廖紅霞 金海紅 孫友俊

(河北省秦皇島市第一醫(yī)院婦科，秦皇島 066000)

用常規(guī)的鉤取法或鉗夾法取出宮內(nèi)節(jié)育器失敗時，若仍重復操作，將增加子宮穿孔等風險。2005年1月～2011年12月，我院對外院或我院門診常規(guī)方法取節(jié)育器失敗(未能將節(jié)育器全部取出)的120例應用宮腔鏡聯(lián)合盆腔B超治療，探討取器失敗的原因并給予治療，取得了滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組120例。其中58例為育齡期，因為有腹痛、異常子宮出血等癥狀或生育要求取器，年齡21～49歲，平均33歲，放置節(jié)育器時間0.5～13.3年，平均4.5年;62例為圍絕經(jīng)期［1］和絕經(jīng)期，年齡43～64歲，平均57歲，放置節(jié)育器時間8～22年，平均17年。常規(guī)鉤取或鉗夾法取器未探及節(jié)育器17例，部分取出11例，其余92例取器時牽拉節(jié)育器阻力大，患者不能耐受即停止手術(shù)。再次取器前常規(guī)行盆腔超聲檢查和(或)腹部X線片檢查，了解節(jié)育器的狀況及其與子宮的位置關(guān)系，并除外節(jié)育器異位至腹腔者。本組再次取器前檢查提示節(jié)育器位于宮腔內(nèi)98例，嵌頓于肌壁22例，其中合并子宮肌瘤19例。

1.2 方法

無心血管系統(tǒng)疾病、高血壓、低血壓、青光眼、哮喘、胃腸功能紊亂等禁忌證者，術(shù)前3 h給予米索前列醇0.4 mg置入陰道;存在以上米索前列醇用藥禁忌者，術(shù)前10 min給予間苯三酚60 mg，稀釋于生理鹽水100 ml中靜滴，5 min滴完。

取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰、陰道，于宮頸旁2點及10點處各注射2%利多卡因2.5 ml，行宮旁神經(jīng)阻滯。適當充盈膀胱后，在盆腔B超監(jiān)護下，進一步了解子宮屈度及子宮腔的方向，節(jié)育器在宮腔的位置，并再次以探針探子宮方向及深度。擴宮器擴張宮頸至7號，置入日本Olympus持續(xù)灌流宮腔鏡(鏡鞘6.5 mm)，觀察宮頸管、子宮腔內(nèi)情況以及宮內(nèi)節(jié)育器位置，了解有無宮頸管狹窄、宮腔粘連、合并子宮黏膜下肌瘤等宮腔病變，節(jié)育器變形、扭曲、偏斜、尾絲消失、嵌頓、斷裂、異位等改變。若宮腔鏡下未見節(jié)育器，以刮匙在宮腔內(nèi)反復輕輕搔刮子宮內(nèi)膜，使節(jié)育器逐漸暴露。根據(jù)宮腔內(nèi)情況及宮內(nèi)節(jié)育器情況不同，決定不同的取器方法。對宮頸管或?qū)m腔粘連，在B超監(jiān)護下擴張宮頸管，用鏡體或擴宮器鈍性或微型剪銳性分離，尋找節(jié)育器位置;對于復雜的宮腔粘連、合并子宮黏膜下肌瘤，宮腔鏡檢查明確診斷后，改為丙泊酚全身麻醉，盆腔B超引導下，用宮腔電切鏡切除病變后取器;對于節(jié)育器位置正常、扭曲變形偏斜及尾絲消失或進入宮腔者，經(jīng)宮腔鏡結(jié)合盆腔B超證實無宮腔內(nèi)結(jié)構(gòu)異常，考慮取器失敗原因與術(shù)者取器時對節(jié)育器定位困難有關(guān)，結(jié)合宮腔鏡檢查所見及盆腔B超結(jié)果重新定位后，用取環(huán)鉤或長彎血管鉗鉗夾取出;對于節(jié)育器斷裂者，經(jīng)操作孔用異物鉗鉗夾取出;對于節(jié)育器嵌頓于子宮淺肌層者，經(jīng)操作孔用微型剪剪開肌層后取出;對于節(jié)育器嵌頓于深肌層者，經(jīng)宮腔鏡檢查及盆腔B超檢查明確診斷后，為避免子宮穿孔，放棄繼續(xù)經(jīng)宮腔鏡操作，改為經(jīng)腹腔鏡監(jiān)視下行宮腔鏡下取器。

2 結(jié)果

120例中成功取出111例(92.5%)，無子宮穿孔及TURP(經(jīng)尿道前列腺切除綜合征)發(fā)生。其中1例絕經(jīng)后子宮黏膜下肌瘤鈣化并在宮腔內(nèi)游離，而宮腔內(nèi)的金屬麻花環(huán)被肌瘤包裹，術(shù)中電切部分肌瘤組織顯露部分節(jié)育器后，鉤取并牽拉節(jié)育器至宮頸外口，鉗夾節(jié)育器后剪斷抽絲取出，繼續(xù)電切其余肌瘤組織直至全部取出，完成手術(shù)。9例節(jié)育器嵌頓于深肌層，腹腔鏡監(jiān)視下行宮腔鏡下取器。111例術(shù)后4周均復查，無感染、出血以及其他不適。

