李小旭，魏新亭

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，河南鄭州450052)

膠質(zhì)母細(xì)胞瘤為成年人中最常見的顱內(nèi)惡性腫瘤，預(yù)后差。中位生存期不到1 a，5 a生存率僅僅為6.6%［1］。膠質(zhì)母細(xì)胞瘤一般均手術(shù)治療，但術(shù)后易復(fù)發(fā)，為使患者獲得一個(gè)適度延長的、高質(zhì)量的生存時(shí)間而再次手術(shù)。本文總結(jié)我院自2003年3月至2008年3月再手術(shù)治療的20例復(fù)發(fā)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者資料，探討再手術(shù)在延長患者生存時(shí)間與改善生存質(zhì)量方面的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 20例復(fù)發(fā)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者均行再手術(shù)治療。其中男性12例，女性8例;再次手術(shù)時(shí)年齡27～66歲，中位年齡53歲 。腫瘤位于右側(cè)半球12例，左側(cè)半球7例，雙額葉1例。在第1次手術(shù)后所有患者均行放療，行化療15例。首次手術(shù)時(shí)病理診斷:膠質(zhì)母細(xì)胞瘤10例，間變型星形細(xì)胞瘤8例，星形細(xì)胞瘤Ⅱ級(jí)2例。2次手術(shù)間隔時(shí)間為3～16個(gè)月，中位間隔時(shí)間為8個(gè)月，其中2次手術(shù)間隔時(shí)間超過12個(gè)月者4例，不足12個(gè)月者16例。再次手術(shù)前功能狀態(tài)評(píng)價(jià)采用KPS評(píng)分法，KPS評(píng)分≥70分者12例，KPS＜70分者8例。

1.2 手術(shù)治療 手術(shù)指征:術(shù)前所有患者均有顱內(nèi)壓增高和(或)神經(jīng)癥狀進(jìn)行性惡化，MRI提示腫瘤復(fù)發(fā)。根據(jù)MRI顯示腫瘤部位確定手術(shù)入路，在顯微神經(jīng)外科技術(shù)輔助下盡量減少對(duì)正常腦組織的損傷，并盡量全切腫瘤。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，中位生存時(shí)間比較用Kaplan-Meier法檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

1例患者死于術(shù)后1個(gè)月，術(shù)后肺部感染1例，嚴(yán)重腦水腫2例。術(shù)后所有患者均未再行放療，行化療10例，余患者未行綜合治療。術(shù)后功能改善者6例。再手術(shù)術(shù)后生存期1～15個(gè)月，中位生存期為8個(gè)月。第2次手術(shù)前KPS評(píng)分≥70分，中位生存期約10個(gè)月;KPS＜70分，中位生存期約5個(gè)月(P＜0.01)。2次手術(shù)間隔時(shí)間超過12個(gè)月者，中位生存期約12個(gè)月，間隔時(shí)間不足12個(gè)月者，中位生存期約6個(gè)月(P＜0.05)。

3 討論

復(fù)發(fā)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤再手術(shù)的指征和療效的報(bào)道較少，術(shù)后生存期也相差不多。文獻(xiàn)報(bào)道再手術(shù)后中位生存期約14～36周［2］。本組20例復(fù)發(fā)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者的再手術(shù)后中位生存期為36周。對(duì)于復(fù)發(fā)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者，再手術(shù)的指征及其療效仍存在爭議。通過對(duì)再手術(shù)患者的相關(guān)因素回顧性分析，從而探討影響復(fù)發(fā)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的預(yù)后因素。Young等［3］對(duì)24例復(fù)發(fā)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤再手術(shù)患者資料進(jìn)行回顧性分析，再手術(shù)后患者平均生存期約14周。發(fā)現(xiàn)手術(shù)間隔時(shí)間和術(shù)前KPS評(píng)分情況與生存期的延長有明顯相關(guān)性。35例復(fù)發(fā)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤再手術(shù)患者，其再手術(shù)后中位生存期約29周。發(fā)現(xiàn)術(shù)前KPS評(píng)分＞70分和腫瘤全切除患者生存期明顯延長［4］。43例復(fù)發(fā)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤再手術(shù)患者在第1次治療均接受手術(shù)、放療。2次手術(shù)中位間隔時(shí)間約32周，再手術(shù)后中位生存期約19周，其作者認(rèn)為再手術(shù)患者可獲得一個(gè)適度延長的、高質(zhì)量的生存時(shí)間［5］。38例復(fù)發(fā)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤再手術(shù)患者2次手術(shù)中位間隔時(shí)間約42周，再手術(shù)后中位生存期約23周。其作者認(rèn)為年輕患者、手術(shù)間隔時(shí)間大約26周、全切手術(shù)和再手術(shù)前高的KPS評(píng)分均為生存期延長的良好預(yù)后因素［1］。

