崔 菊 劉 俊

脊柱骨折合并截癱是一種很嚴(yán)重的創(chuàng)傷，是車禍及負(fù)重勞動(dòng)中的多發(fā)性骨折創(chuàng)傷，醫(yī)療費(fèi)用高昂，致殘率高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［1］。脊柱骨折在臨床工作中十分常見，約占全身骨折的5%～6%。其中胸腰段脊柱骨折最多見，脊柱骨折可并發(fā)脊髓或馬尾神經(jīng)損傷，特別是頸椎骨折合并脊髓損傷者，發(fā)生率最高可達(dá)70%，可嚴(yán)重致殘甚至導(dǎo)致死亡。脊髓損傷(SCI)是由于脊椎骨折或錯(cuò)位而引起的損傷，主要是因直接暴力(砸傷、摔傷、刺傷等)造成脊柱過度屈曲骨折、脫位及脊神經(jīng)損傷，脊髓損傷可引起脊髓結(jié)構(gòu)及功能損害，因此采取有效的護(hù)理干預(yù)預(yù)防脊柱骨折脊髓損傷并發(fā)癥的再發(fā)很有必要。2008年9月至2011年9月，我科共收治76例脊椎骨折患者，經(jīng)術(shù)前完善的院前急救與術(shù)后并發(fā)癥的有效護(hù)理干預(yù)，術(shù)后患者治療效果滿意，護(hù)理服務(wù)滿意度高，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1.材料與方法

1.1 材料 本組76例患者中，男性40例，女性36例;年齡19～72歲，平均年齡40.5歲。受傷方式:車禍傷24例，高處摔傷31例，機(jī)械碰撞傷21例。其中頸椎骨折16例，腰椎骨折42例，胸椎骨折18例，合并脊髓損傷48例，平均住院天數(shù)35天。

1.2 手術(shù)方法及結(jié)果 所有患者均順利完成手術(shù)，無一例發(fā)生死亡。其中采用Z-Plate鋼板固定47例;Kaneda器械固定29例。術(shù)后所有患者未出現(xiàn)損傷再加重，無墜積性肺炎、泌尿系感染等并發(fā)癥發(fā)生，無壓瘡發(fā)生，患者入院后1周左右均能正確掌握功能鍛煉的方法并自覺鍛煉。

2.常見并發(fā)癥及護(hù)理干預(yù)

2.1 情緒焦慮，加強(qiáng)心理干預(yù) 患者由于突然的創(chuàng)傷產(chǎn)生恐懼和緊張心理，特別是由于生活自理能力喪失，長期臥床，行動(dòng)不便，心理矛盾尤為突出，因此護(hù)士掌握時(shí)機(jī)給患者進(jìn)行心理護(hù)理顯得更為重要?；颊呒痹\入院后，心情焦慮，護(hù)士應(yīng)簡單介紹病室的環(huán)境、醫(yī)院的規(guī)章制度、治療的程序等;同時(shí)積極進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，緩解患者緊張心理，爭取患者信任，消除患者對手術(shù)的恐懼。在進(jìn)行操作時(shí)動(dòng)作準(zhǔn)確、輕柔、迅速，使患者和家屬對手術(shù)充滿信心，積極配合手術(shù)。手術(shù)后根據(jù)患者心理使用充滿愛心的語言及時(shí)解答患者提出的疑問，講解手術(shù)后注意事項(xiàng)，幫助患者分析病情，消除患者悲觀失望的心態(tài)，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，使患者積極配合治療和護(hù)理。在康復(fù)期鼓勵(lì)患者樹立積極的人生觀，維護(hù)患者自尊，增強(qiáng)患者對生活的信心，保持良好的護(hù)患關(guān)系，使患者對病情的恢復(fù)有正確的認(rèn)知，堅(jiān)持進(jìn)行功能鍛煉，減少并發(fā)癥，逐漸掌握自我護(hù)理的方法，提高生活能力。針對患者損傷的嚴(yán)重程度，既要向患者及家屬說明脊椎損傷的嚴(yán)重后果及可能的預(yù)后與轉(zhuǎn)歸，又要讓患者逐漸接受這一無法改變的創(chuàng)傷，積極幫助患者重新建立自信、自立，提高生活質(zhì)量，促進(jìn)疾病康復(fù)。

2.2 胃腸道紊亂，合理指導(dǎo)飲食 手術(shù)后由于患者長時(shí)間臥床，易導(dǎo)致腹脹、便秘等發(fā)生，因此應(yīng)加強(qiáng)飲食指導(dǎo)，尤其在術(shù)后早期嚴(yán)格按照進(jìn)食順序流食－半流食－軟食－普食，避免過度進(jìn)食牛奶、糖等產(chǎn)酸、產(chǎn)氣食物，進(jìn)普食后注意營養(yǎng)搭配，以高蛋白、高維生素、易消化的清淡飲食為主，合理搭配，提高機(jī)體抵抗力，促進(jìn)康復(fù)。術(shù)后指導(dǎo)患者注意有無肛門排氣、腹脹，保持患者大便通暢，注意觀察大便的顏色、量、性質(zhì)，有異常及時(shí)通知醫(yī)生。

