧劍，等.后腹腔鏡下腎輸尿管全長及膀胱袖狀切除術(shù)35例報告［J］.中華泌尿外科雜志，2006，27(7):450-452.

6 馬潞林，黃毅，侯小飛，等.后腹腔鏡下活體供腎切取術(shù)的臨床應用［J］.中華泌尿外科雜志，2005，26(3):169-171.

7 馬潞林，黃毅，侯小飛，等.經(jīng)腹膜后隙途徑腹腔鏡活體供腎切取32例［J］.中華器官移植雜志，2006，27(9):552-554.

8 Ye J，Huang Y，Hou X，et al.Retroperitoneal laparoscopic live donor nephrectomy:a cost-effective approach［J］.Urology，2010，75(1):92-95.

9 Soulié M，Salomon L，Seguin P，et al.Multi-institutional study of complications in 1085 laparoscopic urologic procedures［J］.Urology，2001，58(6):899-903.

10 Yoshinari O，Tsuneo K，Ryohei H，et al.Laparoscopic radical nephrectomy for renal cell carcinoma:a five-year experience［J］.Urology，1999，53(2):280-286.

11 BarrettPH， Fentie DD， TarangerLA. Laparoscopic radical nephrectomy with morcellation for renal cell carcinoma:the Saskatoon experience［J］.Urology，1998，52(1):23-28.

12 Siqueira TM Jr，Kuo RL，Gardner TA，et al.Major complications in 213 laparoscopic nephrectomy cases:the Indianapolis experience［J］.J Urol，2002，168(4 Pt1):1361-1365.

13 Ma L，Li G，Huang Y，et al.Retroperitoneoscopic live-donor right nephrectomy:a Chinese single center［J］.Exp Clin Transplant，2011，4(1):20-25.

14 Ma L， Ye J， Tian X， etal. Technicalmodification of retroperitoneoscopic live donor nephrectomy:Chinese experience［J］.Transplant Proc，2010，42(9):3440-3443.