劉美虹

藥學(xué)監(jiān)護(hù)(Pharmaceutical Care，PC)于1988年在國際藥學(xué)會議上由Hepler首次提出，是國外藥學(xué)實(shí)踐中提出的一個新概念，醫(yī)院藥學(xué)監(jiān)護(hù)工作是醫(yī)療工作的重要組成部分，它將監(jiān)護(hù)與醫(yī)院藥學(xué)結(jié)合起來，認(rèn)為醫(yī)院的藥學(xué)工作應(yīng)以監(jiān)護(hù)患者為中心，藥學(xué)人員應(yīng)以負(fù)責(zé)的態(tài)度給患者提供藥物治療，保證患者用藥的安全有效。在我國，隨著臨床藥學(xué)的逐步開展，醫(yī)院藥學(xué)工作也應(yīng)從單純的保障供給體制向面向臨床、面向患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)模式轉(zhuǎn)變。藥學(xué)監(jiān)護(hù)是未來藥學(xué)在醫(yī)院的發(fā)展方向，是藥學(xué)人員今后業(yè)務(wù)上努力的目標(biāo)。

目前，根據(jù)醫(yī)改的要求，及醫(yī)院分級管理評定標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定，三級醫(yī)院必須開展臨床藥學(xué)工作。很多醫(yī)院已培養(yǎng)了一定數(shù)量的臨床藥學(xué)人員 開展臨床藥學(xué)，對臨床用藥進(jìn)行指導(dǎo)。藥師參與臨床治療，進(jìn)行不良反應(yīng)監(jiān)測，是臨床藥師的任務(wù)之一，因此，開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)工作，對患者提供最好的、最恰當(dāng)?shù)乃帉W(xué)服務(wù)，也是藥學(xué)工作者應(yīng)盡的一種社會責(zé)任。藥學(xué)人員應(yīng)該運(yùn)用所掌握的藥學(xué)知識，深入到臨床工作中去，參與臨床用藥工作，不斷提高自己的業(yè)務(wù)水平，是整體提高自身素質(zhì)的一種便捷手段。

1 創(chuàng)造條件開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)

1.1 參與查房，了解患者的診斷、既往史、病程，對醫(yī)師所用藥物進(jìn)行分析判斷，逐步提出自己的意見，最終參與并指導(dǎo)臨床用藥。在此過程中，藥師需加強(qiáng)學(xué)習(xí)，不僅要具備全面的藥學(xué)綜合知識，藥師還需對相應(yīng)病癥的治療手段有一個基本的了解。這樣，藥師就可以選擇恰當(dāng)?shù)膭┬?、給藥途徑和給藥方法，根據(jù)患者的病情和實(shí)際情況選擇劑型、給藥方法及用量，這樣，才能更好地監(jiān)控患者的藥物使用，更好地指導(dǎo)合理用藥，以最低的不良反應(yīng)和毒性達(dá)到最高的治療效果，使有限的衛(wèi)生資源得到最有效的利用，以最低的經(jīng)費(fèi)得到最佳的治療。目前，全國各地建立了一定數(shù)量的臨床藥師培訓(xùn)機(jī)構(gòu)，學(xué)員必須脫產(chǎn)學(xué)習(xí)較長時間，這為臨床藥師開展工作提供扎實(shí)的理論基礎(chǔ)。說明目前國家對臨床藥學(xué)工作已提到非常重要的位置［1，2］。

1.2 開展治療藥物監(jiān)測(TDM)，利用藥效學(xué)和藥動學(xué)的知識決定用藥劑量及療程，開展血藥濃度或尿藥濃度監(jiān)測，制定個體化給藥方案，使患者以最低的藥物副作用達(dá)到最佳的治療水平。隨著藥學(xué)事業(yè)的迅猛發(fā)展，新藥層出不窮，用藥的復(fù)雜性不斷加深，新的配伍禁忌不斷增多，藥源性疾病的發(fā)生率日益嚴(yán)重，因此，選擇適當(dāng)?shù)乃幬?，對劑量和用藥方法進(jìn)行全程監(jiān)控，是提高一所醫(yī)院治療水平的重要方法，是減少醫(yī)療糾紛的有力手段［3］.當(dāng)然，目前在我國的大部分地區(qū)，開展TDM還有經(jīng)濟(jì)方面及患者的認(rèn)可等方面的原因，藥學(xué)人員應(yīng)從一些毒性較強(qiáng)的藥物入手，如抗癲癇藥物、哮喘藥物，抗免疫制劑等藥物入手，逐步獲得患者與醫(yī)師的認(rèn)可，為開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)工作創(chuàng)造條件［4］。