2.3 密切監(jiān)測生命體征，預(yù)防出血 患者術(shù)后返回病房，護(hù)士應(yīng)及時(shí)向麻醉醫(yī)生了解患者術(shù)中麻醉情況，向手術(shù)醫(yī)生了解手術(shù)情況，密切觀察意識變化，術(shù)后24～48小時(shí)床邊進(jìn)行多功能心電監(jiān)護(hù)，每30分鐘按時(shí)監(jiān)測血壓、心率、呼吸和血氧飽和度并記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)通知醫(yī)生處理。在進(jìn)行血氧飽和度監(jiān)測時(shí)，我們采用彈力網(wǎng)狀繃帶保護(hù)血氧飽和度探頭，該方法操作簡便、經(jīng)濟(jì)實(shí)用、固定牢靠，壓力適宜，不易感染，不會(huì)造成皮膚血液循環(huán)不良，能有效解除護(hù)士給患者翻身時(shí)帶來的不便，有效預(yù)防了探頭的脫落［2］。術(shù)后24～48小時(shí)內(nèi)注意觀察患者傷口敷料滲出情況，24小時(shí)引流量超過150ml者，提示有活動(dòng)性出血，及時(shí)通知醫(yī)生處理;傷口處加壓包扎，防止傷口裂開，注意滲血情況，滲血量多時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生。

2.4 體位護(hù)理干預(yù)有效預(yù)防壓瘡 患者全麻清醒后每2小時(shí)軸線翻身1次，翻身時(shí)患者軀體保持平直，勿扭曲，以免加重或引起脊髓損傷，造成癱瘓［3］術(shù)后盡量在護(hù)士每班次交班時(shí)給予軸線翻身，在將患者轉(zhuǎn)移到MRI等檢查臺時(shí)，軸線翻身與正確移位，避免脊柱旋移或扭動(dòng)，減輕局部損傷引起的水腫和出血，預(yù)防醫(yī)源性損傷的發(fā)生，避免加重原發(fā)損傷［4］。脊髓損傷患者皮膚失去感覺，神經(jīng)功能紊亂，局部缺血，容易發(fā)生壓瘡，在護(hù)理上應(yīng)特別重視，因此保持床鋪的平整、松軟、干燥、無皺褶、無碎屑，保持皮膚干燥，對皮膚易出汗部位(腋窩、腘窩、腹股溝)隨時(shí)擦拭，及時(shí)用溫水擦拭被大便、傷口滲出液污染的皮膚，潮濕會(huì)削弱皮膚角質(zhì)層的屏障作用，使有害物質(zhì)易入侵，且利于細(xì)菌繁殖，皮膚本身對摩擦等機(jī)械性作用的防護(hù)能力下降，潮濕皮膚較干燥皮膚發(fā)生壓瘡的概率高5倍［5］。擦拭皮膚時(shí)手法應(yīng)輕柔，衣物、床單有潮濕時(shí)應(yīng)及時(shí)更換床單、內(nèi)衣，用氣圈或棉墊保護(hù)骨突處，側(cè)臥時(shí)雙腿之間置軟枕防止相互擠壓，減少摩擦，本組患者均未發(fā)生壓瘡。

2.5 下肢深靜脈血栓(DVT)形成DVT是因血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)而阻塞管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙。術(shù)后當(dāng)天護(hù)士可給患者進(jìn)行下肢肢體按摩，指導(dǎo)和鼓勵(lì)患者適當(dāng)在床上活動(dòng)，如膝關(guān)節(jié)的伸屈、抬腿活動(dòng)，遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物，靜脈輸入低分子右旋糖酐等。

2.6 預(yù)防肺部、泌尿系統(tǒng)感染 每日軸線翻身的同時(shí)給予叩背，鼓勵(lì)患者練習(xí)深呼吸，用力咳嗽，霧化吸入每日2次(生理鹽水30ml，慶大霉素8萬U，糜蛋白酶4000U)，可有效避免肺部感染的發(fā)生。本組患者均留置導(dǎo)尿管，留置尿管期間每天更換引流袋，男性患者尿道外口每天消毒2次，女性患者每天會(huì)陰部沖洗2次，保持會(huì)陰部清潔;囑患者多飲水，因長期留置導(dǎo)尿管，護(hù)理不當(dāng)極易感染，7日后開始夾管，4～6小時(shí)開放1次，或感覺有便意再開放，以訓(xùn)練膀胱反射功能，預(yù)防膀胱萎縮，每周更換尿管1次。本組76例患者留置尿管7～35天，均未發(fā)生泌尿系感染。

