秦建華 劉亞臣 李宏燁 王 磊 杭州市整形醫(yī)院 杭州 310014

手2～5指遠(yuǎn)節(jié)組織缺損在臨床上很常見，有多種手術(shù)方式修復(fù)創(chuàng)面，但各有優(yōu)缺點(diǎn)。如采用逆行指動(dòng)脈島狀皮瓣修復(fù)，雖然操作簡單、實(shí)用[1]，但需犧牲一側(cè)的指固有動(dòng)脈；鄰指皮瓣和鄰指筋膜皮瓣由于傷指長時(shí)間固定且需二次手術(shù)斷蒂，易導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)僵硬[2]。2008年9月—2010年8月筆者采用指動(dòng)脈背側(cè)支側(cè)方血管鏈島狀皮瓣修復(fù)遠(yuǎn)節(jié)組織缺損創(chuàng)面17例19指，皮瓣全部成活，療效滿意，報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組17例19指，男10例12指，女7例7指，年齡18～55歲，平均28歲；受傷原因：沖床壓傷7例9指，電鋸傷6例6指，門擠壓傷4例4指;右手12例13指，其中食指3例，中指2例，環(huán)指5例，小指3例；左手5例6指，中指1例，環(huán)指3例，小指2例；遠(yuǎn)節(jié)組織缺損范圍1.0cm×1.2cm～2.0cm×2.5cm，受傷至手術(shù)時(shí)間1～7h，平均2.5h。

2 治療方法

2.1 皮瓣設(shè)計(jì) 15指位于手指尺側(cè)，4指位于手指橈側(cè)。以創(chuàng)面實(shí)際大小設(shè)計(jì)樣紙，樣紙旋轉(zhuǎn)180度后于指近節(jié)側(cè)方設(shè)計(jì)皮瓣，以指側(cè)方中線為皮瓣軸心線，指中節(jié)中點(diǎn)即指動(dòng)脈背側(cè)支發(fā)出點(diǎn)為皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，皮瓣切取范圍：近端達(dá)指蹼平面，遠(yuǎn)端達(dá)近側(cè)指間關(guān)節(jié)近端，兩側(cè)不超過手指掌背側(cè)中線。創(chuàng)面近端至皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)的距離即為皮瓣血管蒂長度。

2.2 皮瓣切取 取指側(cè)方鋸齒狀切口，淺筋膜下分離皮緣，側(cè)中線偏掌側(cè)找到指動(dòng)脈，顯微鏡下于手指中節(jié)中點(diǎn)找到背側(cè)皮支，沿指動(dòng)脈背側(cè)緣分離皮瓣血管蒂寬0.4cm～0.6cm，直至皮瓣邊緣，顯微線結(jié)扎分支血管，切開皮瓣背側(cè)緣沿伸指肌腱腱周膜淺層向掌側(cè)分離皮瓣，至指神經(jīng)血管束淺層；切開皮瓣掌側(cè)切口，向背側(cè)分離皮瓣，與背側(cè)切口會(huì)師；并向遠(yuǎn)側(cè)游離皮瓣。皮瓣全部切取后，松開氣壓止血帶，觀察皮瓣血運(yùn)良好，將皮瓣翻轉(zhuǎn)180度覆蓋創(chuàng)面，間斷縫合。供區(qū)創(chuàng)面取全厚皮片游離植皮，加壓包扎。

術(shù)后常規(guī)抗感染治療5～7天，可加用抗凝劑如右旋糖酐-40注射液500mL，靜脈滴注，1天1次，或用活血化瘀藥如血栓通、丹參多酚酸鹽注射液，并觀察皮瓣血運(yùn)情況。

3 治療結(jié)果

本組17例19指皮瓣全部存活，8指術(shù)后出現(xiàn)水泡，未予特殊處理，經(jīng)7～10天后水泡自行吸收；植皮存活，均Ⅰ期愈合。隨訪15例，失訪4例，隨訪時(shí)間3～9個(gè)月，皮瓣感覺恢復(fù)S2 3例，S3 8例，S4 4例；皮瓣色澤紅潤，質(zhì)地柔軟，耐磨，未見明顯色素沉著，皮瓣外觀滿意。植皮區(qū)無明顯瘢痕攣縮，手指指間關(guān)節(jié)經(jīng)康復(fù)鍛煉后伸屈正常。

