劉建平

腹股溝疝是腹外疝中最常見的一種類型，約占所有的腹外疝患者的90%以上［1］。傳統(tǒng)腹股溝疝修補術(shù)的5年復(fù)發(fā)率為10%左右，復(fù)發(fā)再手術(shù)的復(fù)發(fā)率可達20%左右。無張力疝修補術(shù)目前臨床上已經(jīng)成為疝修補的首選術(shù)式［2］。做好術(shù)前及術(shù)后的護理干預(yù)工作，同時給予心理護理，是保證手術(shù)順利進行的重要保證。2009年12月至2011年12月，我科采用無張力修補術(shù)治療腹股溝疝149例，效果滿意?，F(xiàn)將護理體會報道如下。

1.材料與方法

1.1 材料 從2009年12月至2011年12月，我科共收治腹股溝疝患者149例，男性115例，女性34例;年齡15～93歲，平均年齡62.5±4.65歲，60歲以上68例，病史0.5～30年，其中右側(cè)腹股溝斜疝70例，左側(cè)腹股溝斜疝37例，右側(cè)直疝20例，左側(cè)直疝11例，雙側(cè)斜疝5例，復(fù)發(fā)性腹股溝斜疝6例，伴冠心病、糖尿病、前列腺增生、慢性支氣管炎及習(xí)慣性便秘78例，均采用無張力修補術(shù)，隨訪3個月～2年，效果滿意，無一例復(fù)發(fā)。

1.2 手術(shù)方法 強調(diào)無張力疝修補術(shù)，我科現(xiàn)常用的疝補片例如UHS、UPP皆為強生超普疝補片。腹股溝疝無張力修補術(shù)(UHS疝補片為例)是以UHS疝補片填充在疝環(huán)里，以底片修補腹橫筋膜后壁，而上層補片置于精索后加強腹股溝管后壁的疝修補手術(shù)。疝囊較小的做疝囊高位分離，不做疝囊高位結(jié)扎。過大的疝囊可以橫斷疝囊，近端疝囊閉鎖后并做高位分離。UHS、UPP疝補片與前代PHS疝補片相比，重量輕、質(zhì)地柔軟、網(wǎng)孔大、纖絲更細、部分可吸收，具有更好的腹壁順應(yīng)性，更低的疼痛發(fā)生率，更小的組織收縮，能明顯減少術(shù)后6個月時的異物感和切口處腹壁僵硬感，而且強度足夠安全可靠［3］。

1.3 治療結(jié)果 患者一般術(shù)后6～12小時可進食，術(shù)后1～2天下床活動，術(shù)后3天恢復(fù)正常生活，切口l周拆線，2周后可進行較重體力活動如騎自行車、慢跑等。所有患者均治愈，無患者復(fù)發(fā)。

2.手術(shù)護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理和健康教育:熱情接待患者，介紹病區(qū)環(huán)境、主治醫(yī)生、護士和醫(yī)院的規(guī)章制度。勸告、安慰患者，建立良好的醫(yī)患關(guān)系。向患者詳細介紹腹股溝疝的病因及誘發(fā)因素，以及傳統(tǒng)手術(shù)和無張力疝修補術(shù)的區(qū)別:現(xiàn)代無張力疝修補術(shù)因減少了大量的組織解剖分離工作，所以手術(shù)時間短，創(chuàng)傷小，特別適合老年復(fù)發(fā)疝及伴心腦肺疾患的患者，尤其在預(yù)防復(fù)發(fā)方面，除材料中抗張力的優(yōu)勢外，還摒棄了傳統(tǒng)手術(shù)方法中不合理地將不同解剖層次的組織強行縫合所致的局部組織張力過大的缺點，術(shù)后患者無異物感和牽拉感，疼痛輕，下床早，恢復(fù)快，復(fù)發(fā)率低，并發(fā)癥少，使患者對無張力疝修補術(shù)有詳細的全新的全面的了解，增強患者的治療信心，以最佳的狀態(tài)迎接手術(shù)。

