文/王東進

莫把缺失當優(yōu)勢

文/王東進

改革的實踐，特別是近年來各地實踐探索的新鮮經(jīng)驗昭示我們：在中國現(xiàn)實國情和可預見的一個歷史時期內(nèi)，由社會保障部門統(tǒng)一管理包括醫(yī)保在內(nèi)的全部社會保障事務，由衛(wèi)生部門統(tǒng)管公共衛(wèi)生事業(yè)，是較為適宜，兩業(yè)皆旺的明智選擇，也是符合醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和醫(yī)保制度建設客觀規(guī)律的。不少地方醫(yī)療保險部門和衛(wèi)生部門的同志都深有體會，深表認同。

消停了一段時間的“體制之爭”（關于基本醫(yī)療保險由誰管理較為適宜的問題），近來又開始鬧騰了。名頭雖有翻新，調(diào)子還是老的，目的十分清楚，旨在為重新回到改革前的舊體制造勢而已。

就醫(yī)療保險管理體制而言，何為優(yōu)勢？何為機制缺失？確需深思之、明察之、慎裁之。筆者不揣簡陋，談點一己之見，并奉勸諸君：莫把缺失當優(yōu)勢。

（一）

世人皆知既當“會計”又做“出納”，既是運動員又是裁判員的體制，是難以做到公平公正的，是不可能不出貓膩的，是不可能把好事辦好的，原因就是監(jiān)管機制的缺失，道德風險的不可避免。

中國醫(yī)療保險制度改革前幾十年的歷史早已證明，用“一手托兩家”或“一肩挑”的體制管理醫(yī)療與醫(yī)保（當時稱為公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療）是搞不下去了，是不成功的。于是才有了改革——借鑒國際上通行的做法，由政府主管社會保障事務的部門管理包括醫(yī)療保險在內(nèi)的社會保障事業(yè)。實踐證明，當年中央的決策是完全正確的，改革的方向是完全正確的，新的體制是好的，是富有效率的——既使醫(yī)保迅速建立、發(fā)展，覆蓋全國城鄉(xiāng)95%以上的居民，實現(xiàn)了全民醫(yī)保的宏愿，又使衛(wèi)生部門心無旁騖地抓衛(wèi)生事業(yè)的規(guī)劃、管理和發(fā)展，促進衛(wèi)生事業(yè)得到前所未有的發(fā)展壯大。照此既定方向走下去，我國的醫(yī)療衛(wèi)生和醫(yī)療保險事業(yè)必定獲得雙贏，必定以驕人的業(yè)績、以世人稱羨的中國氣魄屹立于世界的東方。

（二）

不曾料到，經(jīng)歷十幾年崢嶸歲月之后，醫(yī)保的管理體制（或曰“管理模式”）這個已經(jīng)解決了的“老問題”又被重新搬了出來（只不過換了一些標號名頭），猶如“沉渣泛起”，攪混一池春水，亦恰似哥倫布之遠航，繞了一圈，又回到了原點。在某些論者看來，十幾年的體制改革“搞錯了”，違背了“特殊行業(yè)的客觀規(guī)律”，偏離了當今國際上的“主流趨勢”（真是駭人聽聞！）云云，大有把既往的體制改革推倒，重新回到改革前的老路之勢。嗚呼！中國的醫(yī)療保障管理體制真的又到了一個十字路口，孰優(yōu)孰劣，何去何從，著實令那些對中國醫(yī)改沿革不甚了了、對國際上相關體制知之甚少的人們驚詫、迷茫，對深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、對健全全民醫(yī)保體系躊躇、搖擺，甚至停滯不前。

（三）

曾記得，在上世紀九十年代醫(yī)療保險制度改革甫始，管理體制問題就提了出來。各種觀點、諸多主張，可謂“百家爭鳴”。但歸結起來就是兩家：主張仍由衛(wèi)生部門主管為一家；主張由主管社會保障事務的部門主管的為一家。中央在充分聽取各方意見、察勘國際經(jīng)驗的基礎上，審時度勢、高瞻遠矚、果敢決策：改革舊體制，由新組建的勞動和社會保障部主管包括醫(yī)療保險在內(nèi)的五項社會保險工作，從此開啟了中國社會保障事業(yè)發(fā)展史上的新紀元。

