郭曉聰

子宮全切術(shù)為婦科中等以上手術(shù)，傳統(tǒng)方式為經(jīng)腹手術(shù)，只有極少數(shù)合并子宮脫垂患者行經(jīng)陰道子宮切除術(shù)(TvH)［1］。2009年1月至2010年10月，我們共為60例非脫垂子宮患者行改良TVH，取得良好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 60例患者30～66歲，中位年齡44.6歲，其中子宮肌瘤33例，子宮腺肌病21例，子宮脫垂6例，合并陰道前后壁膨出17例，合并卵巢腫瘤11例。按照美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn):子宮＞10孕周為大子宮;合并卵巢腫瘤＜10 cm。腫瘤標(biāo)識(shí)物陰性。僅有1次腹部手術(shù)史。術(shù)前均行相關(guān)檢查，術(shù)前常規(guī)宮頸涂片及診刮，排除子宮頸和子宮內(nèi)膜惡性病變、盆腔嚴(yán)重粘連及急性生殖道炎癥。

1.2 方法 術(shù)前陰道消毒沖洗3 d。采用連續(xù)硬膜外麻醉或全麻，膀胱截石位，經(jīng)陰道用4號(hào)絲線將小陰唇縫于大陰唇外側(cè)，暴露陰道口;生理鹽水加腎上腺素分別注入宮頸3、6、9、12位作水墊;自尿道下3.0～5.0 cm行陰道黏膜梨形切口達(dá)后穹窿，上推膀胱后，再上推移側(cè)穹窿輸尿管隧道至隱溝外，剪開子宮直腸陷凹進(jìn)入腹腔，將宮頸向下牽拉，分別自下而上分次鉗夾、切斷子宮主韌帶、宮骶韌帶、子宮血管，并以集束縫扎法結(jié)扎［2］，留一根加強(qiáng)線作牽引，如宮頸延長(zhǎng)主韌帶過寬時(shí)可以分次鉗夾、切斷、縫扎，結(jié)扎線相互打結(jié)。進(jìn)一步下拉宮頸，上推膀胱，剪開前膀胱返折，從后穹窿將宮體向陰道前穹窿翻出(如宮體較大，可將子宮對(duì)半切開、分塊挖出肌瘤拉出)，鉗夾宮旁組織、闊韌帶、圓韌帶、輸卵管、卵巢固有韌帶或卵巢懸韌帶，7號(hào)絲線縫扎并加強(qiáng)，加強(qiáng)線留1根作牽引，檢查附件，如卵巢腫瘤則行腫瘤剝除或單側(cè)附件切除;檢查盆腔無(wú)出血，清點(diǎn)器械，不縫合腹膜。如有陰道壁膨出，切除多余陰道壁，會(huì)陰切口皮內(nèi)縫合，陰道放置由沙卷，48 h后取出。術(shù)畢留置尿管開放3 d，陰道壁修補(bǔ)者為6～7 d。

2 結(jié)果

60例手術(shù)均成功，最長(zhǎng)140rain，最短45 min，平均時(shí)間86 min。術(shù)中出血100～300 ml，平均118 ml，切除子宮最重70。無(wú)副損傷及并發(fā)癥;術(shù)后2個(gè)月和6個(gè)月隨診，無(wú)一例陰道斷端脫垂現(xiàn)象，1例陰道殘端肉芽組織增生，

3 討論

陰道為取出子宮的最佳通道，與經(jīng)腹子宮全切術(shù)相比，改良TVH對(duì)盆腔干擾少，患者術(shù)后痛苦輕、恢復(fù)快，符合婦科微創(chuàng)理念。改良TVH的要點(diǎn):①患者取膀胱截石位，雙腿充分屈曲后放置腿架，使臀部高出手術(shù)臺(tái)緣10 cm，術(shù)者雙眼下視3O。為最佳醫(yī)患體位，利于手術(shù)操作。②第一刀應(yīng)環(huán)切在膀胱宮頸溝上0.1～0.3 cm處，易于分離膀胱宮頸間隙。后穹隆為直接剪開并向兩側(cè)分離，不必從宮頸處推開，以減少出血。③處理完子宮血管后再切除宮頸，以減少腹腔污染，縮小子宮體積，利于操作。④非脫垂子宮韌帶殘端不必相互打結(jié)，不必重建盆底支持結(jié)構(gòu)［3］。⑤切除子宮后，將陰道前后壁及兩層腹膜縫合在一起，預(yù)防陰道后直腸前血腫形成，兩側(cè)角和子宮主骶韌帶縫合一起，以防陰道頂端脫垂。

改良陰式子宮切除術(shù)改善了傳統(tǒng)組術(shù)式的技術(shù)難關(guān)，使手術(shù)操作更加簡(jiǎn)便快捷，手術(shù)出血少、安全性高、術(shù)野較大、手術(shù)適應(yīng)證較廣、腹腔干擾小、痛苦少，術(shù)后排氣早，進(jìn)食早、體力恢復(fù)快，術(shù)后病率低，補(bǔ)液用藥少，因腹壁無(wú)傷口，對(duì)患者有良好的心理影響，縮短了住院時(shí)間，減少了住院費(fèi)用。對(duì)肥胖、糖尿病、高血壓及年老體弱等內(nèi)科合并癥的患者更顯優(yōu)勢(shì)。所以，無(wú)論從微創(chuàng)，還是從經(jīng)濟(jì)角度，陰式手術(shù)都有著良好的應(yīng)用前景，而且不需要昂貴的設(shè)備，故可在各級(jí)醫(yī)院推廣應(yīng)用。但要求術(shù)者必須熟悉盆腔陰道術(shù)區(qū)各器官的解剖關(guān)系，具備嫻熟陰道手術(shù)操作技巧以及正確選擇非脫垂子宮陰式子宮切除術(shù)適應(yīng)證。

［1］羅新.陰式子宮手術(shù)的歷史地位及現(xiàn)實(shí)地位.實(shí)用婦產(chǎn)科志，2007，1(23):1.

［2］周培基.經(jīng)陰道CPS金子宮切除術(shù).現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，1994，3(2):172.

［3］柳曉春，郭曉玲，謝慶煌.新式非脫垂子宮經(jīng)陰道切除術(shù).中華婦產(chǎn)科雜志，2000，35(3):186-187.