陳興明 張依勤

（上海市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查所 上海 200040）

為醫(yī)保基金安全運(yùn)行當(dāng)好衛(wèi)士
——基于上海市醫(yī)保監(jiān)督檢查實(shí)踐

陳興明 張依勤

（上海市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查所 上海 200040）

醫(yī)保監(jiān)督是醫(yī)保管理的重要環(huán)節(jié)，只有加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)督才能為快速發(fā)展的醫(yī)療保障制度提供堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。本文通過(guò)對(duì)上海市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督所成立十年來(lái)監(jiān)督檢查工作的總結(jié)，闡述了醫(yī)保監(jiān)督檢查工作現(xiàn)狀和存在的問(wèn)題，分析了目前醫(yī)保監(jiān)管措施及主要成效，并對(duì)今后醫(yī)保監(jiān)督檢查提出建議。

醫(yī)保監(jiān)管；醫(yī)保基金；安全運(yùn)行

2000年起上海全面實(shí)施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，根據(jù)市委市政府關(guān)于政府機(jī)構(gòu)改革要按照行政管理和執(zhí)行監(jiān)督、技術(shù)服務(wù)相分離的原則，成立了上海市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查所。由一支專業(yè)的監(jiān)督執(zhí)法隊(duì)伍對(duì)醫(yī)保供需雙方進(jìn)行監(jiān)督管理，增強(qiáng)了醫(yī)保監(jiān)管力量、為保障醫(yī)?；鸬恼＿\(yùn)行開創(chuàng)了一條新路。

1 加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管的重要性

1.1 醫(yī)療保險(xiǎn)的特殊性

醫(yī)療保險(xiǎn)不同于其他社會(huì)保險(xiǎn)，首先是醫(yī)療保險(xiǎn)資金補(bǔ)償數(shù)額與實(shí)際病情的發(fā)生密切相關(guān)，而與參保人所繳納保險(xiǎn)費(fèi)的時(shí)間、基數(shù)無(wú)直接關(guān)系。疾病的發(fā)生頻率具有不可預(yù)測(cè)性，而且人們總是希望享受更高檔次和更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用支出具有很大的不確定性。其次是醫(yī)療服務(wù)的合理性很難用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)來(lái)衡量，針對(duì)同一患者，不同的專家可以有不同的診療方案，醫(yī)保支付費(fèi)用也存在著很大的差異，很難評(píng)判其合理與否。這與其他社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目（如養(yǎng)老保險(xiǎn)）定額給付的做法是完全不同的，所以必須對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支出進(jìn)行更為具體更為專業(yè)的監(jiān)控。

1.2 醫(yī)保監(jiān)管的特殊性

醫(yī)療市場(chǎng)不同于其他消費(fèi)市場(chǎng)、更不同于其他一般產(chǎn)業(yè)市場(chǎng)需求決定供給的自由競(jìng)爭(zhēng)特征，醫(yī)療市場(chǎng)具有“資源決定供給、供給決定需求”的壟斷特征。供給決定權(quán)和消費(fèi)決定權(quán)都在醫(yī)生手中，醫(yī)生握有絕對(duì)的主動(dòng)權(quán)。這種壟斷使得市場(chǎng)的自發(fā)性監(jiān)管作用喪失，醫(yī)院和醫(yī)生為了追求自身利益，有擴(kuò)大醫(yī)療需求的動(dòng)機(jī)，所以必須從源頭上對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為的合理性進(jìn)行監(jiān)管。另一方面，參保人員為了追求自身利益，也可能擴(kuò)大消費(fèi)需求，甚至出現(xiàn)超量配藥、出借醫(yī)保卡、冒用醫(yī)保卡、販賣藥品、騙取醫(yī)保基金的行為，因此還必須加強(qiáng)對(duì)參保人員就醫(yī)行為的監(jiān)管。

2 醫(yī)保監(jiān)督檢查工作現(xiàn)狀和問(wèn)題

2.1 醫(yī)保監(jiān)督執(zhí)法的依據(jù)

2011年1月30日，上海市人民政府公布《上海市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法》(上海市人民政府令第60號(hào))，為醫(yī)保監(jiān)督檢查提供了執(zhí)法依據(jù)，有效打擊了醫(yī)保違法違規(guī)行為，維護(hù)了醫(yī)保基金合理使用。同時(shí)也嚴(yán)格規(guī)范了醫(yī)保監(jiān)督的程序、標(biāo)準(zhǔn)、要求以及人財(cái)物的配備，進(jìn)一步提升醫(yī)保監(jiān)管水平。

