急性腸系膜缺血性疾病12例診療分析

解旭品 方 欣 林乃弓 劉 堅(jiān)

(杭州市第一人民醫(yī)院,浙江 杭州 310006)

急性腸系膜缺血性疾病(acute mesenteric ischemia,AMI)是嚴(yán)重威脅人類生命的急腹癥,約占急腹癥的1%,病死率約60%～70%[1]。AMI早期臨床表現(xiàn)不典型,起病急,進(jìn)展快,誤診率高,并發(fā)癥多,死亡率高,臨床醫(yī)生亟需加強(qiáng)對(duì)此病的認(rèn)識(shí)?，F(xiàn)將2010年6月～2012年3月本院收治的12例AMI資料回顧分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 12例患者,男2例,女10例,年齡34～81歲,平均(67.5±16.9)歲,其中腸系膜上動(dòng)脈栓塞(Superior mesenteric artery embolus,SMAE)6例,腸系膜上靜脈血栓(superior mesenteric vein thrombosis,SMVT)6例。病程時(shí)間12小時(shí)～8天,平均(3.7±2.3)天。臨床表現(xiàn):12例患者中主訴突發(fā)持續(xù)腹痛6例,陣發(fā)性腹痛4例,意識(shí)障礙1例,腹脹加重1例。常見(jiàn)伴隨癥狀為惡心、嘔吐8例,排血性便4例。2例入院時(shí)有腹膜刺激征,2例腸嗚音減弱或消失。伴隨疾病:房顫6例,冠心病4例,風(fēng)濕性心臟病2例,高血壓病3例,糖尿病4例,肝硬化失代償期4例,脾切除術(shù)后2例,脾亢2例。輔助檢查:D-二聚體檢查12例,發(fā)現(xiàn)增高者6例,平均(1401±1124.9)μg/L。腹部B超檢查提示2例門靜脈系統(tǒng)血栓形成,4例腹腔積液,1例膽囊炎、膽囊結(jié)石。腹部平片檢查4例均提示散在氣液平面。腹部CT增強(qiáng)或CTA檢查12例,提示腸系膜上動(dòng)脈栓塞6例,腸系膜上靜脈血栓形成2例,腸系膜上靜脈門靜脈血栓形成2例,腸系膜上靜脈門靜脈脾靜脈血栓形成2例。診斷情況:12例患者首診腸系膜上動(dòng)脈栓塞2例,腸系膜上靜脈血栓形成2例,腹痛待查4例,膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎2例,肝昏迷、肝硬化腹水各1例。

1.2 方法 6例SMAE患者均行手術(shù)治療,術(shù)式為腸系膜上動(dòng)脈切開(kāi)+Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù),其中2例術(shù)中發(fā)現(xiàn)小腸壞死,壞死腸管長(zhǎng)20～110cm,遂行小腸部分切除術(shù)。另外4例術(shù)中未發(fā)現(xiàn)腸管壞死跡象,其中2例取出腸系膜上動(dòng)脈血栓后,抽吸分支動(dòng)脈內(nèi)血栓并緩慢注射尿激酶20萬(wàn)U溶栓治療。1例患者在術(shù)后10～12天出現(xiàn)腹痛加劇,腹腔穿刺出血性液體,再次手術(shù)探查,發(fā)現(xiàn)大范圍小腸壞死,未行手術(shù)切除。術(shù)前術(shù)后均予低分子肝素抗凝。6例急性腸系膜上靜脈血栓形成患者均無(wú)腹膜炎體征,未予手術(shù)治療,予華法林+低分子肝素抗凝治療,國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(International Normalized Ratio,INR)達(dá)到2～2.5后單用華法林抗凝6個(gè)月以上。

2 結(jié) 果

SMAE患者2例治愈出院,4例術(shù)后因感染性休克和多器官功能衰竭死亡,術(shù)后7～10天行CTA或者B超檢查均未發(fā)現(xiàn)血栓復(fù)發(fā)。SMVT患者4例經(jīng)保守治療病情緩解后出院,2例病情未明顯緩解,自動(dòng)出院。出院患者繼續(xù)華法林抗凝至少6個(gè)月。隨訪情況:6例患者進(jìn)行隨訪,時(shí)間為6～18個(gè)月。2例SMVT患者隨訪期間死亡,其余在隨訪期間基本正常生活,沒(méi)有發(fā)現(xiàn)急性腸缺血的相應(yīng)情況。

3 討 論

急性腸系膜血管缺血性疾病主要包括腸系膜上動(dòng)脈栓塞、腸系膜上動(dòng)脈血栓形成、腸系膜上靜脈血栓形成和非閉塞性腸系膜缺血[1]。Park等[2]分析近30年文獻(xiàn)中1234例AMI患者的平均病死率高達(dá)69%。

