鄧學(xué)明

良性前列腺增生癥手術(shù)后(經(jīng)恥骨上前列腺摘除術(shù))大出血是嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥，處理起來(lái)較為棘手。我院應(yīng)用碘伏紗帶填塞前列腺腺窩止血方法處理2例前列腺術(shù)后大出血患者，止血效果較好現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例報(bào)告

例1，患者70歲。因前列腺增生癥引起下尿路梗阻導(dǎo)致腎功能不全，凝血機(jī)制障礙。經(jīng)導(dǎo)尿充分引流尿液2周后，復(fù)查各項(xiàng)化驗(yàn)檢查結(jié)果大致正常。在連續(xù)硬膜外麻醉下行恥骨上前列腺摘除手術(shù)，術(shù)中失血700 ml，輸血400 ml。術(shù)后有出血，輸血400 ml，冰鹽水沖冼膀胱等處理，出血不止，血紅蛋白下降至70 g/L(術(shù)前120 g/L)。術(shù)后8 h急診在連續(xù)硬膜外麻醉下清除凝血塊，見前腺窩有滲血，用碘伏紗帶填塞前列腺窩后滲血停止，手術(shù)時(shí)間20 min。1周后撥出碘伏紗帶，排尿正常后出院，隨診1個(gè)月，無(wú)出血。

例2，患者65歲，術(shù)前各項(xiàng)檢查正常，無(wú)手術(shù)禁忌證。在連續(xù)硬膜外麻醉下行恥骨上前列腺摘除手術(shù)。術(shù)中失血600 ml，輸血400 ml，回病房后導(dǎo)尿管引流出血性尿液，色深，伴有凝血塊。給予輸血、輸液、應(yīng)用止血藥、冰鹽水膀胱沖冼等治療，未見好轉(zhuǎn)，血壓下降至80/50 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。于術(shù)后10 h急診在連續(xù)硬膜外麻醉下切開膀胱，清除凝血塊100 ml，見前列腺窩滲血，用碘伏紗帶填塞前列腺窩，滲血停止，術(shù)時(shí)25 min。經(jīng)積極抗休克治療，病情好轉(zhuǎn)，血壓、脈搏恢復(fù)正常。期間共輸血4000 ml。1周后撥除碘伏紗帶。排尿正常后出院。隨診1個(gè)月，無(wú)出血。

2 討論

前列腺手術(shù)后出血多因感染、凝血功能障礙、手術(shù)止血不徹底、以及病情需要應(yīng)用抗凝藥物等引起，可發(fā)生于術(shù)中及術(shù)后。由于老年人血管彈性差，對(duì)出血的耐受性差，大量出血易造成嚴(yán)重后果，因此預(yù)防和正確處理出血是前腺手術(shù)極為重要的內(nèi)容。前列腺動(dòng)脈未縫合結(jié)扎牢固是手術(shù)中或手術(shù)后出血的重要原因。前列腺動(dòng)脈一般位于膀胱頸4～5點(diǎn)及7～8點(diǎn)位置，術(shù)中必須常規(guī)縫扎這兩個(gè)部位，縫扎時(shí)應(yīng)將膀胱頸連同前列腺包膜全層縫合，于前列腺窩側(cè)的出針點(diǎn)應(yīng)稍深，以防動(dòng)脈回縮。膀胱頸黏膜出血應(yīng)將膀胱頸黏膜切緣與前列腺包膜縫合;前列腺窩內(nèi)出血，供應(yīng)前列腺的血管一般均與前列腺包膜垂直進(jìn)入增生的前列腺內(nèi)，當(dāng)增生的前列腺被摘出后前列腺包膜回縮，壓迫血管止血。引起前列腺窩內(nèi)明顯出血的原因有：前列腺摘出不徹底，使前列腺窩不能充分回縮，前列腺包膜破裂。在摘出前列腺時(shí)一定要緊貼前列腺包膜剝離前列腺，對(duì)前列腺太大及分葉狀前列腺有時(shí)不能整塊取出前列腺，在完成摘出操作前應(yīng)仔細(xì)檢查前列腺窩，清除殘余的腺體，修整不完滑的前列腺包膜。對(duì)前列腺體積較小及前列腺與包膜有粘連者分離時(shí)更應(yīng)小心，必要時(shí)可用剪刀剝離。對(duì)有前列腺包膜破裂者應(yīng)盡力修補(bǔ)。凝血功能障礙，前列腺包膜中含有豐富的能激活纖溶酶原的酶，能使纖溶酶原轉(zhuǎn)化成生纖溶酶，后者通過(guò)分解纖維蛋白阻礙血液凝固，引起廣泛出血。預(yù)防方法：①手術(shù)操作輕柔。②術(shù)前及術(shù)中應(yīng)用抗纖維溶解的止血藥。③若出現(xiàn)廣泛出血時(shí)應(yīng)及時(shí)作凝血功能檢查，一旦確定為纖維溶解亢進(jìn)，應(yīng)按DIC的處理原則進(jìn)行搶救，注意補(bǔ)充輸注纖維旦白和新鮮血漿。少量的出血可以通過(guò)抗感染、持續(xù)膀胱沖冼、應(yīng)用止血藥、輸血等處理后止血。嚴(yán)重的大出血應(yīng)及時(shí)再次手術(shù)止血，以避免不良后果出現(xiàn)，結(jié)合氣囊導(dǎo)尿管應(yīng)用還可以根據(jù)需要牽引壓迫加強(qiáng)止血效果。方法是將消毒窄紗布繃帶浸入盛者碘伏消毒缸里備用。打開膀胱清除凝血塊，插入16號(hào)氣囊導(dǎo)尿管，將碘伏紗帶依層次環(huán)導(dǎo)尿管填塞前列腺窩至填滿后剪斷，尾端縫線結(jié)扎并固定在膀胱選瘺管蘑菇頭上，氣囊導(dǎo)尿管囊內(nèi)注水30 ml牽引壓迫進(jìn)一步止血，并行膀胱選瘺，1周后拔除碘伏紗帶?；蛘哂媒竦夥疽旱臄?shù)2～3條紗帶擠干交替填塞前列腺窩至出血減少應(yīng)用3/0 d-J線縫合前列腺窩，三腔尿管氣囊內(nèi)注水30 ml牽拉止血固定于大腿上紗布?jí)浩戎寡峭饪祁I(lǐng)域常用的傳統(tǒng)止血方法，壓迫時(shí)間長(zhǎng)可能引起感染，深部壓迫止血取出不方便，不便于應(yīng)用到前列腺手術(shù)止血。我科采用的碘伏紗帶填塞前列腺窩壓迫止血方法克服上述缺點(diǎn)，使用可長(zhǎng)達(dá)1周而不出現(xiàn)感染，止血效果好，取出容易，安全無(wú)副作用，取材及應(yīng)用方便，值得臨床推薦。

［1］ 梅驊，陳凌武，高新．泌尿外科科學(xué)．北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：423．