（四）

一段時間以來，關于醫(yī)保管理體制的論爭，前臺發(fā)聲的多是一些被稱為著名專家、學者（有的還“喝了點洋墨水”），背后的推手多是相關的政府部門；所持的論點并非什么新貨色，仍是十幾年前改革之初的老調(diào)重彈，只不過進行了一番“理論加工”，冠上了似是而非、穿鑿附會的新名號而已。撮其大端，主要是六種論調(diào)，權稱“六論”：“獨特優(yōu)勢論”、“一肩挑論”、“一手托兩家論”、“國際主流論”、“糧食歸守倉老鼠論”、“大吃小、多吃少論”，云云。奇論共欣賞，疑義相與析。謹此，不妨就煌煌“六論”，作番解讀與辨析。

（五）

有論者稱：由衛(wèi)生行政部門管理醫(yī)療保險有其獨特優(yōu)勢。他們所指的“獨特優(yōu)勢”，就是他們懂得醫(yī)療專業(yè)知識，深諳醫(yī)療機構、醫(yī)務人員搞過度治療以攫取高額利潤之類的“貓膩”與“門道”，監(jiān)管起來比較容易，云云。這便是“獨特優(yōu)勢論”的“理論基礎”。

不錯，熟悉醫(yī)療專業(yè)知識與醫(yī)療機構運作是衛(wèi)生行政部門的優(yōu)勢（因為他們中許多同志，包括領導同志都有醫(yī)學背景，有的甚至是杏林高手），但是，古語云：“術業(yè)有專攻。”醫(yī)療保險是一個國家重要的經(jīng)濟社會制度之一，屬于經(jīng)濟社會范疇，它所遵循的是經(jīng)濟社會發(fā)展的規(guī)律（當然也須借助衛(wèi)生經(jīng)濟學、藥物經(jīng)濟學、臨床醫(yī)學以及衛(wèi)生經(jīng)濟評價法等專業(yè)知識），但它與醫(yī)療衛(wèi)生畢竟是兩個不同的領域、不同的行當，所遵循的規(guī)律、法則完全不同，所需專業(yè)知識、管理方式、管理手段亦不相同。一個在醫(yī)療方面頗有建樹的人，未必在醫(yī)保管理上有優(yōu)勢，未必是醫(yī)保里手，也未必能把醫(yī)療、醫(yī)保全管好，就如同一位好廚師未必能當一名好經(jīng)理。改革前幾十年歷史早已證明，由主管醫(yī)療的部門同時管公費、勞保醫(yī)療并不成功，舊的體制給我們留下了累累傷痛，給國家留下沉重包袱。

進一步說，指望某些人、某個部門的所謂“業(yè)務優(yōu)勢”管理另一項重大的經(jīng)濟社會制度，仍是人治思維的反映，是靠不住的。只有靠法律、靠機制、靠制度。還是小平同志說得好：制度才是具有根本性、全局性、穩(wěn)定性和長期性的，還是制度靠得住些。

（六）

有論者將醫(yī)療與醫(yī)保比喻為一副擔子，“一副擔子只有挑在一個人的肩膀上，才能更好的兼顧兩個筐的平衡。”因此，新農(nóng)合的管理模式被稱為“一肩挑”。

且不說，將各具特質(zhì)的兩大專業(yè)領域、將世界公認的管理難題，作如此簡單的比附是否過于牽強。倘若一定要比喻，民間也有不少經(jīng)驗之談：諸如“扁擔挑缸——兩頭咣當”（兩頭的缸都砸了，兩耽誤，兩受損），“種了別人的承包地，荒了自己的責任田”等等，就是專門對那些職責不明、邊界不清、跨界勞作、越俎代庖造成“兩耽誤”的深刻而形象的概括和總結。

“咒不夠，神仙救?！睘榱俗C明“一肩挑”、“一手托兩家”的“獨特優(yōu)勢”，有論者甚至搬出美國著名經(jīng)濟學家弗里德曼的理論：在弗氏看來，人類經(jīng)濟活動可分為四類，其中第一類是“花自己的錢，辦自己的事”，結果是“花錢最少，效率最高”。于是便毫不謙虛地斷言：“衛(wèi)生部門管理新農(nóng)合資金就屬于第一類”。我真為論者的無知與無理汗顏！眾所周知，社會保險基金（包括新農(nóng)合資金）是社會資金，不是任何部門和個人所有的資金，怎么就變成了衛(wèi)生部門“自己的錢”了呢？企業(yè)、個人的繳費和財政的補貼，在沒有用于醫(yī)療消費之前，理所當然是“別人的錢”嘛！對于衛(wèi)生部門來說，醫(yī)療機構的發(fā)展壯大的確是“自己的事”，對于這點，持此論者倒也毫不避諱。據(jù)此，對照弗氏的分類，衛(wèi)生部門管理醫(yī)?；痫@而易見的屬于“花別人的錢，辦自己的事”這一類了，對此類活動，弗氏的結論是“只講效果，不講節(jié)約”。這里的“效果”是什么？當然是醫(yī)療機構不受制約，賺得盆滿缽滿，不斷“發(fā)展壯大”，而醫(yī)?；鸷歪t(yī)療資源被大量浪費。或許，這才是持此論者真正希望看到的“效果”？

