滕華安 董家剛 龐顯倫

可控性結腸外置在急診左半結腸一期手術中的應用

滕華安 董家剛 龐顯倫

目的探討可控性結腸外置在急診左半結腸一期修補、切除吻合術中的可行性。方法回顧我院2007年1月至2012年3月在院的52例急診左半結腸患者施行可控制性結腸外置手術的臨床資料，總結分析該術式的臨床價值。結果術后1例發(fā)生吻合口瘺，再次提出外置腸管、腹腔引流治愈。全組患者術后腹痛、腹脹輕微，術后進食早，恢復好。結論可控性結腸外置在急診左半結腸一期手術中能顯著降低吻合口瘺發(fā)生率，效果滿意，值得推廣。

可控性;結腸外置;急診左半結腸;一期手術

結腸因其解剖特點:壁薄、血液供應差、內容物為含大量細菌的糞便，急癥疾患多不主張一期修補、切除吻合［1］。隨著急救手術技術、高效抗生素的應用，施行一期手術的病例逐漸增多，但仍主張限于右半結腸［2］。左半結腸在血液循環(huán)和腸腔內糞便性質等方面與右半結腸不同，急診病例的處理仍然棘手。在醫(yī)患關系較為緊張的今天，急診左半結腸疾患的手術一直困擾著外科醫(yī)生們。為保證手術安全，傳統觀點對于無充分腸道準備的左半結腸損傷或腫瘤性梗阻多行Ⅱ期手術，增加了患者的痛苦。我院對2007年1月至2012年3月在院的52例左半結腸急癥患者施行可控制性結腸外置手術，取得了良好的臨床效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組52例，男38例，女14例。年齡26～84歲，平均年齡53.6歲。發(fā)病3 h～6 d。術中探查見左半結腸病變。結腸損傷15例，其中橫結腸左半部損傷3例，結腸脾曲損傷2例，降結腸損傷5例，乙狀結腸損傷5例，合并左腎及小腸破裂2壞死1例，乙狀結腸系膜緣穿孔并系膜膿腫2例。左半結腸癌31例，其中腺癌25例，鱗癌6例，均并發(fā)急性腸梗阻，保守治療無效。

1.2 治療方法 根據患者一般情況、輔助檢查情況作快速術前準備，術前應用高效抗菌素，頸內靜脈或鎖骨下靜脈置管。術中常規(guī)腹腔探查，對于梗阻后腸管擴張重的患者行腸管減壓，所有病例清理病變腸段至預外置腸段近端10 cm、遠端10 cm內的糞便并用稀碘伏液消毒，修補或切除病變腸段、一期吻合。保證吻合口血供好、無張力。清洗腹腔，經肛門置入自制長結腸造瘺管，病變腸段近端結腸預防性外置，保證造瘺管位于外置結腸近端、爬坡轉角處，僅能允許腸氣通過，糞便不能通過。外置腸管不切開。腹腔內溫鹽水清洗后于修補、吻合口置雙套管引流管，常規(guī)關腹。術后常規(guī)治療，并行全胃腸外營養(yǎng)。病員腸道功能恢復后試進流質飲食，觀察病員引流管內情況，如果有稀糞進入引流袋，可在外置結腸下墊油紗，增加爬坡、轉角角度，真正阻止糞便進入修補、吻合口。進食后觀察無修補、吻合口瘺后在外置結腸下置一小兒尿管，將外置結腸放還入腹，尿管尾留在腹腔外，油紗填覆切口，繼續(xù)進食，如果出現瘺可再次提出可控性外置結腸，確定無瘺后拔出尿管，局麻下縫合該處切口。

2 結果

全組患者術后腹痛、腹脹輕微，術后腸功能恢復即可試進食。1例發(fā)生吻合口瘺，為術后7 d進食流質后還納腸管后瘺，再次提出外置腸管、腹腔雙套管沖洗引流后愈。3例切口感染，經換藥后愈。3例術后肺部感染，加強抗感染治療愈。2例病員術后早期炎性腸梗阻，保守治療愈。盆腔膿腫1例，經后穹窿穿刺抽膿后愈。全組無死亡病例，平均住院13.5 d。

3 討論

急診左半結腸手術治療的術式選擇一直有爭議。多數急診患者一般狀況差，存在失血、水鹽電解質紊亂、低蛋白血癥等。左半結腸腸壁薄、血運差、腸段內糞便含菌量大、梗阻后遠近段腸管吻合口徑差距大，急診手術不能常規(guī)腸道準備，術中術后腹腔污染、吻合口瘺等并發(fā)癥增加。近年來醫(yī)患關系緊張，所以傳統方法分期手術顯得更加安全。但分期手術無形中增加了患者的痛苦，增加了費用，特別是腫瘤患者因此可能喪失根治性手術的機會。臨床需要探求可行的Ⅰ期切除吻合方法。

左半結腸手術后最嚴重的并發(fā)癥為腸瘺，一期手術修補、切除吻合的安全與否，能否推廣關鍵在于防止吻合口瘺的發(fā)生。擇期左半結腸切除吻合，術前經過精心的腸道準備，吻合口瘺仍然是結直腸癌術后比較嚴重的并發(fā)癥［3］。國外研究結果顯示，如未經腸道準備即行一期切除吻合，結腸灌洗一期吻合術后吻合口瘺的發(fā)生率為 2.3%～4.0%，甚至高達16.7% ，顯著高于分期手術者［4，5］。

