陸 輝 高松年

(江蘇省南通市第三人民醫(yī)院 226000)

旋后外旋型(Supination－external rotation type， S－E－R)踝關(guān)節(jié)骨折約占踝關(guān)節(jié)骨折的 40% ～70%，是足處于旋后位時距骨受到外旋的暴力，距骨在踝穴內(nèi)以內(nèi)側(cè)為軸向外后方旋轉(zhuǎn)，沖擊外踝使其向后移位所致。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度旋后－外旋型踝關(guān)節(jié)骨折常累及外踝、后踝和內(nèi)踝，為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，易發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)等并發(fā)癥［1］。2007年1月至2011年12月，我科采用切開復(fù)位內(nèi)固定方法治療旋后－外旋型踝關(guān)節(jié)骨折患者55例，效果滿意，現(xiàn)總結(jié)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共55例，男32例，女23例;年齡27～69歲，平均27.15±5.29歲;依據(jù)Lauge－Hansen分型，均為旋后－外旋型踝關(guān)節(jié)骨折，其中I度3例，Ⅱ度11例，Ⅲ度22例，Ⅳ度19例。致傷原因:交通傷12例，運動傷14例，生活傷21例，高空墜落傷8例。左側(cè)24例，右側(cè)31例。合并其他部位骨折5例。開放性骨折5例。受傷至入院時間2h～36h不等，平均13.5±2.6h;受傷至手術(shù)時間4h～14d。

1.2 手術(shù)方法采用連續(xù)硬膜外麻醉，仰臥位，上氣囊止血帶，對于懷疑骨折并下脛腓關(guān)節(jié)分離者雙側(cè)下肢消毒鋪巾，C臂X光機(jī)對比雙側(cè)踝穴及下脛腓關(guān)節(jié)正位、應(yīng)力位片，初步判斷下脛腓關(guān)節(jié)分離是否存在。術(shù)中骨折的整復(fù)順序為:外踝、內(nèi)踝、后踝和下脛腓聯(lián)合。外踝采用外踝外側(cè)直切口。如后踝骨折需處理則采用改良的腓骨后外側(cè)弧形切口:由外踝尖上6～8cm處沿腓骨后外側(cè)作切口，在外踝骨性突起后外側(cè)略向后弧，再轉(zhuǎn)向外踝尖下方，于長屈肌與腓骨長短肌間隙顯露關(guān)節(jié)囊后緣及后踝骨折塊，外踝以1/3管型鋼板或腓骨遠(yuǎn)端解剖鋼板固定。下脛腓聯(lián)合上方預(yù)留1～2個鋼板螺孔暫不固定。內(nèi)踝采用標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)踝弧形切口顯露，內(nèi)踝骨折復(fù)位應(yīng)直視下觀察前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面的復(fù)位情況，保持關(guān)節(jié)面光滑，并恢復(fù)脛骨角，必要時可切開部分前側(cè)關(guān)節(jié)囊。根據(jù)內(nèi)踝骨折塊大小采用1～2枚松質(zhì)骨螺絲釘或可吸收螺絲釘固定。復(fù)位固定后踝，直視下將后踝三角形骨塊頂端及兩側(cè)面準(zhǔn)確復(fù)位，以復(fù)位鉗或細(xì)克氏針臨時固定，再行C臂X線透視確保脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面平滑，確認(rèn)復(fù)位后用1—2枚松質(zhì)骨螺絲釘由后向前固定。術(shù)中探查見脛腓下前、后韌帶及骨間韌帶斷裂，則行韌帶修復(fù);對于骨折內(nèi)固定后在小腿內(nèi)旋20°位C臂X光機(jī)透視，若下脛腓韌帶聯(lián)合寬度仍大于3mm時，在下脛腓聯(lián)合上方2cm處，用1～2枚皮質(zhì)骨螺釘在水平面向前傾斜30°，貫穿4層骨皮質(zhì)，在踝關(guān)節(jié)中立位固定，不做加壓。術(shù)后小腿石膏托固定踝關(guān)節(jié)功能位，4周后去石膏，不負(fù)重活動踝關(guān)節(jié)，8周后下去除固定下脛腓聯(lián)合之拉力螺釘逐漸負(fù)重鍛煉。

2 結(jié)果

所有患者均獲隨訪，隨訪時間6～12個月，平均10月。骨折愈合時間8～15周，平均12周。根據(jù)Baird－Jackson系統(tǒng)評分:優(yōu)36例，良13例，可6例，差0例，優(yōu)良率97.1%。本組1例踝關(guān)節(jié)活動輕度受限，長距離行走時出現(xiàn)疼痛。本組病例無術(shù)后感染、骨不連、畸形愈合等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

