李 凱 劉瑞寶

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院介入科，黑龍江 哈爾濱 150081

原發(fā)性肝癌的侵襲性生長常導(dǎo)致肝動靜脈瘺（hepatic arteriovenous shunting， HAVS）的產(chǎn)生。Okuda 等[1]報道原發(fā)性肝癌所致肝動靜脈瘺的發(fā)生率為28.8%～63.2%。肝動靜脈瘺所致血液動力學(xué)的變化是加重癥狀、限制介入療效、影響患者預(yù)后的重要原因。合并肝動靜脈瘺的原發(fā)性肝癌曾被認(rèn)為是經(jīng)肝動脈化療栓塞術(shù)的禁忌證。隨著介入技術(shù)的進(jìn)步與發(fā)展，肝動靜脈瘺的血管內(nèi)介入治療取得了良好的療效。以往對于肝動靜脈瘺的治療多為血管內(nèi)介入治療，栓塞材料多為明膠海綿。近年由于新器械、新方法的應(yīng)用，肝動靜脈瘺已不再是困擾臨床醫(yī)生的難題?，F(xiàn)結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)綜述如下：

1 原發(fā)性肝癌肝動靜脈瘺的形成機制

肝動靜脈瘺的形成機制為：①肝動脈與肝靜脈間存在廣泛吻合支，某些因素所致門脈回流障礙會導(dǎo)致肝動脈和肝靜脈間吻合支的開放[1]。②腫瘤直接侵犯、破壞靜脈管壁，導(dǎo)致肝動脈的高壓血進(jìn)入低壓的靜脈系統(tǒng)[2]。③原發(fā)性肝癌主要由肝動脈供血，腫瘤邊緣可由門脈供血，但門脈壓力低可充當(dāng)肝癌組織的引流靜脈[3]。

2 肝動靜脈瘺的分型及表現(xiàn)

2.1 肝動脈-門靜脈瘺 （hepatic artery-portal vein shunting，HAPVS）

根據(jù)瘺程度不同將HAPVS分為①輕度：動脈中期見門脈4級及4級以下分支顯影，有時在注入碘油乳劑時見門脈細(xì)小分支顯現(xiàn)，形成所謂“碘油門脈征”；②中度：門脈2、3級分支于動脈早中期顯現(xiàn)；③重度：門脈主干及分支于動脈早期顯影。根據(jù)瘺口位置不同又將HAPVS分為①中央型：瘺口位于門脈主干及一級分支，動脈期見門脈主干早期顯影；②周圍型：瘺口位于門脈二級及二級以下分支，動脈期見門脈分支顯影，呈所謂“雙軌征”[4]。

2.2 肝動脈-肝靜脈瘺 （hepatic artery-hepatic vein shunting，HAHVS）

①輕度：在動脈期沒能顯示動靜脈瘺，注入碘油后出現(xiàn)嗆咳間接證實；②中度：肝靜脈及下腔靜脈于動脈中期顯影；③重度：肝靜脈及下腔靜脈于動脈早期顯影。

2.3 混合型

造影時動脈期見肝靜脈與門脈同時顯現(xiàn)。

3 肝動靜脈瘺對機體的影響

3.1 肝動脈-門靜脈瘺對機體的影響

①加重門脈高壓：上消化道出血，腹水，胃腸道淤血；②影響門脈向肝供血：肝營養(yǎng)不良，肝萎縮，肝性腦??；③影響預(yù)后：侵犯血管，合并門脈癌栓，肝癌肝內(nèi)播散；④影響療效：影響TACE治療時碘油沉積，影響射頻消融時病灶局部溫度。

3.2 肝動脈-肝靜脈瘺對機體的影響

①影響預(yù)后：易導(dǎo)致肝靜脈、下腔靜脈、右心房的癌栓形成及肝癌肺轉(zhuǎn)移，增加瘤栓、血栓栓塞肺的風(fēng)險；②介入后并發(fā)癥：TACE后肺部碘油栓塞及化療藥物性肺損傷。

4 肝動靜脈瘺的治療方法

對于原發(fā)性肝癌患者而言，積極治療HAVS的臨床意義在于：①緩解臨床癥狀；②提高介入手術(shù)療效，降低手術(shù)并發(fā)癥出現(xiàn)的幾率；③防止肝癌復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

治療前必須參考血管造影，同時結(jié)合患者實驗室檢查的各項指標(biāo)，選擇合理的治療方法。常見的治療方法有：單純灌注化療；（超）選擇性栓塞術(shù)；輔助球囊阻斷術(shù)；聯(lián)合放療；經(jīng)皮穿刺無水酒精注射；射頻消融。其中，（超）選擇性栓塞術(shù)是常用方法，常用的栓塞材料有碘油、明膠海綿、PVA顆粒、無水乙醇、彈簧圈等。