3.1 AMI的早期診斷 Kieny[3]認(rèn)為腸缺血耐受時(shí)間為12小時(shí),超過(guò)12小時(shí)腸道往往發(fā)生不可逆性壞死,所以早期診斷至關(guān)重要。Bergan[4]提出的診斷AMI的三聯(lián)征,即沒(méi)有相應(yīng)體征的劇烈腹部疼痛、器質(zhì)性和并發(fā)房顫的心臟病、胃腸排空障礙表現(xiàn),是早期診斷AMI的主要依據(jù),特別對(duì)于老年伴有房顫或者門脈高壓患者,應(yīng)高度懷疑本病。曾有報(bào)道稱血漿中D-二聚體對(duì)于AMI的診斷有指導(dǎo)意義[5],但本組6例升高患者均為SMVT,另外6例SAME患者D-二聚體正常。多層螺旋CT技術(shù)的發(fā)展,尤其是容積顯示技術(shù)(VRT)和薄層最大密度投影(MIP)等技術(shù)的應(yīng)用,大大提高了其診斷AMI的特異性和敏感性[6]。本組12例患者行增強(qiáng)CT或CTA檢查,均準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)了全部動(dòng)脈栓塞或者靜脈血栓形成。所以作者建議原因不明的腹部劇烈疼痛只要患者情況允許即可立即進(jìn)行增強(qiáng)CT的檢查,爭(zhēng)取做出早期診斷。

3.2 AMI的治療 AMI一旦確診,應(yīng)該立即展開(kāi)相關(guān)治療。對(duì)于SMAE和SAMT,手術(shù)治療是首選,術(shù)式包括動(dòng)脈取栓、動(dòng)脈取栓加壞死腸管切除術(shù)或者血管重建術(shù)等。取栓可減少腸壞死,即使對(duì)已發(fā)生腸壞死者,也應(yīng)先行取栓術(shù)使部分可逆轉(zhuǎn)的腸管恢復(fù)血供,然后再切除壞死腸袢[7]。根據(jù)作者的經(jīng)驗(yàn)圍手術(shù)期應(yīng)注意以下幾點(diǎn):(1)即使患者術(shù)前出現(xiàn)腹膜炎體征,或者腹穿出血性液體提示腸道進(jìn)行性壞死,也應(yīng)行增強(qiáng)CT或者CTA檢查為手術(shù)方式(取栓及腸袢切除范圍)提供依據(jù);(2)手術(shù)中暴露腸系膜上動(dòng)脈后,探察腸系膜上動(dòng)脈及其屬支的搏動(dòng)情況,可以根據(jù)搏動(dòng)消失范圍確定栓塞部位,試行Fogarty導(dǎo)管取栓;(3)插入取栓導(dǎo)管時(shí)應(yīng)避免過(guò)度用力,球囊壓力適中,以免血管破裂;(4)栓子遠(yuǎn)端往往繼發(fā)血栓形成,可由主干遠(yuǎn)端延續(xù)到分支,取栓導(dǎo)管很難取出,術(shù)中取栓后可行溶栓治療。本組2例患者取出腸系膜上動(dòng)脈栓子后噴血不暢,見(jiàn)分支動(dòng)脈內(nèi)有血栓殘留,遂抽吸分支動(dòng)脈內(nèi)血栓并緩慢注射尿激酶20萬(wàn)單位溶栓治療,小腸存活無(wú)需切除,術(shù)后CT復(fù)查無(wú)血栓殘留,痊愈出院;(5)如果腸袢已有壞死,腸切除是唯一有效的治療方法,對(duì)于小范圍壞死腸管,可將壞死腸段連同系膜一并切除;(6)對(duì)廣泛的腸壞死,切除范圍需非常謹(jǐn)慎,可于術(shù)后24～36小時(shí)再次開(kāi)腹探查,明確壞死和存活的腸管的界限,盡可能保留可逆轉(zhuǎn)的腸管,避免短腸綜合征的發(fā)生;(7)術(shù)中予適量碳酸氫鈉靜滴減輕缺血再灌注損傷。本組2例患者術(shù)中未發(fā)現(xiàn)明顯腸管壞死,取栓術(shù)后腸管顏色好轉(zhuǎn),故未行小腸切除術(shù),其中1例術(shù)后病情惡化再次手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)大范圍小腸壞死,此時(shí)死亡已不可避免。此2例和另外2例行壞死腸袢切除術(shù)患者,術(shù)后因感染性休克和多器官功能衰竭死亡,考慮主要與手術(shù)治療時(shí)間太晚導(dǎo)致腸道細(xì)菌移位導(dǎo)致感染性休克以及缺血再灌注損傷導(dǎo)致炎癥反應(yīng)綜合征從而引起多臟器衰竭有關(guān)。

對(duì)于SMVT患者,在未出現(xiàn)腹膜炎、腸管尚未壞死的情況下,可先行抗凝治療,當(dāng)SMVT導(dǎo)致腸管壞死時(shí),可行血管重建和壞死腸管切除術(shù)。腸系膜上靜脈血栓經(jīng)腸系膜上動(dòng)脈或經(jīng)肝靜脈TIPPS技術(shù)溶栓可能會(huì)有較好的效果,但不可在有腹膜炎或腸管壞死時(shí)使用,且必須在發(fā)病8小時(shí)內(nèi)[8]。本組6例SMVT患者4例經(jīng)抗凝治療獲得較好療效,采取低分子肝素+華法林抗凝,INR達(dá)到2.0后華法林單用抗凝治療6個(gè)月以上,在隨訪期間基本正常生活,沒(méi)有發(fā)現(xiàn)急性腸缺血的相應(yīng)情況。

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