歷史的教訓不能忘記，新中國成立到醫(yī)療保險制度改革之前，我國實行的公費、勞保醫(yī)療制度，其實質(zhì)就是“一肩挑”或曰“一手托兩家”的管理體制。實踐證明，這樣既沒有“挑”好，也沒有“托”好：一方面是醫(yī)療資源嚴重浪費、醫(yī)療費用快速增長、財政不堪重負，導致醫(yī)療機構背著欠賬、掛賬的沉重包袱，無法實現(xiàn)良性發(fā)展；另一方面是不少職工的醫(yī)藥費不能及時報銷（有的職工因病去世了，而醫(yī)藥費還沒有報銷）；再就是貪污案件頻發(fā)，一些負責公費、勞保醫(yī)療的人，因為“一手托兩家”，既當“會計”，又當“出納”，結果把自己給“托進去”（成為犯人）了。

鑒于此，中央才下決心對這種缺乏監(jiān)督制約的管理體制進行改革。借鑒國際經(jīng)驗，并從中國的國情出發(fā)，于1998年進行管理體制（包括機構）改革，國務院成立了專門機構統(tǒng)一管理包括醫(yī)療保險在內(nèi)的五大保險事務。十幾年的實踐證明，中央的決策是正確的，經(jīng)受住了實踐和時間的檢驗。不但國人額手稱贊，國際社會也給予高度評價：“中國的醫(yī)保改革堪稱典范?！?/p>

然而，多年來，中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革似乎是一個解不開的“死結”，主管部門與醫(yī)療機構（主要是公立醫(yī)療機構）之間關系過于密切，難分難解。本世紀初，國務院主管醫(yī)療衛(wèi)生的領導同志申斥某部門是“總醫(yī)院”，負責人是“總院長”，并且明確指出“既當‘會計’又當‘出納’肯定是不行的”，真是一語中的，是再深刻、再透徹不過。至今言猶在耳，豈能因人去職而廢言哉！

“一手托兩家”是一種體制缺陷，它不僅是對引入第三方付費機制的否定，而且是對醫(yī)療服務提供方監(jiān)管機制的排斥。常識告訴我們，人治與法制的最大區(qū)別在于，前者強調(diào)自律，后者強調(diào)他律。現(xiàn)代社會的實踐一再證明，任何一個人、一個機構、一個團體，如果只靠自律而沒有他律，極易發(fā)生道德風險，尤其像醫(yī)療與醫(yī)保這種極特殊、信息極不對稱、標準極不統(tǒng)一、風險度極高的領域，沒有外在的強有力的監(jiān)督制約，用所謂“一手托兩家”的方式，讓一個人（部門即法人）既“開單”又“埋單”，既當“會計”又當“出納”，平衡自調(diào)，優(yōu)劣自估，是不可能不發(fā)生道德風險的。改革前的教訓前面已有概述，即使近幾年被某些論者津津樂道、頗為得意的新農(nóng)合的“一手托兩家”，同樣問題多多。一些業(yè)已實行醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的省市發(fā)現(xiàn)，一些地方，尤其是縣以下的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，管理不規(guī)范、資金混用（公共衛(wèi)生資金、專項資金和新農(nóng)合基金混用，還美其名曰“將醫(yī)保基金與政府投入通盤考慮”），過度治療、推諉病人、不負責（甚至為謀利）而轉(zhuǎn)診的現(xiàn)象所在多有。

由是，結論十分清楚，當務之急不是鼓噪“一手托兩家”，而是應該按照中央早已謀定的改革方略，堅守既定的管理體制，整合資源，健全機制，特別是補齊監(jiān)管機制這塊“短板”，確保包括新農(nóng)合在內(nèi)的全民醫(yī)保體系穩(wěn)健運行和可持續(xù)發(fā)展。