宮腔鏡檢查結(jié)果結(jié)合盆腔B超檢查證實取器困難的原因:①宮頸管狹窄或粘連25例(20.8%)，其中11例因?qū)m頸糜爛、宮頸上皮內(nèi)瘤變等曾行宮頸激光或?qū)m頸環(huán)形電切(LEEP)治療，14例為圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)期;②宮腔粘連9例，其中4例有人工流產(chǎn)史，3例有不全流產(chǎn)后清宮術(shù)史，2例為異常子宮出血合并宮腔感染;③黏膜下肌瘤8例、子宮肌壁間肌瘤致宮腔增大并受壓變形11例;④節(jié)育器位置正常術(shù)者定位困難17例;⑤尾絲消失或進入宮腔11例;⑥節(jié)育器扭曲變形及偏斜6例;⑦節(jié)育器嵌頓于淺肌層(深度＜肌層1/2)13例;⑧節(jié)育器嵌頓于深肌層9例;⑨節(jié)育器斷裂11例。

3 討論

3.1 節(jié)育器取出失敗的原因

宮內(nèi)節(jié)育器經(jīng)常規(guī)鉤取或鉗夾等方法失敗的病例常見，臨床上因粗暴取器造成子宮穿孔、腸管等臟器損傷的病例并不少見。我們對取器失敗的120例進行宮腔鏡聯(lián)合盆腔B超檢查，分析常規(guī)方法取器失敗的原因有:宮頸瘢痕攣縮堅硬，絕經(jīng)后宮頸萎縮宮頸管狹窄，合并宮腔粘連，黏膜下肌瘤，宮腔受壓變形，節(jié)育器位置正常但定位困難，節(jié)育器尾絲消失或進入宮腔，節(jié)育器扭曲變形偏斜，節(jié)育器嵌頓，節(jié)育器斷裂等，均妨礙常規(guī)取器時的手術(shù)操作。節(jié)育器嵌頓于子宮深肌層9例中4例為γ環(huán)，考慮與γ環(huán)和子宮壁接觸的兩端點受力較大有關(guān)，提示γ環(huán)的環(huán)形設計上可能存在欠缺。

3.2 宮腔鏡及B超檢查聯(lián)合應用對于困難節(jié)育器取出術(shù)中的作用

宮腔鏡檢查有助于精確了解子宮腔及宮頸管腔內(nèi)有無病變，對宮內(nèi)節(jié)育器準確定位，并能在直視下將節(jié)育器取出。B超檢查能除外節(jié)育器脫落，了解宮頸與子宮體角度，引導宮腔鏡鏡體進入宮腔，了解節(jié)育器在宮腔內(nèi)的位置，以及有無節(jié)育器在子宮淺肌層或深肌層的嵌頓。兩者結(jié)合，提高取器手術(shù)成功率及安全性。本組120例結(jié)合術(shù)中具體情況，分別給予針對性的取器方法，避免單純應用取環(huán)鉤多次反復進入宮腔造成損傷。而對于術(shù)中發(fā)現(xiàn)9例節(jié)育器嵌頓在深肌層，4例合并重度宮腔粘連和8例有蒂的子宮黏膜下肌瘤，也需經(jīng)宮腔鏡檢查結(jié)合盆腔B超明確診斷后，決定是否選擇經(jīng)宮腔電切鏡手術(shù)，抑或是改在腹腔鏡監(jiān)護下經(jīng)宮腔鏡取器，從而最大限度減少手術(shù)并發(fā)癥。

3.3 重視宮頸預處理

宮頸部阻力增加在育齡期婦女多見于LEEP術(shù)后或?qū)m頸激光治療后，宮頸管瘢痕形成、攣縮、宮頸管狹窄，在圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)期婦女多見于子宮及宮頸萎縮，增加取器難度，甚至發(fā)生節(jié)育器斷裂、子宮穿孔等后果。張懿等［2］研究表明，隨著絕經(jīng)時間延長，生殖器逐漸萎縮，取器難度增加，并發(fā)癥也相應增多。本文通過宮腔鏡檢查結(jié)合盆腔B超發(fā)現(xiàn)取器困難的重要原因之一是宮頸管狹窄或粘連，比例高達20.8%(25/120)，提示術(shù)前重視宮頸預處理的重要性。本組對圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)期婦女術(shù)前3 h除外藥物禁忌后給予米索前列醇置入陰道后穹隆，軟化宮頸，使宮頸具有彈性，易于機械擴張;對存在米索前列醇藥物禁忌者術(shù)前靜點間苯三酚［3］。術(shù)前仔細詢問有無子宮手術(shù)史，結(jié)合術(shù)中給予利多卡因?qū)m旁局部神經(jīng)阻滯麻醉。以上方法均擴張宮頸充分，降低了手術(shù)操作的難度。

綜上所述，對于用常規(guī)方法取器失敗需再次取器者，積極行宮頸預處理，應用宮腔鏡技術(shù)聯(lián)合盆腔B超檢查，準確性高，療效滿意。

1 豐有吉，沈 鏗，主編.婦產(chǎn)科學.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010.263.

2 張 懿，李 晟，方向明，等.460例圍絕經(jīng)期婦女取出宮內(nèi)節(jié)育器臨床分析.中國婦幼保健，2003，18(1):29－31.

3 郝 焰，盧 丹，盛 潔，等.間苯三酚在宮腔鏡手術(shù)中的應用.中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11(6):498 －501.