1.3 開展藥物咨詢，建立患者用藥藥歷。收集藥學(xué)情報，積累臨床藥學(xué)信息。教育患者具備簡單的自身用藥監(jiān)護(hù)能力，建立臨床用藥情報信息系統(tǒng)，利用計算機(jī)數(shù)據(jù)庫，開展醫(yī)藥信息的交流，建立藥學(xué)監(jiān)護(hù)室，完善藥歷并長期隨訪，制定制度，全面監(jiān)測藥品不良反應(yīng)。對特殊科室的特殊用藥，進(jìn)行實(shí)驗室監(jiān)測，對用藥頻繁的患者，要全面評估治療效果及不良反應(yīng)［5］。成功的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，可以使無效治療或藥害導(dǎo)致的重新診治或入院治療得以避免、緩解或減輕。這不僅減輕了患者的痛苦，而且也減少了醫(yī)療費(fèi)用。藥學(xué)監(jiān)護(hù)的重要意義在于使患者與藥師雙方互惠，即患者得到了最佳治療效果;同時，藥師因擔(dān)負(fù)起監(jiān)護(hù)患者用藥的責(zé)任而得到患者的充分信認(rèn)和社會的承認(rèn)。目前，開展用藥咨詢比較容易入手的方向為合理使用抗生素及藥物配伍禁忌。從目前我國的情況來看，自從國家頒布《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》［6］以來，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)了抗生素使用的管理，目前，不合理的抗生素使用已經(jīng)大幅度下降。很多臨床上習(xí)慣使用抗生素的病癥不再使用抗生素，從統(tǒng)計學(xué)的角度，并未對患者的病情造成不利影響。但在目前，藥物配伍使用降低或增加療效的情況常常被醫(yī)師忽視，一些復(fù)方制劑的次要成分得不到醫(yī)師的重視，由此帶來的藥物損害往往被醫(yī)師忽略，藥源性疾病成為醫(yī)療中重要的疾病根源，實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)已成為藥學(xué)工作的一個迫切課題。

1.4 建立臨床藥師培訓(xùn)基地，規(guī)范臨床藥師制度

目前，全國各地已經(jīng)建立了一定數(shù)量的臨床藥師培訓(xùn)基地，其課程設(shè)計更貼近臨床實(shí)際。使臨床藥師向臨床的角色轉(zhuǎn)換，使學(xué)員具有醫(yī)藥交界學(xué)科知識，年輕藥師，必須進(jìn)行脫崗培訓(xùn)。醫(yī)療單位對臨床藥師的職責(zé)更加明確，對其具體工作也進(jìn)行了更有效的安排，為臨床藥師在醫(yī)院的位置提供保證，利于臨床藥師在醫(yī)院開展工作。

2 開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)工作的意義

2.1 可以使患者得到更合理，更有效的治療，開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)，參與病例討論，為臨床提供合理的治療方案，從藥學(xué)角度考慮疾病治療的各個環(huán)節(jié)，使患者以最少的費(fèi)用，最低的不良反應(yīng)得到最有效的治療。

2.2 減少藥源性疾病的發(fā)生。目前，藥源性疾病在臨床占有極高的比例，開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)，規(guī)范用藥，以最有效的治療，最小的損害醫(yī)治患者，可以有效地減少藥源性疾病的發(fā)生率，規(guī)范醫(yī)生用藥，指導(dǎo)患者合理用藥，對于減少由藥物引起的病癥有立竿見影的作用［7］。

2.3 減少藥物開支。開展藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究，用最少的藥物支出最有效的救治疾病，減少浪費(fèi)。以有限的衛(wèi)生資源滿足全社會的健康需求，在目前醫(yī)改即將出臺的關(guān)鍵時刻，開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)有著特殊的意義。