（七）

本來，醫(yī)療保險引入第三方付費機制，由第三方代表參保者以團購的優(yōu)勢與醫(yī)療服務提供方進行協(xié)商談判，在博弈中找到醫(yī)患雙方的利益平衡點，使參?；颊叩玫胶侠碛行У闹委熀托詢r比較高的服務，是這一領域的特殊性使然，也是人類智慧的體現(xiàn)。一百多年來，尤其是“二戰(zhàn)”以來，漸成國際共識和通行做法。在這個意義上講，獨立的社會保障機構管理醫(yī)保事務才是“一手托兩家”。但有論者為證明由衛(wèi)生部門“一手托兩家”的好處，又援引一項調(diào)查（不知是什么機構做的“一項”什么“調(diào)查顯示”），“在全球126個國家中，有117個國家的醫(yī)療服務和醫(yī)療保障由一個政府部門統(tǒng)一管理”，“專家認為，所謂的‘第三方付費模式’，……并沒有明顯優(yōu)勢，反而由于管理分離而造成掣肘。”“因此，由衛(wèi)生部門統(tǒng)一管理醫(yī)療保障和醫(yī)療服務已成國際主流。”姑且對該調(diào)查是否真實可信（因類似循證而上當受騙的案例不少，遠的不說，今年“兩會”前夕某位專家權威聲稱：“全世界有200多個國家，看病要付錢的只有20多國家，其他的國家看病都是不要錢的。”此言一出，民怨沸騰，真可謂“攪得周天寒徹”，幸虧《人民日報》動用海外記者站的資源，做了一番再調(diào)查，結論與該結論完全相反，才將該論引起的風波平息下去），不予置喙，但憑筆者掌握的資料與識見，有如下四點提示，看來非多余：一是由衛(wèi)生部門統(tǒng)管醫(yī)療與醫(yī)保的國家并沒有那么多；二是即使由衛(wèi)生部門統(tǒng)管，其部門的職能與我國的衛(wèi)生部門也是“同名不同性”，或者說“名相近而性相遠”。他國的衛(wèi)生部門是公共管理部門，而我國的衛(wèi)生部門除有公共衛(wèi)生管理職能外，很重要的職能則是公立醫(yī)療機構的上級主管部門；三是國外多數(shù)國家都是由一個政府部門統(tǒng)管包括醫(yī)療、醫(yī)保在內(nèi)的全部社會保障事務，在我國目前（甚至是很長一個時期內(nèi)）還很難構建一個這樣的政府部門把這副重擔擔承起來。四是引入第三方付費、進行第三方監(jiān)督，是支撐現(xiàn)代醫(yī)保的重要支柱，是發(fā)揮全民醫(yī)?；A性作用的重要載體，是完善全民醫(yī)保體系的重要內(nèi)容。在這個關乎全局、關乎長遠的重大體制問題上，任何彷徨、爭論、搖擺都是要耽誤大事的，任何否定改革、妄圖走回頭路的主張和做法，都是沒有出路的。

（八）

俗話說：“林子大了什么鳥都有”。有的論者為了回應“一肩挑”是“老鼠守倉”，竟異想天開地提出“守倉的老鼠之所以偷糧，根本原因是由于糧倉不是老鼠的。否則，老鼠肯定能看好自己的糧食，合理取用”云云，真叫人啼笑皆非。為了強詞奪理，竟乞靈老鼠，為“老鼠建倉”，認為“糧食歸老鼠所有”，老鼠也會“合理取用”，不再“偷糧”了。老鼠的本性都改變了（改變得了嗎），還叫老鼠嗎？如何防止老鼠偷糧？是把糧食全部交由老鼠管理，還是養(yǎng)上一只貓呢？我想，就連三歲小孩都會選擇養(yǎng)上一只貓。這么簡單的道理，專家們怎么反倒糊涂了？是其智不及呢，還是另有所圖呢？

（九）

亦有論者開出一個妙方，醫(yī)保歸誰管理可用“大數(shù)法則”，即“多統(tǒng)少，大統(tǒng)小”，也就是現(xiàn)在誰管理參保人數(shù)多就歸到誰的名下，誰管的基金多就歸到誰的名下。

