結腸癌并發(fā)急性穿孔診治及58例治療體會

張杰

結腸穿孔是結腸惡性腫瘤的嚴重并發(fā)癥，病情急，感染嚴重，病死率高，臨床發(fā)病并不少見?，F將我院2001年1月至2011年1月共收治結腸癌急性穿孔38例，占同期結腸癌患者的1.54%(38/247)，高于魯智［1］報告 1%(4/417)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 男21例，女17例，年齡55～73歲，平均63.5歲。升結腸癌6例，橫結腸癌4例，降結腸10例，乙狀結腸癌18例。高、中分化腺癌(Ⅰ、Ⅱ級)12例，低分化腺癌20例，粘液腺癌6例。結腸動脈根部或(和)腹主動脈周圍淋巴結轉移18例，肝轉移6例。按大腸癌臨床病理分期試行方案(Dukes)，Ⅲ期18例(DukesC)，Ⅳ期11例(Dukes D)。

1.2 臨床表現及診斷 均驟發(fā)急腹癥，表現為急性彌漫性腹膜炎。手術前后采集病史，慢性腹痛22例;消化不良5例;粘液血便15例無明確原因貧血、消瘦6例。術前體檢捫及腹部包塊4例;腹穿抽出膿性液7例;腹部CT發(fā)現腹部包塊25例(其中肝轉移6例;立位腹平片有膈下游離氣體21例，癌胚抗原陽性或定量大于5 μg/L 20例。術前臨床確診25例，誤診為急性闌尾炎8例和胃穿孔5例。急腹癥病程最長74 h，最短 6 h，平均 16 h。

1.3 圍手術期處理和術式 術前抗感染等處理后急診手術。術中探查明確后即縫合穿孔灶，及時用大量溫蒸餾水沖洗腹腔，使用多層紗布包裹、覆蓋或FT-H膠涂癌腫表面，于癌腫所在腸腔內注入氟尿嘧啶25 mg/kg，用氟尿嘧啶0.5 g靜脈滴注，關腹前再用溫蒸餾水沖洗及氟尿嘧啶浸泡;根治術22例，姑息性切除術11例，外置造瘺5例。10例行右半結腸切除術，一期吻合;19例行左半結腸切除或行乙狀結腸切除術，一期吻合加橫結腸造口術;5例因腫瘤無法切除行乙狀結腸雙腔造口術;4例行降結腸腸單腔造口術;術后加強抗感染、營養(yǎng)支持、糾正水、電解質和酸堿平衡紊亂，并早期進行個體化療、免疫治療和中藥治療等腫瘤綜合治療。

1.4 結果 術后并發(fā)切口感染及裂開6例，嚴重肺部感染2例，感染性休克1例，吻合口瘺1例，多器官功能衰竭4例。圍手術期死亡5例。

1.5 預后 出院后共隨訪26例。18例Ⅲ期患者均行根治術，5例存活48個月健在，余平均存活29個月;11例Ⅳ期患者行姑息切除術后分別存活16個月、12個月、10個月、9個月，余存活均少于6個月。根治術和姑息性切除，術后平均生存期分別為34.5月和10.2月。

2 討論

2.1 臨床特點和診斷 結腸腫瘤穿孔的發(fā)病率據文獻報道為3% ～5%［2］，男性發(fā)病比女性多見。結腸有其自身的特點:腸壁薄，血供差，結腸內液體成分少，細菌量多。腫瘤病灶及穿孔好發(fā)于左半結腸，其中以乙狀結腸為最常見。結腸癌并發(fā)急性穿孔的常見部位是原發(fā)病灶，穿孔多因癌腫潰瘍穿透腸壁或伴梗阻，近側結腸內壓增高不能通過回盲瓣得到緩解，誘發(fā)癌腫破潰或盲腸缺血壞死穿孔［1］。也有報道認為因梗阻引起近端管壞死較之腫瘤本身破潰穿孔更常見。有文獻［3，4］報道，穿孔發(fā)生于腫瘤原發(fā)灶者治療效果較好。臨床表現為驟發(fā)急腹癥和彌漫性腹膜炎，術前常誤診，耽誤手術時機，影響手術處理。我們體會具有下列特點患者應考慮結腸癌急性穿孔:①年齡大于60歲，既往有慢性腹痛、消化不良和粘液血便史，大便習慣改變，不明原因體重減輕、消瘦和貧血，驟發(fā)急腹癥和彌漫性腹膜炎，無燒灼樣、刀割樣痛。②腹穿液膿性，略帶咖啡色，鏡檢有瘤細胞。③體檢或B型超聲波發(fā)現腹部包塊，X線示膈下游離氣體。術前應查癌胚抗原，可協助診斷和判斷預后，文獻報告，癌胚抗原是最有價值的隨訪指標［5］。CT檢查對判斷是否存在鄰近臟器侵犯具有較高特異性，對肝轉移癌診斷率達95%［6］。