3 制約藥學(xué)監(jiān)護(hù)工作開展的因素

3.1 目前我國藥學(xué)工作人員的專業(yè)知識和業(yè)務(wù)水平還不能直接勝任藥學(xué)監(jiān)護(hù)工作，藥學(xué)人員還需要在實(shí)踐中進(jìn)一步提高自身的素質(zhì)，醫(yī)學(xué)院校也要不斷作出課程的調(diào)整，盡可能向臨床側(cè)重，采取多種渠道進(jìn)行藥師的培訓(xùn)。藥師要積極主動深入臨床，掌握臨床治療中的知識和技巧，在實(shí)踐中不斷充實(shí)自己的知識，不僅要對藥學(xué)專業(yè)知識有深刻的了解，而且要有一定的相關(guān)知識，藥師能夠回答患者和醫(yī)師的咨詢，能夠?qū)εR床用藥的不足提出自己的觀點(diǎn)，對自己的觀點(diǎn)有理論上的解釋。這樣，藥師在臨床實(shí)踐中才能站穩(wěn)腳跟。

3.2 長期以來，在醫(yī)院中程度不同地存在著“重醫(yī)輕藥”的現(xiàn)象，從傳統(tǒng)的觀點(diǎn)看，只有醫(yī)師才有處方權(quán)，其對患者用藥負(fù)全部責(zé)任，而藥師只負(fù)責(zé)醫(yī)院藥品的調(diào)配、制備、保管、采購等，對臨床治療起著輔助作用，藥學(xué)監(jiān)護(hù)在我國僅處于起步階段，其深度和廣度還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。還未引起社會廣泛足夠的重視，未引起有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的重視，對藥學(xué)監(jiān)護(hù)還缺乏理論與實(shí)踐方面的系統(tǒng)研究。因此，藥學(xué)工作者應(yīng)積極努力，促進(jìn)藥學(xué)監(jiān)護(hù)工作引起從上而下的足夠重視，以利于在各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)中順利開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)工作［8］。

4 醫(yī)院開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)工作的前景

藥學(xué)監(jiān)護(hù)在國外已得到了深入普遍的發(fā)展，并日趨完善，美國已將實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)作為開設(shè)醫(yī)院的必備條件之一，藥學(xué)監(jiān)護(hù)已成為美國的重要藥學(xué)教育課程并從理論到實(shí)施都有了深刻的內(nèi)容。藥學(xué)監(jiān)護(hù)使一定經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)與文化背景的產(chǎn)物，隨著我國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民生活水平和健康意識的不斷提高，藥學(xué)監(jiān)護(hù)一定會被提到議事日程。目前，在國家各級管理機(jī)關(guān)的要求下，臨床藥學(xué)工作已經(jīng)引起各醫(yī)療單位領(lǐng)導(dǎo)的重視。藥學(xué)工作人員要抓住這一契機(jī)?？朔щy，努力鉆研業(yè)務(wù)，創(chuàng)造條件開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)工作，先從臨床易于接受的工作入手，逐步深入和普及，相信不久，藥學(xué)監(jiān)護(hù)工作就將步入正軌，深入人心。［9，10］。

［1］ 何綏平，甄健存，張威．開展臨床藥學(xué)服務(wù)的效果.中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2004，24(1)：49．

［2］ 唐鏡波.藥學(xué)監(jiān)護(hù)的發(fā)展與策略.中國藥房，1995，6(1)：72．

［3］ 彭晶瑋，黃愛蓮．臨床藥學(xué)服務(wù)的體會.中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2004，24(2)：120．

［4］ 胡晉紅.美國醫(yī)院藥房改革-藥師助理.上海醫(yī)院藥學(xué)，1997，8(4)：42．

［5］ 曾仁杰，景莉，雍小蘭．借臨床醫(yī)學(xué)經(jīng)驗尋臨床藥學(xué)發(fā)展之路.中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2003，23(3)：169．

［6］ 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法．衛(wèi)生部令第84號，2012．

［7］ 楊文展.論藥房藥師職能的轉(zhuǎn)變.中國藥房，1996，7(2)：65．

［8］ 陳建海，陳志良．我國臨床藥學(xué)面臨的若干問題與對策.中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2002，22(1)：53．

［9］ 楊赴云，王孝榮．臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù).中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2002，22(2)：111．

［10］ 安鴻志，張斌，陳卓．開展用藥咨詢的方法.中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2004，24(5)：308．