把一個雖然艱巨復雜但有客觀規(guī)律可循的醫(yī)保管理體制問題異化為“少數(shù)服從多數(shù)”的選舉問題，甚至歪曲為“部門之間的博弈”，好像“人多為王，聲高為強”似的。按此論的邏輯，我國是農(nóng)業(yè)大國，農(nóng)民占大多數(shù)，就應該“農(nóng)村化”而非“城鎮(zhèn)化”！科學的體制，是客觀規(guī)律的制度體現(xiàn)，它是不以人的多少、人的意志為轉(zhuǎn)移的。凡是符合客觀規(guī)律的東西，即使某一時期認識它的人相對較少，但由于它具有勃勃生機，終究是會發(fā)展壯大的。相反，凡是違背客觀規(guī)律的東西，不管是何方神圣推崇的，最終都要受到規(guī)律的懲罰，以失敗告終。在共和國過去幾十年的歷史上，這種事情難到還見得少嗎？！罔顧前車之鑒，醫(yī)保大業(yè)必埋后患！

（十）

改革的實踐，特別是近年來各地實踐探索的新鮮經(jīng)驗昭示我們：在中國現(xiàn)實國情和可預見的一個歷史時期內(nèi)，由社會保障部門統(tǒng)一管理包括醫(yī)保在內(nèi)的全部社會保障事務，由衛(wèi)生部門統(tǒng)管公共衛(wèi)生事業(yè)，是較為適宜，兩業(yè)皆旺的明智選擇，也是符合醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和醫(yī)保制度建設客觀規(guī)律的。不少地方醫(yī)療保險部門和衛(wèi)生部門的同志都深有體會，深表認同。

在近年的有關會議和基層調(diào)研中，筆者曾聽到不少衛(wèi)生部門的負責同志深有感觸地說：將新農(nóng)合交由社保部門管理后，有利于我們把主要精力放在公共衛(wèi)生服務、醫(yī)療資源配置、區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃以及對醫(yī)療機構的監(jiān)管上來，集中精力抓衛(wèi)生，一心一意謀發(fā)展，著力抓好衛(wèi)生部門的主業(yè)。此乃真知灼見、肺腑之言！實際上，有不少基層的衛(wèi)生部門正是按照這樣的理念和思路，排除干擾，頂住責難，敢于創(chuàng)新，銳意改革，扎實推進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，取得了顯著成績。比如，江蘇省宿遷市自1999年以來，按照“管辦分開、醫(yī)防分設、醫(yī)衛(wèi)分策”和鼓勵社會資本投資辦醫(yī)的方針，扎實推進醫(yī)療衛(wèi)生改革，取得了豐碩成果。據(jù)當?shù)匦l(wèi)生部門負責同志介紹，改革之初，全市擁有醫(yī)療衛(wèi)生資產(chǎn)總額4.95億元，人均衛(wèi)生資產(chǎn)為99元，不到全省的33%；千人擁有床位數(shù)只有1.06張，是全省平均水平的43.1%；全市2/3的醫(yī)院運營困難，職工工資都發(fā)不上，而大醫(yī)院又擁擠不堪，導致看病困難。如今，全市醫(yī)療衛(wèi)生資產(chǎn)總額已超過53億元，人均衛(wèi)生資產(chǎn)達1100多元；千人擁有床位3.51張，千人擁有衛(wèi)技人員3.52人，增速遠高于全省和蘇北五市；而門診人均費用、每床日平均費用、出院病人平均費用等關鍵指標的增幅全部低于全省增幅。同時，宿遷市的衛(wèi)生部門與醫(yī)保部門分工協(xié)作，密切配合，同向發(fā)力，較好地解決了群眾“看病貴，看病難”的問題。全國已有5個省區(qū)、40多個地級市和160多縣級行政區(qū)實現(xiàn)了由社保部門統(tǒng)一管理城鄉(xiāng)醫(yī)保，這些地方的衛(wèi)生與醫(yī)保事業(yè)不但沒有因此而受到影響，而是實現(xiàn)了雙促進、兩興旺的可喜局面。這些鮮活的實踐經(jīng)驗，最具生命力和說服力，給人啟迪，發(fā)人警醒：只有遵循規(guī)律、尊重實踐、順應潮流，醫(yī)療和醫(yī)保各司其職，各盡其責，才能實現(xiàn)醫(yī)療和醫(yī)保的健康協(xié)調(diào)可持續(xù)發(fā)展，才能切實維護好國人的健康福祉！

（作者單位：中國醫(yī)療保險研究會）

（本欄目責任編輯：劉允海）