2.2 治療 結腸癌并發(fā)急性穿孔的患者一般狀況較差，病情較急，急診手術應以搶救生命為主要目的。繼發(fā)性腹膜炎引起感染性休克是?；颊呱膬措U預兆，因此積極抗休克、抗感染、糾正水電解質紊亂、迅速改善全身情況、行急診手術是目前最有效的治療措施［7，8］。本組5例于術后圍手術期內便因感染性休克而死亡?；颊叩念A后主要與腫瘤的病理分期和浸潤程度相關，因此在處理腹膜炎的基礎上應力爭一期切除腫瘤。手術方式的選擇應根據病情而定，“傳統的手術方案通常在急性期只行腸道減壓和腹腔引流術，急性期過后再行二期手術”這種處理方法將會累積增加手術死亡率，且不能及時根治原發(fā)病變，因此目前傾向盡可能一期腫瘤切除，只要患者一般情況許可，局部腫瘤能夠切除，而腹腔污染不是很嚴重，可不必拘泥于穿孔時間，應爭取一期切除。有資料［2］表明，腹腔內炎癥能夠延遲或阻礙癌細胞的種植和擴散，因此選擇擇期或即期手術都是可行的。在一期腫瘤切除后，選擇一期或二期腸吻合術，主要根據患者的全身情況及腫瘤所在部位來決定:一般來說，腫瘤和穿孔位于右半結腸者，常用一期腸吻合術;對于左半結腸癌穿孔，由于污染較嚴重，常采用結腸造口術，待患者腹膜炎癥狀消失或全身情況好轉后再行二期腸吻合術;但這樣做將增加手術次數，而且由于術后的腹腔粘連會增加二期手術時的操作困難，近年來隨著外科技術的提高(包括手術操作熟練、術中腹腔沖洗、結腸清潔灌洗以及新一代高效抗生素的應用，術后營養(yǎng)支持的進步)，主張盡量對結腸癌穿孔行一期腫瘤切除腸吻合術。理由有以下兩點:①病理分期相同的結腸癌穿孔患者，其遠期生存率基本相同，實施姑息性切除治療，只要病情允許則應積極行一期腫瘤切除腸吻合術，可使腫瘤切除時間提前2～6周，減少了二期手術時腫瘤細胞的擴散機會。②采用一期腫瘤切除腸吻合術，比分期手術更易被患者接受。所以對全身情況較好、腸管水腫不十分嚴重、腹腔污染較輕的左半結腸癌穿孔可行一期吻合，防止術后出現吻合口漏的關鍵是遵照夏穗生教授提出的“上要空、口要正、下要通、血運好，無張力”和“引流要超過危險期”的原則;同時進行術中的腸道減壓、清潔灌洗以除去結腸內的糞便，減少細菌及毒素含量及吻合口要牢靠;關腹前要用大量生理鹽水及滅滴靈溶液對腹腔徹底沖洗，術后早擴肛、早排氣、早進食有利于吻合口的愈合，防止吻合口漏的發(fā)生;本組19例行腫瘤切除加一期吻合均遵照上述原則，部分病例行預防性橫結腸造口，患者愈后均良好;但是，對于高齡結腸癌患者，體質相對較差，手術承受力差，腫瘤惡性程度多較低，二期手術切除腫瘤對遠期療效影響不大，對此不應過分強調一期手術［8］。外置造瘺適于病程較長，腹腔嚴重污染，患者情況差或有中毒性休克，需要盡快結束手術者;姑息性切除術，適于有遠處轉移者;姑息性切除仍有重要作用，姑息性切除可減輕機體的腫瘤負荷，有利于提高術后化療、免疫治療和中醫(yī)藥治療等綜合治療的療效，延長患者的生存期。隨著腫瘤綜合治療水平提高，姑息性切除手術有一定意義。當腫瘤局部與鄰近組織發(fā)生粘連、固定時，術中判斷極重要，看似無法切除，然而仔細分離仍能切除，部分病理檢查結果表明臨床上所見的粘連系炎癥反應，如果放棄切除手術，患者就將喪失治愈機會。文獻報告［9］，當確診為結腸癌時，已有20% ～40%發(fā)生肝轉移，自然生存期很短，但是，如能及早治療，其療效還是較好的，手術后5年生存率可達25% ～39%，中位生存期26～34月，仍有65%再發(fā)率，再次手術切除復發(fā)肝轉移癌，5年生存率可達30%。因此，發(fā)現結腸癌肝轉移，有條件時首先考慮切除腫瘤本身或身體狀況不能耐受則采用結節(jié)內無水酒精注射或動脈栓塞化療等。吳伯文等［10］報道，大腸癌肝轉移術后密切監(jiān)測，復發(fā)爭取再切除和綜合治療是提高遠期療效的關鍵;腹腔溫熱灌洗法對癌細胞具有良好的多重性的殺傷效應［11，12］，可提高手術療效，應提倡應用。田伏洲等［13］報道，對于進展期大腸癌術后患者使用自身腫瘤浸潤淋巴細胞及重組白細胞介素-2聯合化療能明顯降低局部復發(fā)及遠處轉移率，提高療效。結腸癌急性穿孔必須手術治療。降低圍手術期病死率和延長患者術后生存期的關鍵是對此病有足夠認識，盡早確診積極手術，選擇合理的術式，重視圍手術期處理和腫瘤綜合治療。

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