由此可知，再手術(shù)前KPS評(píng)分是公認(rèn)的評(píng)價(jià)復(fù)發(fā)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤預(yù)后最有意義的因素。而患者年齡、手術(shù)間隔時(shí)間、全切手術(shù)等因素也可為其預(yù)后因素。本組患者中術(shù)前KPS評(píng)分≥70分者中位生存期約8個(gè)月，KPS＜70分者中位生存期約5個(gè)月(P＜0.01)。2次手術(shù)間隔超過12個(gè)月者，中位生存期約12個(gè)月，2次手術(shù)間隔時(shí)間不足12個(gè)月者，中位生存期約6個(gè)月(P＜0.05)。再手術(shù)前KPS評(píng)分≥70分和2次手術(shù)間隔超過12個(gè)月的患者，其生存期明顯延長。因此，當(dāng)復(fù)發(fā)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者具備上述較好的預(yù)后因素時(shí)，具備的因素越多，其再手術(shù)治療在改善生存質(zhì)量和延長生存時(shí)間上的效果越好。

雖然單純再手術(shù)患者可獲得一個(gè)適度延長的、高質(zhì)量的生存時(shí)間，但由于惡性膠質(zhì)瘤的增殖速度很快，且多呈侵襲性生長，因此單純再手術(shù)治療并不能將其完全治愈。通過最大可能的減少瘤細(xì)胞數(shù)量以及減輕瘤細(xì)胞對(duì)腦組織的壓力，再手術(shù)治療只是達(dá)到一種暫時(shí)性臨床緩解，這種暫時(shí)性臨床緩解不僅能改善生存質(zhì)量和延長生存期，也可為后續(xù)綜合治療提供治療時(shí)機(jī)，并通過直接減少大量瘤細(xì)胞從而增強(qiáng)后續(xù)綜合治療殺死殘余瘤細(xì)胞的效果。因此，再手術(shù)治療只是治療的開始，應(yīng)當(dāng)聯(lián)合其他治療方法行綜合治療。Mandl等［6］報(bào)道20例復(fù)發(fā)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤再手術(shù)患者臨床結(jié)果，其中單純再手術(shù)者9例，再手術(shù)+放化療綜合治療者11例，綜合治療組生存期較單純再手術(shù)組明顯延長。

綜上所述，作者認(rèn)為當(dāng)進(jìn)行性顱內(nèi)壓升高和(或)神經(jīng)癥狀惡化并影像學(xué)資料證實(shí)復(fù)發(fā)時(shí)，有手術(shù)指征，對(duì)于術(shù)前功能情況好、手術(shù)間隔時(shí)間大于12個(gè)月的患者，再手術(shù)治療可獲得較好效果。但并不是所有患者均能獲益于再手術(shù)治療。

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［2］Guyotat J，Signorelli F，F(xiàn)rappaz D，et al.Is reoperation for recurrence of glioblastoma justified［J］.Oncol Rep，2000 ，7(4):899－904.

［3］Young B，Oldfield EH，Markesbery WR，et al.Reoperation for glioblastoma［J］.J Neurosurg，1981，55(6):917 － 921.

［4］Ammirati M，Galicich JH，Arbit E，et al.Reoperation in the treatment of recurrent intracranial malignant gliomas［J］.Neurosurgery，1987，21(5):607 －614.

［5］Dirks P，Bernstein M，Muller PJ，et al.The value of reoperation for recurrent glioblastoma［J］.Can J Surg，1993 ，36(3):271 －275.

［6］Mandl ES，Dirven CM，Buis DR，et al.Repeated surgery for glioblastoma multiforme:only in combination with other salvage therapy［J］.Surg Neurol，2008，69(5):506 －509.