魏玉平 李靜 李雪燕

循證護(hù)理是護(hù)理人員在計(jì)劃護(hù)理活動(dòng)過程中，審慎地、明確地、明智地將科研結(jié)論與臨床經(jīng)驗(yàn)、患者愿望相結(jié)合，獲取證據(jù)，作為臨床護(hù)理決策依據(jù)的過程。循證護(hù)理與傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)式護(hù)理方式相比較，它強(qiáng)調(diào)最佳的研究證據(jù)和護(hù)理人員經(jīng)驗(yàn)、患者需求的結(jié)合，使護(hù)理決策更加科學(xué)化、人性化。2010年1月至2012年1月，我們將循證護(hù)理運(yùn)用于46例慢性腎功能衰竭患者的護(hù)理實(shí)踐中，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

我院內(nèi)科2010年1月至2012年1月共收治診斷明確慢性腎衰竭患者42例，男28例，女14例，年齡27～78歲，平均年齡52.6歲。其中腎小球腎炎14例、糖尿病腎病12例、高血壓腎病11例、多囊腎2例、梗阻性腎病3例。

2 循證護(hù)理方法

2.1 循證問題 慢性腎衰竭(CRF)是多種慢性疾病引起腎臟損害并使腎功能進(jìn)行性惡化，使機(jī)體在排泄代謝廢物和調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡等方面出現(xiàn)紊亂的臨床綜合征群。如果在慢性腎衰竭早中期處理得當(dāng)，避免一些促進(jìn)疾病進(jìn)展的危險(xiǎn)因素出現(xiàn)，可使病情取得一定程度的臨床好轉(zhuǎn)。因此，讓我們臨床護(hù)理人員正確了解慢性腎衰進(jìn)展的危險(xiǎn)因素早期癥狀特點(diǎn)，及時(shí)采取有效地護(hù)理干預(yù)是影響預(yù)后的關(guān)鍵。經(jīng)綜合分析我們確立以下護(hù)理問題:①慢性腎衰竭代償期和失代償早期臨床表現(xiàn)的觀察。②哪些護(hù)理措施在慢性腎衰竭護(hù)理中取得最佳療效。

2.2 循證支持 根據(jù)循證問題，確立檢索關(guān)鍵詞:慢性腎衰竭，護(hù)理。通過中國(guó)知網(wǎng)，期刊全文數(shù)據(jù)庫，檢索出相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)文獻(xiàn)真實(shí)性、可靠性、實(shí)用性結(jié)合相關(guān)護(hù)理知識(shí)、護(hù)理經(jīng)驗(yàn)、患者實(shí)際情況相結(jié)合做出科學(xué)評(píng)價(jià)，最后確定最佳研究證據(jù)，制定護(hù)理措施并循證應(yīng)用觀察。

2.3 循證觀察與循證護(hù)理實(shí)踐

2.3.1 慢性腎衰竭早期臨床表現(xiàn)的護(hù)理觀察［1］在CRF早期患者臨床表現(xiàn)往往較為隱匿，僅表現(xiàn)為乏力、腰酸、食欲減退等輕度不適，甚至有的患者無任何癥狀。通過文獻(xiàn)分析及臨床觀察，我們發(fā)現(xiàn)CRF早中期癥狀常表現(xiàn)為:乏力、情緒改變、胃腸道癥狀、血液系統(tǒng)表現(xiàn)、高血壓、血脂異常等。這要求我們護(hù)理人員在熟知CRF的臨床表現(xiàn)的基礎(chǔ)上還要警惕上述的危險(xiǎn)信號(hào)，在護(hù)理工作中多觀察，注意患者的細(xì)微變化。本組42例患者早期臨床表現(xiàn)為:乏力31例，情緒改變(失眠、注意力不集中、抑郁、煩躁等)19例，胃腸道癥狀(食欲減退、口腔炎、惡心、嘔吐等)28例，血液系統(tǒng)表現(xiàn)(貧血、出血傾向)27例，高血壓22例，血脂升高18例。另外在有慢性腎臟病、糖尿病、高血壓病史的患者重視腎功能的檢查及定期復(fù)查，本組有11例患者無明顯臨床表現(xiàn)，而在原發(fā)疾病檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)腎功能異常。