2.1.2 消除腹內(nèi)壓升高的因素:術(shù)前咳嗽、便秘、排尿困難等腹內(nèi)壓升高的因素，都會影響手術(shù)的效果，因此，除緊急手術(shù)外，均做相應(yīng)處理，待癥狀控制后再進行手術(shù)。本組有89例入院時合并前列腺肥大，排尿困難，應(yīng)當術(shù)前提醒醫(yī)生請泌尿外科會診，并預(yù)防性使用坦索羅辛等抗前列腺藥物以減輕前列腺肥大，避免術(shù)后出現(xiàn)尿潴留的情況。告知患者術(shù)后臥床期間可能發(fā)生尿潴留及預(yù)防方法，提高患者對疾病的認知水平，緩解患者的焦慮與緊張情緒。入院后由主管護士向患者講述術(shù)前訓(xùn)練臥床排尿的目的、意義和方法，指導(dǎo)并督促患者練習(xí)臥床排尿，每天4次～6次，同時請同病室的術(shù)后患者現(xiàn)身說法，使患者認識到其重要性，主動配合訓(xùn)練。本組有28例入院時伴有便秘，排便困難，主管護士應(yīng)鼓勵患者多飲水、多吃蔬菜等粗纖維食物，以保持大便通暢。術(shù)前晚灌腸，清除腸內(nèi)積糞，防止術(shù)后腹脹及排便困難。嵌頓疝或絞窄性疝需行急癥手術(shù)者，除一般護理外，應(yīng)予禁食、輸液、胃腸減壓，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，并備血、抗感染。吸煙者應(yīng)在術(shù)前2周戒煙，注意保暖，預(yù)防受涼感冒;防止術(shù)后出現(xiàn)咳嗽使腹內(nèi)壓升高。

2.1.3 疝塊較大者減少活動，多臥床休息:離床活動時，使用疝帶壓住疝環(huán)口，避免腹腔內(nèi)容物脫出而造成疝嵌頓。觀察腹部情況，患者若出現(xiàn)明顯腹痛，伴疝塊突然增大，緊張發(fā)硬且觸痛明顯，不能回納腹腔，應(yīng)高度警惕嵌頓疝發(fā)生的可能，需立即通知醫(yī)生及時處理。

2.1.4 常規(guī)術(shù)前準備:①皮膚準備:手術(shù)切口距會陰部較近，容易污染。手術(shù)當天為患者剃除手術(shù)區(qū)皮膚的毛發(fā)和污垢，特別要注意老年患者臍孔內(nèi)的污物，需徹底清除干凈，避免術(shù)后切口感染;②抗生素皮試:嵌頓是疝或絞窄性需要應(yīng)用抗生素消炎患者者，手術(shù)前充分做好皮試準備;③幫助患者進行床上排便、排尿練習(xí)并根據(jù)不同情況患者提前采取對應(yīng)措施。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 術(shù)后臥床護理:術(shù)后嚴密觀察生命體征，給予持續(xù)心電監(jiān)護，測BP、P、R，6～8小時平穩(wěn)后停止。臥床休息硬膜外麻醉者，平臥6小時，不必去枕頭，膝下墊一軟枕，使髖關(guān)節(jié)微屈，以松弛腹股溝切口的張力和減少腹腔內(nèi)壓力，利于切口愈合和減輕傷口疼痛。術(shù)后2小時協(xié)助患者翻身，6小時后可以自由體位，術(shù)后24小時可下床活動。疝環(huán)巨大的疝可適當延長臥床時間。術(shù)后1周可恢復(fù)正常工作。

2.2.2 疼痛護理:髖關(guān)節(jié)微屈，以松弛腹股溝切口的張力，利于切口愈合和減輕傷口疼痛。但每個人的痛閾不一樣，如患者感覺較疼痛者，解釋疼痛原因，必要時可適當給予止痛劑。本組患者無一例發(fā)生劇烈疼痛。35例患者術(shù)后有局部牽涉痛，其中22例訴疼痛影響睡眠，使用鹽酸布桂嗪等鎮(zhèn)痛劑后疼痛緩解，可以給予地西泮等緩解患者緊張情緒。29例僅輕度疼痛，未予處理疼痛自行緩解。

2.2.3 飲食的護理:術(shù)后禁食6小時，麻醉消失后可進食。食物的種類和量一般不受限制，但應(yīng)多吃含纖維素多的食物，多飲水，保持大便通暢。對麻醉反應(yīng)重，嵌頓疝或絞窄性疝術(shù)后應(yīng)禁飲食，待肛門排氣后再行進食。

2.2.4 切口觀察:術(shù)后切口常規(guī)沙袋壓迫24小時，觀察有無切口疼痛、出血、紅腫，保持切口敷料清潔，避免小便污染。術(shù)后切口仍疼痛較重者，應(yīng)及時應(yīng)用止痛藥，以免腹肌緊張造成腹壓增高。本組發(fā)生皮下血腫5例，均經(jīng)敞開部分切口換藥后痊愈，無須取出補片。對糖尿患者術(shù)后繼續(xù)進行血糖監(jiān)測和控制，效果滿意。