4.1 肝動脈-肝靜脈瘺的治療

4.1.1 輕度肝動脈-肝靜脈瘺的治療 輕度HAHVS主要采取血管內(nèi)介入治療，栓塞材料采用碘油加明膠海綿或碘油加PVA。僅用碘油栓塞，會有少量碘油進(jìn)入肺。尚建強等[5]認(rèn)為，HAHVS瘺口較小、多發(fā)，可用PVA顆粒或明膠海綿先封堵瘺口，再行TACE。封堵不完全，用碘油栓塞時，應(yīng)少量緩慢注入，以免發(fā)生肺栓塞。經(jīng)治的6例患者中2例HAHVS瘺口雖未能完全封堵，但緩慢栓塞腫瘤后1個月復(fù)查，腫瘤縮小明顯。

4.1.2 中度肝動脈-肝靜脈瘺的治療 中度HAHVS治療時，使用常規(guī)方法易引起肺栓塞。Murata等[6]先由股靜脈置入球囊臨時阻斷肝右、中兩支肝靜脈，后行化療栓塞術(shù)治療1例巨大肝癌合并中度HAHVS，經(jīng)CT檢查發(fā)現(xiàn)，瘤內(nèi)碘油沉積良好，HAHVS閉塞。Terutoshi等[7]利用球囊暫時阻斷肝靜脈，后注入無水酒精成功閉塞1例肝細(xì)胞癌患者的中度HAHVS。有學(xué)者認(rèn)為，治療中度HAHVS時，栓塞材料也可選擇碘油加明膠海綿、碘油加PVA、鋼絲圈，血流狀態(tài)穩(wěn)定時可選擇組織膠，但應(yīng)慎重。

4.1.3 重度肝動脈-肝靜脈瘺的治療 重度HAHVS治療的難點是即使使用球囊阻斷術(shù)，在撤出球囊時也會面臨有少量栓塞材料栓塞肺的問題。王茂強等[8]認(rèn)為，先準(zhǔn)確定位瘺口位置，放置無聚酯纖維封堵器（Amplatzer vascular plug，AVP）封閉瘺口，后利用各種栓塞材料進(jìn)行栓塞，可以取得良好的療效。

血管內(nèi)介入治療HAHVS始終面臨著肺臟栓塞問題，栓塞材料選擇或制作不當(dāng)會導(dǎo)致過度栓塞，致使化療栓塞術(shù)無法進(jìn)行。Luo等[9]采用經(jīng)皮穿刺物理消融（如微波治療、射頻消融、注射無水酒精等），可以達(dá)到使HAHVS減輕或消失的目的，再行化療栓塞術(shù)可以很好地控制肝癌原發(fā)灶。小型瘺經(jīng)血管介入治療效果良好，所以HAVS物理消融治療的報道少見，但也有學(xué)者認(rèn)為射頻消融治療會增加HAVS的產(chǎn)生幾率，HAVS的產(chǎn)生有助于肝癌肝內(nèi)轉(zhuǎn)移[10]。

4.2 肝動脈-門靜脈瘺的治療

原發(fā)性肝癌患者中HAPVS發(fā)生率遠(yuǎn)高于HAHVS[1]，對機體的影響明顯，瘺口分流量大合并門脈癌栓、門脈高壓的情況下治療棘手。

4.2.1 中央型肝動脈-門靜脈瘺的治療 中央型瘺瘺口分流量大，患者肝功差，灌注化療被視為一種“無奈”之舉。何仕誠等[11]對16例重度HAPVS行1次肝動脈灌注化療，半年內(nèi)隨訪無一例生存。王耀華[12]報道單純灌注化療組1年中位生存期和生存率為70周和64%，化療栓塞術(shù)組為75周和73%，兩組患者療效差異明顯。使用微導(dǎo)管超選后栓塞分流量較大的瘺療效肯定。分流量大者用鋼圈栓塞，必要時加用明膠海綿條。Furuse等[13]治療10例中央型HAPVS，放置彈簧鋼圈栓塞瘺口，門脈造影發(fā)現(xiàn)HAPVS消退明顯，6、12個月的生存率分別是45%、12%，中位生存時間為4.3個月，臨床癥狀如腹水4例患者明顯減輕。但彈簧鋼圈易導(dǎo)致腫瘤供血動脈閉塞，為之后的化療栓塞術(shù)帶來困難?；熕ㄈg(shù)前姜在波等[14]對中央型低流量瘺的治療采用的是無水酒精或PVA顆粒配合無水酒精，中央型高流量瘺則采用明膠海綿栓塞或無水酒精配合彈簧圈。經(jīng)治療的所有患者3個月～3年定期隨訪，3、6個月及1、2年4個時間段生存率為 96.2%、82.9%、65.6%、21.9%。陳燕浩等[15]強調(diào)治療中央型瘺時一定注意側(cè)支循環(huán)及門脈癌栓的情況（門脈通暢程度），碘油等栓塞劑通過瘺口進(jìn)入門靜脈系統(tǒng)會因為栓塞了供應(yīng)肝臟的兩套供血血管而導(dǎo)致急性肝損害。中央型高流量瘺血流快，不應(yīng)單獨應(yīng)用無水酒精治療。張凱等[16]應(yīng)用α-氰丙烯酸正丁酯（NBCA）與碘油按1∶4比例配制的混合液栓塞高流量HAPVS，91.6%（11/12）的病例獲得成功。張凱等[16]認(rèn)為由于NBCA在血中能迅速聚合，從而達(dá)到治療動靜脈瘺的目的，血流速度高的HAPVS應(yīng)加大NBCA濃度，加快注藥速度；部分患者病情嚴(yán)重，血管內(nèi)介入治療要承擔(dān)較大的風(fēng)險。Hchsu等[17]治療20例HAVS患者 （18例HAPVS，2例HAHVS），10例患者接受放療加海綿栓塞，治療后2例患者瘺口完全閉塞；10例患者單純接受放療，治療后2例患者瘺口完全閉塞，1例患者瘺口部分閉塞。Hsu等[17]認(rèn)為放療為那些狀態(tài)不佳的患者提供了一種可供選擇的治療方法，可以為這些患者贏得接受進(jìn)一步血管內(nèi)介入栓塞治療的機會。