為減少修補、吻合口瘺，許多學者做了大量的探索。盧文華［6］在左半結腸癌并梗阻一期吻合術中應用盲腸造瘺;柳化源［7］在結腸損傷中將結腸修補處外置;鄭健林等［8］在急診左半結腸切除吻合后將預防性橫結腸造瘺置于皮下;張發(fā)林［9］將損傷的結腸修復處外置在外置口的腹膜外，敞開外置口觀察;大量術中腸管減壓灌洗方法的應用。

上述方法各有優(yōu)缺點。近年來，對結腸吻合口愈合又有了新的認識［10-12］，認為腸內容物對結腸黏膜上皮具有重要營養(yǎng)作用，腸腔的正常菌群為結腸黏膜上皮提供營養(yǎng)物，從而促進腸黏膜上皮愈合，與吻合口漏沒有直接關系，吻合口漏的發(fā)生與是否行腸道清潔準備無確切關系，這為僅行腸腔排便減壓、不做腸腔灌洗提供了新的理論依據，只要腸內容物不影響手術操作，無需進行嚴格的腸道準備。Zorcolo L等［13］報道，術中腸道灌洗延長了手術時間，增加污染的機會，加大了手術風險性。主張行單純的腸道減壓，無需術中腸道灌洗。損傷結腸外置術是Ⅰ期修補和改道手術的結合，但腹壁外外置約21%～50%外置腸襻轉變?yōu)樵炜?，遠遠高于臨床上I期修補后腸瘺的發(fā)生率，可能因素包括外置腸道干燥、腸腔曲折、靜脈回流障礙和提出腹壁存在張力等［14］。盲腸造瘺及單純預防性結腸外置，結腸功能恢復后不能完全阻止糞便、氣體積存于病變腸段，達不到真正預防吻合口瘺的目的。

我院可控性結腸外置在急診左半結腸一期手術中，置入的硅膠管為F18-F22號潘氏引流管，置入后縫合固定于肛周，該管直徑約0.6 cm，不會引起病員嚴重不適，在外置結腸內不會引起腸管血供障礙，置入后頭端不易被堵管，保證了腸道氣體的排除，避免了術后腹脹。提出外置的結腸可控性形成爬坡，轉角，真正避免了術后腸道功能恢復后糞便到達、滯留在病變腸段，保證了吻合口的低張力及相對清潔。還納外置結腸后還可可控性觀察，如果有瘺可以再次提出結腸，達到真正造瘺治療腸瘺。手術后進食早，避免了低蛋白、營養(yǎng)失衡等引起吻合口瘺的機會。有學者研究報道，即使經過精心的術前準備，結直腸癌的吻合口瘺發(fā)生率達2.9% ～10.2%［15-16］。本組吻合口瘺發(fā)生率1.91%，低于以前的報道。

手術注意:術中根據患者一般狀況及腸道情況，對結腸內稀大便多的患者，術中協助排除大便、腸減壓。對結腸內大便干結、少的患者，盡量減少對腸道的擠壓，以免修補吻合時腸道水腫重，影響修補、吻合及預后。修補吻合前清理變腸段至預外置結腸近端10 cm、遠端10 cm內的糞便;用稀碘伏液清洗、消毒，保證修補吻合時附近腸段的清潔;修補吻合前后均要清洗腹腔。病變腸段近段結腸預防性外置，外置結腸以橫結腸或乙狀結腸為好，容易提出腹腔。自制長結腸造瘺管為尾端縫接一段普通硅膠管的F18～22潘氏引流管，置入時可用深靜脈置管的導絲引導，并術中引導保證該管位于外置結腸近端、爬坡轉角處，僅能允許腸氣通過，糞便不能通過。置入后縫合固定于肛周。外置腸管不切開，于修補、吻合口置腹腔雙套管引流。手術后肛門排氣即可進流質飲食，進食后需觀察病員引流管內情況，如果有稀糞進入引流帶，可在外置結腸下墊油紗，增加爬坡、轉角角度，僅允許腸氣進入引流袋，真正阻止糞便進入修補、吻合口。外置腸管待手術后10～12 d后，觀察無修補、吻合口瘺方可放回腹腔，放還過早近段積存大便多可能引起吻合口瘺，本組一例早期病例，手術后7 d還納腸管入腹，結果發(fā)生吻合口瘺。超過14 d還納腸管，腸管周邊上皮化明顯，可能增加腸粘連的機會。

可控性結腸外置在急診左半結腸一期手術中有效地減少了并發(fā)癥發(fā)生率，特別是吻合口瘺的發(fā)生率，是急癥左半結腸疾患一種安全、科學的治療方法，值得臨床應用和推廣。

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The controllability colon external application in an emergency left colon surgery

TENG Hua-an，DONG Jia-gang，PANG Xian-lun.Department of Generral Surgery，The Third People's Hospital in Yibin，Yibin 644000，China

ObjectiveTo explore the feasibility in the controllability colon external repairation and anastomosis of an emergency left-sided colon resection.MethodsAnalyze the clinical data of 52 left-sided colonic emergency patients who had controllability colon exteriorize operation in our hospital from January 2007 to Mach 2012.ResultsOne cases occurred after anastomotic leakage，and raised again to external intestinal，peritoneal drainage cure.The whole group of patients with postoperative abdominal pain，abdominal distension and slight，earlier eating，a good recovery.ConclusionThe controllability colon external in left-sided colon emergency onestage operation application could significantly reduce the incidence of anastomotic，get good clinical resulrs，it is worth promoting．

Controllability;Colon exteriorize;Emergency left-sided colon;Onestage operation

644000 宜賓市第三人民醫(yī)院普外科(滕華安 董家剛);瀘州醫(yī)學院衛(wèi)生科(龐顯倫)

董家剛