2.2 醫(yī)保監(jiān)督管理的網(wǎng)絡(luò)

上海市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理已形成行業(yè)和社會(huì)兩個(gè)網(wǎng)絡(luò)：一是市級(jí)（市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查所）、區(qū)級(jí)（各區(qū)縣醫(yī)保監(jiān)督部門）及各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦三級(jí)醫(yī)保監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)；二是社會(huì)監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)，包括舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度的建立、聯(lián)合投訴電話受理及聘請(qǐng)市醫(yī)保社會(huì)義務(wù)監(jiān)督員等。

2.3 醫(yī)保監(jiān)督檢查的機(jī)制

上海市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查所成立10年以來(lái)，通過(guò)實(shí)踐摸索，目前已形成以信息化、電子化為基礎(chǔ)，以事后監(jiān)督為主，事中監(jiān)督為輔的監(jiān)管模式，并正在逐步探索事前監(jiān)督方式，以控制醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。

2.4 醫(yī)保監(jiān)督檢查的隊(duì)伍

目前上海醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督工作量巨大。到2010年底，參?？?cè)藬?shù)近1700萬(wàn)人；各類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其分支機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店超過(guò)1050家、有1443個(gè)醫(yī)保結(jié)算點(diǎn)；年醫(yī)保基金結(jié)算費(fèi)用373億元。而全市從事醫(yī)保監(jiān)督檢查的工作人員不足150人，其中還包括各區(qū)縣部分從事監(jiān)督工作的兼職人員、在崗不在編人員。與日益增長(zhǎng)的醫(yī)保監(jiān)督工作量相比，監(jiān)督人員數(shù)量明顯不足。

2.5 醫(yī)保監(jiān)督檢查的滯后性

目前的監(jiān)督檢查主要是針對(duì)已支付費(fèi)用的合法性和合理性的判斷、處罰。包括參保人員的就醫(yī)費(fèi)用審核、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)診療合理性和收費(fèi)合法性問(wèn)題等。這種檢查模式可以發(fā)現(xiàn)很多問(wèn)題，為醫(yī)保政策的貫徹執(zhí)行起到非常積極的作用。但由于監(jiān)督檢查滯后，不合理的費(fèi)用已經(jīng)發(fā)生，醫(yī)?；鹨呀?jīng)流失，監(jiān)督檢查很難涉及全面。

3 加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)督檢查的主要措施

3.1 區(qū)域分片監(jiān)管

上海市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查所實(shí)行區(qū)域分片監(jiān)管，按照行政區(qū)域把全市分成三片，三個(gè)業(yè)務(wù)部門各自負(fù)責(zé)對(duì)所分配區(qū)域內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員進(jìn)行監(jiān)督檢查和舉報(bào)案件的查處或獎(jiǎng)勵(lì)，并與相對(duì)應(yīng)的區(qū)縣醫(yī)保監(jiān)督部門協(xié)作、指導(dǎo)其轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)保監(jiān)督業(yè)務(wù)工作。

3.2 供方監(jiān)督檢查

對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取常規(guī)監(jiān)督檢查、專項(xiàng)檢查和舉報(bào)檢查相結(jié)合的方式。每年三次常規(guī)檢查涉及270家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中三級(jí)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院，二級(jí)綜合醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院每年一次例行檢查，其他醫(yī)院采用輪流抽查形式；每年針對(duì)具有共性問(wèn)題的項(xiàng)目在全市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)進(jìn)行不定期專項(xiàng)檢查。通過(guò)點(diǎn)面結(jié)合的檢查，提高監(jiān)督檢查效率。

3.3 需方監(jiān)督檢查

對(duì)參保人員的監(jiān)督審核采用事后監(jiān)督和實(shí)時(shí)監(jiān)控相結(jié)合的辦法。事后監(jiān)管是每月通過(guò)監(jiān)管審核軟件，對(duì)所有醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用進(jìn)行篩選，根據(jù)預(yù)先設(shè)置就診次數(shù)異常和就診費(fèi)用異常（簡(jiǎn)稱“兩個(gè)異?！保┑?0項(xiàng)指標(biāo)初步設(shè)定審核人群；第二步由審核人員根據(jù)費(fèi)用明細(xì)進(jìn)行網(wǎng)上審核，再次篩選出可疑人群；第三步是發(fā)放審核通知書,對(duì)可疑人群進(jìn)行面審。這種方法審核覆蓋面廣，重點(diǎn)突出，檢出率高，是目前對(duì)參保人員主要的監(jiān)管手段。但事后監(jiān)管存在監(jiān)督滯后的問(wèn)題，往往違規(guī)費(fèi)用已經(jīng)發(fā)生，造成醫(yī)?；鸬睦速M(fèi)。為解決這一矛盾，已開發(fā)實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)，根據(jù)預(yù)先設(shè)置的13種指標(biāo)，對(duì)排名在前的參保人員進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，在實(shí)際操作中，已查處不少一日內(nèi)輾轉(zhuǎn)十幾家醫(yī)院惡意配藥的案例，及時(shí)打擊了販賣藥品的行為，防止醫(yī)?；鹆魇?。