4 討 論

指固有動(dòng)脈在向遠(yuǎn)側(cè)走行過程中，沿途向背側(cè)發(fā)出4個(gè)分支，和背側(cè)血管交通，分別位于手指近節(jié)中段和遠(yuǎn)1/3段、手指中節(jié)中段及遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)水平，解剖研究證實(shí)指固有動(dòng)脈背側(cè)支的發(fā)出位置恒定且變異少[3]。上述4支指動(dòng)脈終末背側(cè)支之間，相互均有豐富吻合，因此皮瓣血運(yùn)豐富，可切取任意一側(cè)血管為蒂[4]，為臨床皮瓣設(shè)計(jì)奠定了解剖學(xué)基礎(chǔ)。

經(jīng)過臨床實(shí)踐的應(yīng)用，我們認(rèn)為指動(dòng)脈背側(cè)支側(cè)方血管鏈島狀皮瓣具有以下優(yōu)點(diǎn)：①皮瓣血供穩(wěn)定，解剖較為恒定；②不犧牲主干血管、神經(jīng)，供區(qū)損傷??；③皮瓣與供區(qū)的質(zhì)地、色澤相近，術(shù)后外形滿意；④手術(shù)在同指進(jìn)行，不損傷其他手指，患者易于接受[5]；⑤供區(qū)較為隱蔽，全厚植皮對(duì)供區(qū)損傷小，恢復(fù)良好。因此，本皮瓣是修復(fù)手2～5指遠(yuǎn)節(jié)缺損的較為理想的方法。缺點(diǎn)是皮瓣不攜帶神經(jīng)，感覺恢復(fù)欠缺。手術(shù)要點(diǎn)：①由于皮瓣位于指神經(jīng)血管束淺層，皮瓣較薄，且蒂較窄，故皮瓣設(shè)計(jì)大小與創(chuàng)面大小一致即可；②由于指動(dòng)脈背側(cè)支自發(fā)出點(diǎn)至伸肌腱側(cè)緣節(jié)段走行位置較深，故剝離皮瓣血管蒂時(shí)要緊貼骨膜[6]；③皮瓣蒂部過道盡量沿皮下向兩側(cè)分離，避免蒂部充血腫脹后張力過大，影響皮瓣血供；④考慮到微創(chuàng)原則，皮瓣血管蒂解剖分離時(shí)盡量在顯微鏡下操作；⑤皮瓣設(shè)計(jì)盡量在指動(dòng)脈血供優(yōu)勢側(cè)：食指為尺側(cè)，中指雙側(cè)均可，環(huán)小指為橈側(cè)；⑥植皮區(qū)加壓包扎時(shí)需注意壓力適中，避免影響指動(dòng)脈血供。

［1］朱弢，任建峰，陳華.指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)指腹缺損［J］.中華手外科雜志,2006,22（1）:36-37.

［2］王凱夫，齊月賓，楊林，等.指背逆行島狀皮瓣在指端皮膚缺損中的應(yīng)用［J］.中國矯形外科雜志,2007,15（12）:955-956.

［3］胡鴻泰.指動(dòng)脈終末背側(cè)支逆行皮瓣［J］.中華手外科雜志,2003,19（1）:31-32.

［4］ Jayme AB，Antinio P.Direct and reversed flow proximal phalangeal island flaps［J］.J Hand Surg（Am），1994，19（2）:671-680.

［5］周禮榮，王偉，李俊，等.同指順行島狀皮瓣移位修復(fù)指腹缺損［J］.中國修復(fù)重建雜志,2006,20（7）:725-727.

［6］任東良，邵新中，陳超，等.重建感覺的指動(dòng)脈背側(cè)支筋膜島狀皮瓣修復(fù)多指指端缺損［J］.中國矯形外科雜志,2009,17（2）:154-155.