2.2.5 術(shù)后排便、排尿護理:積極協(xié)助并鼓勵全身麻醉翻身、咳痰，以防止墜積性肺炎的發(fā)生。麻醉作用消失后，鼓勵患者早期下床排便。對排便困難或便秘者，囑多吃含纖維素的食物，多飲水，保持大便通暢，并超聲藥物導(dǎo)入或肥皂水灌腸等輔助排便，以利于降低腹壓減少復(fù)發(fā)。在麻醉作用消失前輸液速度不宜太快，以防發(fā)生急性尿潴留。一般有留置導(dǎo)尿者可第2天拔除尿管。拔管前定時開放尿管訓(xùn)練膀胱，有尿意后拔除。本組5例并發(fā)尿潴留，經(jīng)留置尿管定期開放48～72小時后恢復(fù)正常，并鼓勵患者多飲水，預(yù)防泌尿系感染。前列腺增生者，術(shù)后應(yīng)繼續(xù)口服減輕前列腺增生藥物［4］。

2.2.6 陰囊護理:如有患側(cè)腹股溝區(qū)和睪丸疼痛，注意是否并發(fā)缺血性睪丸炎及某些疝內(nèi)容物掉入陰囊的腹股溝斜疝，做疝囊橫斷者，如果遠端安置了引流管，則需觀察引流物的量、性狀、顏色。同時觀察陰囊內(nèi)無水腫。如果有水腫或陰囊內(nèi)有積液，需托高陰囊或在無菌操作下穿刺抽液。

2.2.7 防止腹內(nèi)壓升高:術(shù)后劇烈咳嗽和用力大小便等均可引起腹內(nèi)壓升高，不利于愈合。因此術(shù)后需注意保暖，防止受涼而引起咳嗽;指導(dǎo)患者在咳嗽時用手掌按壓、保護切口，以免縫線撕脫造成手術(shù)失敗。保持排便通暢，給予便秘者通便藥物，囑患者避免用力排便。

2.2.8 預(yù)防肺部并發(fā)癥:疝修補術(shù)后為減輕腹壓，臥床時間較長，臥床時活動量較少，呼吸道的分泌物難以排出，易造成肺感染和肺不張，因此術(shù)后應(yīng)鼓勵患者有效咳嗽，不易咳出分泌物應(yīng)采用叩背輔助咳嗽排痰，以清理呼吸道，保持呼吸道通暢。

2.2.9 出院指導(dǎo):出院后應(yīng)適當休息，逐漸增加活動量，3個月內(nèi)避免重體力勞動;多吃營養(yǎng)豐富的食物，多吃蔬菜、水果，保持大便通暢;預(yù)防感冒和咳嗽;前列腺增生患者應(yīng)繼續(xù)治療，防止復(fù)發(fā)。

3.討論

由于無張力疝修補術(shù)采用的人工網(wǎng)片是采取充填內(nèi)環(huán)缺損部位和進行腹橫筋膜前壁及后壁修補的雙重加固方式，更符合生理解剖結(jié)構(gòu)，從真正意義上修補了腹壁缺損，分散了腹壓對缺損區(qū)的沖擊，且創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低［5］。圍手術(shù)期護理對策的重點在于運用護理程序解決患者現(xiàn)存的或潛在的護理問題。對伴有某些原發(fā)性疾病的患者術(shù)前必須進行充分的護理評估，進行必要的護理干預(yù)，有針對性地采取相應(yīng)的預(yù)防性治療護理措施，正確進行術(shù)后指導(dǎo)，是提高手術(shù)成功率，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率的保證。做好手術(shù)前后的臨床護理工作，使患者早日康復(fù)出院。

1 Goyal A，Garg R，Jenaw RK，et al.Role of prophylactic antibiotics in open inguinal hernia repair:a randomised study［J］．Indian J Surg，2011，73(3):190 －193.

2 Li J，Ji Z，Cheng T．Comparison of open preperitoneal and Lichtenstein repair for inguinal hernia repair:a meta－analysis of randomized controlled trials［J］．Am J Surg，2012，22.

3 Magnusson J，Nygren J，Thorell A.Lichtenstein，Prolene Hernia System，and UltraPro Hernia System for primary inguinal hernia repair:oneyear outcome of a prospective randomized controlled trial［J］．Hernia，2012，16(3):277 －285.

4 Hsu W，Chen CS，Lee HC，et al.Preservation Versus Division of Ilioinguinal Nerve on Open Mesh Repair of Inguinal Hernia:A Meta－analysis of Randomized Controlled Trials［J］．World J Surg，2012，30.

5 Schouten N，Van Dalen T，Smakman N，et al．Male infertility after endoscopic totally extraperitoneal(tep)hernia repair(main):rationale and design of a prospective observational cohort study［J］．BMC Surg，2012，12(1):7.