3.4 執(zhí)業(yè)醫(yī)師監(jiān)管

《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》和《上海市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法》的相關(guān)規(guī)定為加大對(duì)違規(guī)醫(yī)療行為的查處力度提供了法律依據(jù)，已建立的醫(yī)師庫(kù)將更有助于對(duì)醫(yī)師施醫(yī)行為的監(jiān)督。如收購(gòu)、租用醫(yī)?？ㄅ渌庁溬u藥品的傅某，其超量配購(gòu)的藥品絕大多數(shù)是兩家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的三位醫(yī)師所開，藥品價(jià)值5－20萬(wàn)元。這些醫(yī)師違反醫(yī)保門診就醫(yī)管理規(guī)定，為持多張醫(yī)?？ň歪t(yī)的傅某超量配藥，為其販賣藥品提供便利。市衛(wèi)生局、醫(yī)保辦已分別對(duì)該案中涉及的違規(guī)醫(yī)務(wù)人員給予吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格、暫停醫(yī)保結(jié)算資格等處罰。

3.5 延伸監(jiān)督檢查

在監(jiān)督檢查過(guò)程中，參保人員、醫(yī)師、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在整個(gè)醫(yī)療過(guò)程中是相互關(guān)聯(lián)的。參保人員的異常就醫(yī)、異常費(fèi)用可能涉及醫(yī)師的診療和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為。開展延伸監(jiān)督檢查，審核醫(yī)療過(guò)程的每個(gè)環(huán)節(jié)，可從整體上檢查醫(yī)療行為全過(guò)程，提高監(jiān)督審核效益，尋找問(wèn)題的關(guān)鍵點(diǎn)，為制定醫(yī)保政策提供依據(jù)。

4 主要成效

4.1 全面提升了對(duì)參保人員就診費(fèi)用的審核能力

上海市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督所成立10年來(lái)，參保人員就診費(fèi)用審核經(jīng)歷了四個(gè)發(fā)展階段。第一階段是完全手工操作，按月、分批對(duì)參保職工門診醫(yī)療中的高額費(fèi)用進(jìn)行審核。第二階段是通過(guò)開發(fā)個(gè)人監(jiān)管計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，對(duì)就診費(fèi)用異常和就診次數(shù)異常（“兩個(gè)異?！保┻M(jìn)行每月例行審核。第三階段增加對(duì)急診費(fèi)用或就診次數(shù)的異常審核，以及個(gè)人在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)購(gòu)藥行為的監(jiān)管審核，隨著參保人員的大幅度增加，開發(fā)了二期個(gè)人監(jiān)管計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，梳理了10項(xiàng)監(jiān)管指標(biāo)，大大提高了監(jiān)管效率。第四階段開展實(shí)時(shí)監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)違規(guī)就醫(yī)行為，把監(jiān)督審核提前到就醫(yī)診療過(guò)程中，有效防止醫(yī)保基金流失。以2011年為例，違規(guī)檢出率達(dá)60.5%，接待審核4345人次，追回違規(guī)金額220.18萬(wàn)元，罰款金額24.57萬(wàn)元。

4.2 嚴(yán)厲打擊了販賣醫(yī)保藥品的違法行為

初步建立了市公安局、市衛(wèi)生局、市區(qū)醫(yī)保監(jiān)管部門聯(lián)動(dòng)打擊騙保販藥違法活動(dòng)的運(yùn)作方式。2011年破獲9起騙保案，涉案金額約500萬(wàn)元，13名藥販子被移送司法部門追究刑事責(zé)任，并對(duì)近200名出借醫(yī)保卡、出賣藥品的參保人員進(jìn)行了行政處罰。

4.3 進(jìn)一步強(qiáng)化了對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)控機(jī)制