2.3.2 重視飲食護(hù)理［2-5］飲食治療可以延緩腎單位的破壞，有實(shí)驗(yàn)和臨床研究表明，高蛋白飲食可引起腎小球高濾過狀態(tài)、腎小管高代謝、蛋白尿增加及腎組織損傷加重，是導(dǎo)致慢性腎衰漸進(jìn)性加重的重要因素之一。減少飲食中蛋白質(zhì)的含量可以使尿素氮降低，還有利于降低血磷，減輕酸中毒。慢性腎功能衰竭患者營(yíng)養(yǎng)治療方案的制定應(yīng)根據(jù)患者腎功能水平、病因的不同、營(yíng)養(yǎng)狀況、飲食習(xí)慣、消化能力等方面的情況盡量做到方案?jìng)€(gè)體化?；颊唔殧z入高生物效價(jià)的優(yōu)質(zhì)蛋白，盡可能少食富含植物蛋白的食物。攝入足量的碳水化合物和脂肪可以使低蛋白飲食中的氮得到充分的利用，減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的消耗，起到節(jié)氮作用，熱量每日需要30～35 kcal/(kg·d)。在腎臟病變時(shí)，對(duì)鈉攝入量的調(diào)節(jié)的敏感性下降，對(duì)飲食鈉攝入必須慎重，突然增加鈉負(fù)荷會(huì)引起容量過多，發(fā)生高血壓和充血性心力衰竭。故高血壓水腫期間給低鹽飲食(1～2 g/d)，水腫消退后，可逐漸放寬，但不宜超過2～3 g/d。CRF患者對(duì)水的調(diào)節(jié)能力減退，所有補(bǔ)液不易過多、過快。以口服補(bǔ)液為最佳選擇。當(dāng)水腫、少尿時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格限制水?dāng)z入量。

2.3.3 預(yù)防和控制各種感染［6-7］感染是CRF的主要死亡原因之一，也是加速腎衰竭進(jìn)展的主要因素。CRF患者由于免疫力低下，營(yíng)養(yǎng)不良，易合并感染，任何感染均可使蛋白質(zhì)分解增加，大量含氮產(chǎn)物釋放入血，尿素氮升高，感染還引起胃腸道反應(yīng)加重，水電解質(zhì)代謝障礙。CRF合并感染時(shí)全身分解代謝增強(qiáng)，腎臟負(fù)荷加重可損害腎小球;炎性反應(yīng)還可以導(dǎo)致腎小管間質(zhì)的損傷，間質(zhì)纖維細(xì)胞增生，使腎小管和腎間質(zhì)的病變不斷加重，最終導(dǎo)致間質(zhì)纖維化。同時(shí)，發(fā)生感染后抗生素使用機(jī)會(huì)增多，如使用不當(dāng)易加重腎臟負(fù)擔(dān)。因此，對(duì)防治感染應(yīng)予以高度重視。嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和各項(xiàng)無菌操作技術(shù)，加強(qiáng)皮膚、口腔、泌尿道的護(hù)理，早發(fā)現(xiàn)并積極控制感染。同時(shí)加強(qiáng)健康指導(dǎo)，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，以提高患者機(jī)體的抗病能力。本組19例感染患者及時(shí)發(fā)現(xiàn)并抗感染治療，17例好轉(zhuǎn)，1例自動(dòng)出院，1例因泌尿系感染導(dǎo)致腎功能惡化。