4.2.2 周圍型肝動脈-門靜脈瘺的治療 肝動脈-門脈2級分支瘺最常用的栓塞材料是明膠海綿。采用明膠海綿顆粒加碘油與化療藥物乳劑治療肝動脈-門靜脈3級分支以下瘺及腫瘤效果良好。Huang等[18]對比無水酒精組與明膠海綿組栓塞療效時發(fā)現(xiàn)，無水酒精組徹底栓塞瘺口率為82.8%，再開通率僅為17.8%，大多數(shù)患者出現(xiàn)上腹疼痛，無一例患者出現(xiàn)肝衰竭；海綿組徹底栓塞瘺口率為63.6%，再度開通率高達(dá)85.7%。在之后的隨訪中發(fā)現(xiàn)，酒精組6、12、24個月生存率為78%、49%、25%，海綿組為58%、23%、15%。無水酒精能導(dǎo)致硬化性膽管炎。有研究顯示，導(dǎo)管內(nèi)注入無水酒精時，劑量不易掌握，一旦無水酒精進(jìn)入門脈系統(tǒng)會導(dǎo)致門脈血栓產(chǎn)生[19]。雖然海綿具有眾多優(yōu)點，但周克等[20]認(rèn)為制作海綿時不易掌握海綿顆粒大小，易出現(xiàn)過度栓塞，影響之后化療栓塞術(shù)，且造影時動靜脈瘺較小或顯示不清者無法應(yīng)用海綿栓塞。研究顯示， 碘油與無水酒精按 1∶1、2∶1、3∶1 三種不同比例配制的混合乳劑對腫瘤細(xì)胞的殺傷及血管內(nèi)皮破壞作用無明顯差異[21]。根據(jù)病變情況尹剛等[22]將無水酒精與碘油按一定比例配置成混合乳劑導(dǎo)管內(nèi)給藥治療23例單純HAPVS，效果良好。

5 不足與展望

目前國內(nèi)外多種方法及材料都應(yīng)用于非血管內(nèi)介入治療，但缺乏規(guī)范，遠(yuǎn)期療效多不理想。非血管內(nèi)介入治療的問題是：①各類物理消融治療時，穿刺技術(shù)的應(yīng)用可導(dǎo)致HAVS的產(chǎn)生，從而促進(jìn)肝癌肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，針道轉(zhuǎn)移的病例亦不少見；②由于缺少大宗病例報道，三維適形放射治療的療效尚不肯定。

血管內(nèi)介入治療存在的不足是：①應(yīng)用血管內(nèi)治療病情重、狀態(tài)差的患者時往往承擔(dān)較大的風(fēng)險；②各類材料各有利弊，有時難以取舍，過度栓塞或是栓塞程度不夠常影響后續(xù)治療，有時甚至產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥；③輔助技術(shù)及特種器械的應(yīng)用一定程度上提高了手術(shù)療效，但也加重了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)及身體創(chuàng)傷；④HAVS影像表現(xiàn)復(fù)雜，精確定位困難，為治療帶來不便。

影像信息對于動靜脈瘺治療方式的選擇具有重要的指導(dǎo)作用。MRI血管成像技術(shù)及CT血管重建技術(shù)的不斷發(fā)展將為臨床醫(yī)生預(yù)定動靜脈瘺的治療方案提供幫助。

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