經(jīng)過(guò)10年的實(shí)踐，上海醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查所對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用醫(yī)保基金情況的監(jiān)督檢查，從局部的手工查詢病史，逐步發(fā)展到運(yùn)用信息技術(shù)手段整體督查醫(yī)院收費(fèi)合法性、合理性情況，根據(jù)違規(guī)項(xiàng)目，采取設(shè)定時(shí)間段追溯的方法加大處罰力度；同時(shí)優(yōu)化檢查流程，大大提高了監(jiān)督檢查效率，提升了監(jiān)督檢查的威懾力，強(qiáng)化了監(jiān)控機(jī)制。比如，以往抽查200份左右的病史，4位檢查人員需要用幾周時(shí)間（包括實(shí)地檢查儀器、談話和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)等），發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題也局限于所查病史，即便有整個(gè)醫(yī)院普遍存在同樣問(wèn)題的推測(cè)，也無(wú)依據(jù)進(jìn)行全面處罰。更何況，200份病史對(duì)一個(gè)三甲醫(yī)院來(lái)說(shuō)，被抽查的病史數(shù)占總數(shù)的比例是非常小的，也未必具有代表性。而目前檢查人員可以從病史中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，然后通過(guò)數(shù)據(jù)庫(kù)采集到該定點(diǎn)醫(yī)院一年甚至更長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)發(fā)生違規(guī)費(fèi)用的情況，據(jù)實(shí)追回違規(guī)費(fèi)用，加大了處罰力度，同時(shí)通過(guò)科學(xué)抽樣，也大大縮短了檢查時(shí)間。以2011年為例：共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)1801家次；追回違規(guī)費(fèi)用2684萬(wàn)元，罰款70萬(wàn)元；通報(bào)批評(píng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)9家次；中止執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)保結(jié)算10人次。

4.4 逐步提高了供需雙方合理使用醫(yī)?；鸬淖月尚?/p>

隨著監(jiān)督檢查工作的不斷深入，參保人員合理使用醫(yī)?；鹁驮\的意識(shí)逐步增強(qiáng)。在個(gè)人監(jiān)管審核過(guò)程中，大部分審核對(duì)象是非故意超量配藥，通過(guò)一次面審后能認(rèn)識(shí)到不應(yīng)過(guò)多儲(chǔ)存藥品，超量配藥既不利于自己，也損害了醫(yī)保公共基金，造成浪費(fèi)，審核往往能起到教育作用。

醫(yī)保診療項(xiàng)目庫(kù)、藥品代碼庫(kù)、材料庫(kù)及醫(yī)師庫(kù)的建立，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化程度的不斷提高，使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門自我管理有了抓手，醫(yī)師的診療過(guò)程更加透明，加之違規(guī)處罰力度的加大，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理意識(shí)有明顯提升。

5 主要經(jīng)驗(yàn)

5.1 動(dòng)態(tài)調(diào)整監(jiān)督檢查內(nèi)容和方法

隨著醫(yī)保政策的逐項(xiàng)出臺(tái)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)出現(xiàn)不同的違規(guī)現(xiàn)象，監(jiān)督檢查的內(nèi)容也需要適時(shí)調(diào)整。比如從總控政策的出臺(tái)到總額預(yù)付的實(shí)施，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能會(huì)有從過(guò)度醫(yī)療轉(zhuǎn)變到醫(yī)療不足的問(wèn)題；藥品費(fèi)用的控制有可能導(dǎo)致化驗(yàn)、檢查、治療費(fèi)用的不合理攀升；而診療項(xiàng)目庫(kù)、藥品代碼庫(kù)、材料庫(kù)的建立不能完全排除張冠李戴的問(wèn)題等等，醫(yī)保監(jiān)督檢查必須與時(shí)俱進(jìn)，動(dòng)態(tài)調(diào)整檢查內(nèi)容和方法。

5.2 大力整合監(jiān)督檢查力量

在監(jiān)督檢查人員嚴(yán)重不足的情況下，大力整合各方監(jiān)督力量，并將參保人員的違規(guī)行為與醫(yī)師的違規(guī)行為及醫(yī)院不合理收費(fèi)等行為聯(lián)系起來(lái)，進(jìn)行分析、解讀，以獲得最大的信息量，及時(shí)全面了解醫(yī)?；鹗褂弥写嬖诘膯?wèn)題。

