李海榮

(黑龍江省佳木斯大學(xué) 黑龍江佳木斯 154002)

胰頭癌大多數(shù)起源于緊鄰膽總管胰內(nèi)段的胰管上皮,位于胰頭上半部分的背側(cè)面,其余的腫瘤累及胰頭中央Vater壺腹的背面,即位于鉤突內(nèi)[1]。前者主要阻塞膽總管,后者可累及主胰管,導(dǎo)致梗阻后潴留性囊腫,甚至胰管分支破裂形成假性囊腫。目前由于CT高分辨掃描儀的臨床運(yùn)用,極大提高了胰頭癌的早期診斷,給手術(shù)治療提供了時(shí)間。筆者總結(jié)分析了經(jīng)CT診斷胰頭癌的影像特征,談?wù)勚欣夏昊颊咴缙贑T診斷的臨床價(jià)值。

1 臨床資料

選擇2008年9月至2011年12月間在我院確診為胰腺癌并經(jīng)過(guò)病理證實(shí)的47例胰頭癌患者完整的病歷資料,男29例,女18例,年齡46～85歲,患者臨床表現(xiàn):早期表現(xiàn)上腹痛和上腹飽脹不適,中晚期腹痛癥狀加重,甚而晝夜腹痛不止,影響睡眠和飲食,加速體質(zhì)消耗;大部分病人出現(xiàn)黃疸,黃疸呈進(jìn)行性加重,深度黃染時(shí),大便表面又被染成淺黃色。

2 CT影響掃描

CT掃描儀為美國(guó)GEsysec3000全身掃描儀和飛利浦多排螺旋CT掃描儀。掃描前患者需要口服2%泛影葡胺400mL,臨檢時(shí)再服泛影葡胺200mL;首先進(jìn)行上腹部常規(guī)平掃,從膈頂掃描至胰頭鉤突下端,層厚及層距均為10mm,對(duì)腫瘤局部加掃3cm薄層3～5層。所有病例均進(jìn)行增強(qiáng)掃描,用高壓注射器注射造影劑后65s開(kāi)始掃描胰腺,層厚和層距均5mm。選擇的47例患者CT影響特征:38例患者可見(jiàn)胰頭,鉤突不規(guī)則擴(kuò)大,其內(nèi)可見(jiàn)局限性實(shí)質(zhì)腫塊;25例患者胰頭出現(xiàn)段膽總管呈截?cái)鄻痈淖?20例患者出現(xiàn)胰肝間隙和胰胃間隙低密度脂肪層消失。

3 結(jié)果

術(shù)后經(jīng)過(guò)病理檢驗(yàn)證實(shí)47例患者均為分化程度高低不等的腺癌,可見(jiàn)癌腫周邊有不同程度的慢性炎癥改變的病例占56%,有38%的病例癌腫侵犯了膽總管,23%的病例癌腫侵犯十二指腸壺腹部。

4 討論

胰腺癌是起源于胰腺導(dǎo)管上皮細(xì)胞,因此很容易造成胰腺導(dǎo)管的梗阻、擴(kuò)張,胰頭癌常直接浸潤(rùn)膽總管下端各壁,而發(fā)生梗阻性膽管擴(kuò)張,引起黃疸[1]。而轉(zhuǎn)移癌是原發(fā)癌細(xì)胞脫落后,通過(guò)血行或淋巴道轉(zhuǎn)移至胰腺,其癌細(xì)胞并非起源于腺管上皮,所以一般不造成胰腺管擴(kuò)張,也不浸潤(rùn)膽總管壁,除非腫物較大,外壓膽總管,可引起梗阻性擴(kuò)張。在CT上的直接征象當(dāng)然就是壺腹—胰頭部出現(xiàn)腫塊了,如果增大比較明顯當(dāng)然是一目了然的,但是如果比較小,或者僅是腔內(nèi)生長(zhǎng),這時(shí)候憑這種直接征象來(lái)判斷就很困難了,況且有的片子分辨率不是很高,顆粒很粗大,這在判斷上就更難了。實(shí)際上,在片子上間接征象的表現(xiàn)可能更為重要。所謂間接應(yīng)該指的是這個(gè)腫瘤長(zhǎng)在這之后所致的一些影像學(xué)變化。由于此處的解剖學(xué)特點(diǎn),最為直接的表現(xiàn)應(yīng)該就是膽總管的梗阻了。

