賀麗

(廣東省深圳市寶安區(qū)西鄉(xiāng)人民醫(yī)院 廣東深圳 518102)

用于硬膜外阻滯的局麻藥應(yīng)該具備彌散性強(qiáng),穿透性強(qiáng),毒性小,且起效時(shí)間短,維持時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn),筆者在65例膽囊切除術(shù)中,在擴(kuò)容基礎(chǔ)上提前應(yīng)用麻黃堿靜脈注射,用以預(yù)防硬膜外阻滯后低血壓的出現(xiàn),取得了良好臨床效果,分析報(bào)告如下。

1 臨床資料

選擇2009年10月至2011年12月間在我院接收膽囊切除術(shù)患者65例的病歷資料,男30例,女35例,年齡28～42歲,所有患者均無(wú)下列禁忌證:(1)低血容量;(2)穿刺部位感染或者菌血癥可致硬膜外感染者;(3)低凝狀態(tài),近期使用抗凝藥物未停用足夠長(zhǎng)時(shí)間者;(4)穿刺部位術(shù)后、外傷、畸形者,腰背部疼痛在麻醉后可能加重者。

2 麻醉方法

首先10mg安定和0.5mg阿托品術(shù)前肌肉注射,選擇T8-9之椎間隙行硬膜外穿刺,2%利多卡因3mL注入硬膜外腔,觀察5分鐘無(wú)禁忌征象后,靜脈注射麻黃堿5mg,同時(shí)分2次硬膜外腔注入0.75%鹽酸羅哌卡因10～15mL,調(diào)控麻醉阻滯平面在T4-12。

3 結(jié)果

65例患者均無(wú)血壓明顯上升和心率明顯波動(dòng),有2例患者在剝離膽囊時(shí)出現(xiàn)心率下降,加快靜脈輸液、面罩吸氧、阿托品5μg/kg靜注后,心率均上升至65次/min以上。所有病人手術(shù)歷時(shí)0.5～1h,術(shù)中肌肉松弛良好鎮(zhèn)痛效果及佳,術(shù)后血壓無(wú)明顯波動(dòng),病情平穩(wěn),2周內(nèi)均痊愈出院。

4 討論

理論上講硬膜外阻滯可用于除頭部以外的任何手術(shù),但從安全角度考慮,硬膜外阻滯主要用于腹部及以下的手術(shù),包括泌尿、婦產(chǎn)及下肢手術(shù)。頸部、上肢及胸部雖可應(yīng)用,但管理復(fù)雜。此外,凡適用于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的手術(shù),同樣可采用硬膜外阻滯麻醉。此外還用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。為了防治全脊麻,須備好氣管插管裝置,給氧設(shè)備及其他急救用品。嚴(yán)格消毒。

穿刺體位有側(cè)臥位及坐位2種,臨床上主要采用側(cè)臥位。穿刺點(diǎn)應(yīng)根據(jù)手術(shù)部位選定,一般取支配手術(shù)范圍中央的相應(yīng)棘突間隙。通常上肢穿刺點(diǎn)在胸3-4棘突間隙,上腹部手術(shù)在胸8-10棘突間隙,中腹部手術(shù)在胸9-11棘突間隙,下腹部手術(shù)在胸12至腰2棘突間隙,下肢手術(shù)在腰3-4棘突間隙,會(huì)陰部手術(shù)在腰4-5間隙,也可用骶管麻醉。確定棘突間隙,一般參考體表解剖標(biāo)志。如頸部明顯突出的棘突,為頸下棘突;兩側(cè)肩胛崗聯(lián)線交于胸3棘突;兩側(cè)肩胛下角聯(lián)線交于胸7棘突;兩側(cè)髂嵴最高點(diǎn)聯(lián)線交于腰4棘突或腰3-4棘突間隙。硬膜外間隙穿刺術(shù)有直入法和旁入法兩種。頸椎、胸椎上段及腰椎的棘突相互平行,多主張用直入法;胸椎的中下段棘突呈疊瓦狀,間隙狹窄,穿刺困難時(shí)可用旁入法。老年人棘上韌帶鈣化、脊柱彎曲受限制者,一般宜用旁入法。用于硬膜外阻滯的局麻藥應(yīng)該具備彌散性強(qiáng)、穿透性強(qiáng)、毒性小,且起效時(shí)間短,維持時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)。