2.7 預(yù)防關(guān)節(jié)畸形，加強(qiáng)康復(fù)鍛煉及出院指導(dǎo) 康復(fù)鍛煉及理療是恢復(fù)神經(jīng)功能的重要手段［6，7］。術(shù)后指導(dǎo)患者保持雙下肢呈功能位，防止關(guān)節(jié)屈曲、過伸、過展，利用變換體位的方法防止髖關(guān)節(jié)內(nèi)收畸形，每日做關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)和肌肉按摩，防止肌肉萎縮。術(shù)后早期臥床時(shí)，可行頸部活動(dòng)，上肢各關(guān)節(jié)鍛煉，上身肌肉鍛煉，練習(xí)握掌、舉重、肩關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)的內(nèi)收和外展。對雙下肢做關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)和肌肉按摩，每天3次，每次30～60分鐘，從足趾開始，鍛煉膝、髖關(guān)節(jié)的內(nèi)收和外展，最后抬起下肢。指導(dǎo)患者進(jìn)行挺胸、背伸等背肌練習(xí)，逐漸加大活動(dòng)量，增加時(shí)間，以患者不過度疲勞為原則。術(shù)后1個(gè)月囑患者配脊柱外固定矯形支架，開始先訓(xùn)練在床上端坐，如無異常再練站立，防止長期臥床后突然站立出現(xiàn)體位性低血壓，在助行器的幫助下練習(xí)行走。因患者康復(fù)時(shí)間較長，在此期間需不斷鼓勵(lì)患者，調(diào)動(dòng)其積極性，最大限度保存其生活自理能力。

3.討論

脊柱骨折患者常伴有不同程度的脊髓損傷，使患者喪失了部分生活自理能力，同時(shí)還會(huì)繼發(fā)其他系統(tǒng)的并發(fā)癥，及時(shí)的治療和護(hù)理及術(shù)后康復(fù)是阻止脊髓繼發(fā)損傷、防止并發(fā)癥并恢復(fù)肢體功能的重要方面［8］。脊柱是人體的中軸，其內(nèi)有脊髓，倘若治療和護(hù)理不當(dāng)，易使損傷加重，同時(shí)脊柱骨折需長時(shí)間臥床休息，如護(hù)理不當(dāng)易出現(xiàn)壓瘡、墜積性肺炎、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥。因此，護(hù)理的重點(diǎn)在于避免造成進(jìn)一步的損傷、預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，對臨床治療和護(hù)理起著積極的作用。

3.1 正確的護(hù)理干預(yù)能避免脊髓再損傷 患者及家屬由于掌握的醫(yī)學(xué)知識比較缺乏，當(dāng)脊柱受傷后，在搬運(yùn)及翻身時(shí)，如方法不當(dāng)極易造成骨折的移位或加大損傷，重者可進(jìn)一步損傷椎管內(nèi)的脊髓，導(dǎo)致患者終身殘疾，甚至危及生命。通過健康宣教，充分調(diào)動(dòng)患者的積極性，指導(dǎo)和協(xié)助正確的運(yùn)送和翻身、正確地使用便器、正確地進(jìn)行功能鍛煉，可有效和避免進(jìn)一步的損傷發(fā)生，對臨床治療和護(hù)理起著積極的作用。

3.2 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理干預(yù)是預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵 脊柱骨折脊髓損傷后臥床時(shí)間長、活動(dòng)減少，容易出現(xiàn)褥瘡、墜積性肺炎、泌尿系感染等并發(fā)癥，嚴(yán)重的并發(fā)癥甚至威脅到患者的生命。臨床上我們對生命體征的動(dòng)態(tài)觀察、每天的晨晚間護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理、壓瘡護(hù)理等基礎(chǔ)護(hù)理，雖然很瑣碎，但卻是預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵之一。

3.3 功能鍛煉干預(yù)是促進(jìn)身體康復(fù)的重要措施 功能鍛煉是骨折治療的三大原則之一，是恢復(fù)功能的主要手段。指導(dǎo)、督促患者進(jìn)行功能鍛煉是一項(xiàng)很重要的護(hù)理工作，適量的功能鍛煉能幫助患者消除功能障礙，促進(jìn)功能恢復(fù)，進(jìn)一步提高治療和護(hù)理質(zhì)量。

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4 梁英，李春艷，喻文波，等.1例全頭皮撕脫并胸椎骨折脊髓損傷患者的術(shù)后護(hù)理［J］．中華護(hù)理雜志，2005，40(5):352 －353.

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