2.3.4 有效控制血壓［7-10］持續(xù)高血壓也是腎功能不全的加重的危險(xiǎn)因素之一。無論何種原因所致的高血壓均可導(dǎo)致腎功能損害。腎實(shí)質(zhì)病變合并高血壓時(shí)，會(huì)引起腎動(dòng)脈硬化，加速疾病進(jìn)展。高血壓又能造成心臟負(fù)荷加重，引起心衰，使腎功能進(jìn)一步惡化。及時(shí)合理、有效的控制血壓對(duì)CRF患者尤為重要。護(hù)理工作中注意觀察患者的生命體征監(jiān)測(cè)，意識(shí)形態(tài)，注意有無腦病的前驅(qū)癥狀。觀察尿量及外周血管灌注情況，評(píng)估出入量是否平衡。觀察用藥效果及副作用，有無并發(fā)癥發(fā)生。訓(xùn)練患者自我控制的能力，避免各種導(dǎo)致精神緊張的因素。本組33例高血壓患者29例癥狀控制良好，3例頑固高血壓控制不佳，1例并發(fā)高血壓腦病。

2.3.5 維持水電解質(zhì)及酸堿平衡［10-11］酸中毒對(duì)CRF患者骨代謝產(chǎn)生不利影響。體液平衡依賴于骨鹽的動(dòng)員和緩沖，結(jié)果導(dǎo)致骨的負(fù)鈣平衡。代謝性酸中毒還抑制腎臟對(duì)鈣的重吸收，導(dǎo)致尿鈣增多，最終結(jié)果是骨鈣丟失而引起骨質(zhì)疏松及病理性骨折;同時(shí)代謝性酸中毒可引起高磷酸鹽血癥、低鈣血癥、影響維生素D的代謝，并可升高甲狀旁腺激素(PTH)及轉(zhuǎn)移性鈣化。在心血管系統(tǒng)中代謝性酸中毒可引起心肌收縮力減退，且易導(dǎo)致心律失常。在護(hù)理實(shí)踐中我們注意嚴(yán)格計(jì)算24 h出入量，量入為出，合理安排輸液，有水腫者限制鈉鹽攝入，合理應(yīng)用利尿藥物，密切監(jiān)測(cè)血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)。本組出現(xiàn)9例電解質(zhì)紊亂，積極治療后改善，1例代謝性酸中毒自動(dòng)出院。

2.3.6 健康教育［12］教育使患者能真正了解腎功能減退的危害及正確的生活方式、合理飲食的意義，按時(shí)服藥、定期復(fù)診的重要性，提高患者用藥依從性，有效避免誘因，從而最大限度地保護(hù)腎功能，防止疾病進(jìn)展。與患者交流避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，注意語言簡(jiǎn)練，重點(diǎn)突出，對(duì)于需要掌握的知識(shí)及技能，一定要讓家屬正確掌握。做到因人宣教，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.3.7 其他 注意原發(fā)疾病的治療，如積極控制血糖、血壓;避免CRF惡化的危險(xiǎn)因素，除以上措施外還應(yīng)注意:有效降低血脂，控制蛋白尿，避免使用腎毒性藥物，預(yù)防心衰、控制體重等。此外還應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理，慢性腎衰竭患者預(yù)后不佳，病程長(zhǎng)，隨著病情發(fā)展加重，患者逐漸出現(xiàn)喪失工作能力以及身體形象改變，并且長(zhǎng)期治病影響家庭生活并給家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，患者及家屬常出現(xiàn)抑郁、焦慮、悲觀、恐懼等心理問題。應(yīng)鼓勵(lì)患者積極接受疾病挑戰(zhàn)，安排有意義的社交活動(dòng)，培養(yǎng)積極的應(yīng)對(duì)能力。

3 討論

慢性腎功能衰竭是威脅生命的重要病癥之一。加強(qiáng)早中期CRF的防治，在臨床愈來愈受到重視。避免影響CRF惡化的危險(xiǎn)因素，及時(shí)護(hù)理，可有效延緩、停止CRF的進(jìn)展，防治尿毒癥的發(fā)生。我們運(yùn)用循證護(hù)理理念及方法對(duì)腎功能代償期及腎功能失代償早期CRF患者進(jìn)行臨床護(hù)理，取得良好效果。循證護(hù)理的開展，取得良好的臨床效果，還提高了我們?cè)诠ぷ髦邪l(fā)現(xiàn)問題，解決問題的能力，提升了整體護(hù)理水平。

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