Lauge－Hansen分型法［2］在尸體實驗、臨床觀察及X線征變化等方面進(jìn)行分析，其闡明了損傷發(fā)生機(jī)制，并根據(jù)受傷時足部所處的位置、外力作用的方向及不同的創(chuàng)傷病理改變，分為旋后內(nèi)收型、旋后外旋型、旋前外旋型、旋前外展型和垂直壓縮型，其中以旋后外旋型骨折最常見。通常情況下，與造成骨折的力學(xué)機(jī)制相反進(jìn)行的過程就是閉合整復(fù)的過程［3］，根據(jù)骨折部位及分類，術(shù)中整復(fù)順序為:外－內(nèi)－后踝，踝關(guān)節(jié)周圍沒有很多肌肉起止，手術(shù)復(fù)位并不困難。

外踝移位將造成腓骨短縮，踝穴增寬［4］，踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，被認(rèn)為是踝關(guān)節(jié)整復(fù)中最重要的一環(huán)。外踝鋼板可以放在外踝的外側(cè)，也可以放在外踝的后方。近來的研究發(fā)現(xiàn)放置在后方起防滑鋼板的作用，從生物力學(xué)的角度將較為牢靠，可以承受較大的應(yīng)力;放置在外側(cè)起中和鋼板的作用，由于外踝內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面的原因，螺釘常常只能打穿1個皮質(zhì)，因而承受的應(yīng)力小［5］。此外，外側(cè)放置鋼板還有軟組織刺激的問題。因此，一般而言，外踝鋼板宜放置在后方。但近來有報道，不同鋼板放置位置的后期并發(fā)癥無統(tǒng)計學(xué)差別;而另一方面，后方鋼板有腓骨肌腱磨損的報道［6－7］。內(nèi)踝必須牢固固定，可使三角韌帶恢復(fù)其功能。后踝骨折，若骨折累及關(guān)節(jié)面的25%，需進(jìn)行解剖復(fù)位固定［8］。踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合分離約占全部踝部損傷的10%左右［9］。下脛腓聯(lián)合的固定方式存在著很多的爭議，包括固定的方法，固定時踝關(guān)節(jié)的位置，固定后的負(fù)重限制，何時取釘或是否需要取釘，螺釘?shù)闹睆?3.5mm、4.0mm以及4.5mm)，1根螺釘固定還是2根螺釘固定，螺釘穿過3個皮質(zhì)還是4個皮質(zhì)，螺釘是否經(jīng)過鋼板等。Nousiainen等［10］，研究發(fā)現(xiàn)螺釘穿過的皮質(zhì)數(shù)量對踝關(guān)節(jié)的活動幅度、下脛腓聯(lián)合的寬度、脛距關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)無影響。但是，螺釘打入時踝關(guān)節(jié)背伸位可以導(dǎo)致踝穴的增寬，引起脛距關(guān)節(jié)力學(xué)改變。而且，螺釘打入時踝關(guān)節(jié)的位置以及螺釘穿過皮質(zhì)的數(shù)量對踝關(guān)節(jié)的活動幅度無影響。因此我們手術(shù)時將踝關(guān)節(jié)置于中立位，在踝關(guān)節(jié)平面上2cm進(jìn)釘，向前30°角，穿過4個皮質(zhì)。如腓骨骨折線位于腓骨近段，最好用2枚螺釘固定。

［1］Canale ST.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)［M］.盧世壁，譯.9版.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2000:266.

［2］王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷［M］.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:1102.

［3］陸宸照.踝關(guān)節(jié)損傷的診斷和治療［M］.第2版.上海:上?？茖W(xué)文獻(xiàn)出版社，1998:67－81.

［4］陳子華，黨小伍.踝關(guān)節(jié)骨折治療失誤原因分析［J］.中國骨傷，2002，15(2):115.

［5］Minihane KP，Lee C，Ahn C，et al.Comparison of lateral locking plate and antiglide plate for fixation of distal fibular fractures in osteoporotic bone:a biomechanical study.J Orthop Trauma，2006，20(8):562566.

［6］Weber M，Krause F.Peroneal tendon lesions caused by antiglide plates used for fixation of lateral malleolar fractures:the effect of plate and screw position.Foot Ankle Int，2005，26(4):281285.

［7］Lamontagne J，Blachut PA，Broekhuyse HM，et al.Surgical treatment of a displaced lateral malleolus fracture:the antiglide technique versus lateral plate fixation.J Orthop Trauma，2002，16(7):498502.

［8］趙文，唐佩福，彭海州，等.后踝固定治療踝關(guān)節(jié)骨折的臨床療效［J］.中國修復(fù)重建外科雜志，2010，24(12):1132—1136.

［9］譚曉毅，杜遠(yuǎn)立，王萬宏，等.手術(shù)治療腓骨上段骨折并下脛腓聯(lián)合分離的踝關(guān)節(jié)骨折［J］.中國骨傷，2005，7:426.

［10］Nousiainen MT，McConnell AJ，Zdero R，et al.The influence of the number of cortices of screw purchase and ankle position in Weber C ankle fracture fixation.J OrthopTrauma，2008，22(7):473－478.