胸段硬膜外阻滯,麻醉后易出現(xiàn)血壓下降。在膽囊切除術(shù)中,主要受兩方面的影響:(1)由于交感神經(jīng)被廣泛阻滯,容量血管和阻力血管擴(kuò)張所致;(2)由于膽囊、膽道部位迷走神經(jīng)分布密集,副交感神經(jīng)功能相對(duì)亢進(jìn),致心率減慢、心輸出量減少而出現(xiàn)血壓下降[1]。補(bǔ)充術(shù)前禁食水丟失量是所有擇期手術(shù)硬膜外阻滯的常規(guī),本組病人無(wú)一例外均在試驗(yàn)劑量前予以有效擴(kuò)容。2%利多卡因3mL既能充分觀察有無(wú)腰麻征象,又不致引起硬膜外阻滯血壓明顯下降。麻黃堿為非兒茶酚胺類(lèi)腎上腺素受體激動(dòng)藥,激動(dòng)α和β受體,使神經(jīng)末梢貯存的兒茶酚胺釋放,其正性肌力作用和正性頻率作用使外周血管收縮,心率加快,靜脈回流量和心輸出量增加,血壓上升其升壓作用較腎上腺素弱而持久。鹽酸羅哌卡因?qū)匍L(zhǎng)效酰胺類(lèi)局麻藥,在硬膜外麻醉中多在阻滯后10～20min趨于完善,在膽囊切除術(shù)中,一般無(wú)需追加,可以避免反復(fù)追加局麻藥引起血壓頻繁波動(dòng)給機(jī)體造成的不利影響。5mg麻黃堿在硬膜外腔注入鹽酸羅哌卡因的同時(shí)靜脈注射,能有效預(yù)防阻滯逐漸完善時(shí)造成的血壓下降和心率減慢。

筆者認(rèn)為影響阻滯平面的因素包括:(1)藥物容量和注射速度:容量愈大,注速愈快,阻滯范圍愈廣,反之,則阻滯范圍窄,但臨床實(shí)踐證明,快速注藥對(duì)擴(kuò)大阻滯范圍的作用有限。(2)導(dǎo)管的位置和方向:導(dǎo)管向頭側(cè)時(shí),藥物易向頭側(cè)擴(kuò)散;向尾側(cè)時(shí),則可多向尾側(cè)擴(kuò)散1～2個(gè)節(jié)段,但仍以向頭側(cè)擴(kuò)散為主。如果導(dǎo)管偏于一側(cè),可出現(xiàn)單側(cè)麻醉,偶爾導(dǎo)管迷入椎間孔,則只能阻滯幾個(gè)脊神經(jīng)根。(3)病人的情況:嬰幼兒、老年人硬膜外間隙小,用藥量須減少。妊娠后期,由于下腔靜脈受壓,間隙相對(duì)變小,藥物容易擴(kuò)散,用藥量也須減少。某些病理因素,如脫水、血容量不足等,可加速藥物擴(kuò)散,用藥應(yīng)格外慎重。硬膜外間隙注入局麻藥5～10min內(nèi),在穿刺部位的上下各2、3節(jié)段的皮膚支配區(qū)可出現(xiàn)感覺(jué)遲鈍;20min內(nèi)阻滯范圍可擴(kuò)大到所預(yù)期的范圍,麻醉也趨完全。針刺皮膚測(cè)痛可得知阻滯的范圍和效果。除感覺(jué)神經(jīng)被阻滯外,交感神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)也遭阻滯,由此可引起一系列生理擾亂。同脊麻一樣,最常見(jiàn)的是血壓下降、呼吸抑制和惡心嘔吐。因此術(shù)中應(yīng)注意麻醉平面,密切觀察病情變化,及時(shí)進(jìn)行處理。

[1] 張德良,董秀奇,莊心良.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].第3版.黑龍江科學(xué)技術(shù)出版社,2009,356～357.