5.3 高度重視多渠道的信息反饋

在與參保人員、醫(yī)師和醫(yī)院醫(yī)保管理部門及區(qū)縣醫(yī)保辦監(jiān)督人員的溝通中，常常能發(fā)現(xiàn)不少問(wèn)題。比如某些醫(yī)院因?yàn)榭刂拼尉M(fèi)用限量配藥，病人投訴配不到足量的藥品、部分醫(yī)院甚至通過(guò)分解掛號(hào)、空掛號(hào)、增加小費(fèi)用掛號(hào)的方法來(lái)達(dá)到降低次均費(fèi)用目的等等，往往成為醫(yī)保監(jiān)管的重要信息來(lái)源。

5.4 緊密聯(lián)合多部門共同監(jiān)管

醫(yī)保監(jiān)督檢查必須聯(lián)合衛(wèi)生、物價(jià)、公安等多部門共同參與。隨著醫(yī)療技術(shù)不斷進(jìn)步、物價(jià)收費(fèi)項(xiàng)目的不斷更新，醫(yī)院執(zhí)行過(guò)程中的不同解讀，必須聯(lián)合衛(wèi)生、物價(jià)部門進(jìn)一步明確監(jiān)督檢查標(biāo)準(zhǔn)，從根本上規(guī)范診療行為。同時(shí)，在嚴(yán)厲打擊藥販的過(guò)程中必須緊密依靠公安部門。

6 幾點(diǎn)建議

6.1 醫(yī)保監(jiān)督檢查必須走法制化道路

《上海市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法》的實(shí)施，使醫(yī)保監(jiān)督檢查更具法律依據(jù)，但必須進(jìn)一步細(xì)化，制定可操作的《實(shí)施細(xì)則》。不斷完善執(zhí)法標(biāo)準(zhǔn)、明確處罰依據(jù)，使醫(yī)保監(jiān)督檢查有法可依、公平、公正、公開。

6.2 醫(yī)保監(jiān)督檢查必須走信息化道路

醫(yī)保信息系統(tǒng)包含了大量數(shù)據(jù)，但數(shù)據(jù)本身并不等同于信息，信息是對(duì)數(shù)據(jù)的加工、分析和利用。通過(guò)提供預(yù)測(cè)性數(shù)據(jù)，可以早期發(fā)現(xiàn)可能發(fā)生的不合理支付，使事前監(jiān)督成為可能。

6.3 醫(yī)保監(jiān)督檢查必須走科學(xué)化道路

醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生于醫(yī)療服務(wù)全過(guò)程，放棄過(guò)程監(jiān)督，就難以控制發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的源頭。因此，必須將費(fèi)用監(jiān)督工作結(jié)合到發(fā)生費(fèi)用的各個(gè)環(huán)節(jié)，有效抑制不合理醫(yī)療費(fèi)用支付。

6.4 醫(yī)保監(jiān)督檢查必須走專業(yè)化道路

費(fèi)用監(jiān)督不僅需要專業(yè)機(jī)構(gòu)加以管理，同時(shí)需要建立一支專業(yè)人員組成的監(jiān)督隊(duì)伍，以及規(guī)范、暢通的管理網(wǎng)絡(luò)。醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展、醫(yī)保政策的不斷完善以及違規(guī)行為的不斷變化，要求監(jiān)督檢查人員必須不斷學(xué)習(xí)，提升業(yè)務(wù)水平，創(chuàng)新監(jiān)管方法。

[1]梁鴻.加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督的三大理由[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2011(5):12-13.

[2]李建梅.強(qiáng)化醫(yī)保監(jiān)管的三個(gè)突破口[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2011(5):13-14.

[3]何麗梅等.完善醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)制促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)健康發(fā)展[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2009(3):32－34.

Increasing the Medicare Supervision & Protecting the safe Operation of Medical Insurance Fund - Based on the Practices of Shanghai Medicare Supervision and Inspection

Xingming Chen, Yiqin Zhang (Shanghai Medical Insurance Supervision and Inspection Institute, Shanghai,200040)

Medicare supervision is a significant process of medical insurance management. Only to strengthen the management of medical insurance regulatory we can provide a solid foundation for rapid development of the medical insurance system. Through the summary of Shanghai Medical Insurance Supervision Institute’s supervision and inspection work during last decade, this paper mainly elaborates the status and existing problems, and analyzes current health care regulatory measures and key performance. In addition, it proposes a few suggestions for future medical insurance supervision and inspection.

medical insurance regulation, medical insurance fund,safe operation

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)8-39-4

10.369/j.issn.1674-3830.2012.8.11

2012-4-16

陳興明，上海市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督所所長(zhǎng)，主要研究方向:醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理。