梗阻首先就得判斷梗阻的部位了,也就是說(shuō)膽總管是在什么層面上截?cái)嗟?而且胰頭部位的膽管癌和壺腹癌是屬于腔內(nèi)腫瘤,也就是說(shuō),即使腫瘤很小也很容易造成膽管的梗阻,如果發(fā)現(xiàn)胰頭部有一個(gè)較大的腫塊,然而你并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)此段之上的膽管明顯梗阻,那么這幾乎不可能是胰頭段的膽管癌或壺腹癌;如果是壺腹部的梗阻,那么除了膽管的擴(kuò)張,應(yīng)該還能看見(jiàn)胰管的擴(kuò)張,這就是所謂的“雙管征”了。那么是不是有了“雙管征”就是壺腹癌了呢?當(dāng)然不是了。因?yàn)殡p管征的出現(xiàn)是因?yàn)楣Ｗ杷?胰頭長(zhǎng)個(gè)東西當(dāng)然很容易引起兩管的梗阻了。因此,胰頭癌也是能夠出現(xiàn)雙管征的,只是大部分的時(shí)候胰管的擴(kuò)張要更明顯一些,而且可以想像,此時(shí)膽總管的梗阻部位要更高一些。而且絕大部分的胰頭癌是以圍管侵犯的方式侵犯膽總管的,因此,有的時(shí)候膽胰管的擴(kuò)張是早期胰頭癌的表現(xiàn),此時(shí)胰頭的輪廓可以沒(méi)有什么變化。由于壺腹癌的梗阻是漸進(jìn)性的,因此,肝內(nèi)外的膽管以及膽囊都會(huì)擴(kuò)張,肝內(nèi)膽管以肝門為中心呈現(xiàn)“軟藤征”,與之相對(duì)的還有一個(gè)名詞叫“枯枝征”[2]。顧名思義就向死的樹(shù)枝一樣,它不是延續(xù)的,是突然就中斷了。這實(shí)際上給我們這么一個(gè)提示,就是說(shuō),軟藤征實(shí)際上是短時(shí)間內(nèi)膽道壓力大造成的,而較長(zhǎng)時(shí)間的膽道壓力大就會(huì)有枯枝征了。壺腹癌顯然是很快形成膽管的梗阻,而胰頭癌呢,相對(duì)膽道來(lái)說(shuō),影響會(huì)更持久一些,所以,軟藤征提示壺腹癌,而枯枝征更傾向與胰頭癌。總之,臨床上若想早期發(fā)現(xiàn)胰頭癌,必須重視胰頭癌早期臨床表現(xiàn),尤其中老年人表現(xiàn)更為突出,螺旋CT雙期增強(qiáng)掃描不僅表現(xiàn)胰頭不同程度增大,鉤突圓鈍或失去正常形態(tài),而且胰頭癌早期還表現(xiàn)出明顯的雙管征;臨床上對(duì)于單純出現(xiàn)胰管擴(kuò)張的病例,應(yīng)當(dāng)行胰頭薄層增強(qiáng)CT掃描,可以發(fā)現(xiàn)位于胰管內(nèi)的早期胰頭癌。

[1] 肖麗麗,閩白樺,張志華,等.螺旋CT雙期掃描技術(shù)及其在胰頭癌診斷中的價(jià)值[J].上海醫(yī)學(xué)影像雜志,2004,09,26～28.

[2] 王學(xué)利,李飛,王朝輝.談?wù)凜T診斷中老年胰頭癌患者早期的臨床價(jià)值[J].臨床放射性學(xué)雜志,2006,18(4):28.