劉 艷

(山東省臨沂市蘭山區(qū)新橋衛(wèi)生院 273407)

基層醫(yī)院兒科呼吸道管理策略

劉 艷

(山東省臨沂市蘭山區(qū)新橋衛(wèi)生院 273407)

目的探討和總結(jié)612例基層醫(yī)院住院患呼吸道護理管理的特點和體會。方法對612例住院患兒進行回顧性總結(jié)、觀察、分析，以增加治愈率，減少并發(fā)癥，減少交叉感染。結(jié)果住院患兒治愈出院608例，轉(zhuǎn)院3例，自動出院1例，平均住院5.6天。本組患兒原發(fā)呼吸道感染加重3例，口腔真菌感染1例，經(jīng)治療全部治愈。結(jié)論嚴(yán)格遵守操作規(guī)程和細致周到的護理，潔凈、濕潤、清新的空氣環(huán)境，以及對患兒細致入微的病情觀察，才是治療成功關(guān)鍵。

基層醫(yī)院;兒科;呼吸道;護理

住院患兒呼吸道管理至關(guān)重要，是住院患兒成功治愈的關(guān)鍵。我科自2011年7月～2012年6月收治612例住院患兒。我們根據(jù)不同患兒疾病特點，采取不同的呼吸道管理措施，取得了較好的效果，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組612例中男315例，女297例。年齡1天～12歲，平均13.8月。住院0.5～15天，平均5.6天。疾病類型:急性上呼吸道感染145，毛細支氣管炎106例，腹瀉病95例，肺炎83例，急性喉炎55例，新生兒疾病40例，小兒驚厥34例，病毒腦炎26例，超高熱15例，敗血癥6例，有機磷中毒4例，藥物中毒2例，一氧化碳中毒1例。本組病例中鼻導(dǎo)管吸氧138例，吸痰護理65例，面罩吸氧44例。

1.2 方法與措施 根據(jù)患兒不同疾病的特點，主要采取如下相應(yīng)的呼吸道護理管理措施。

1.2.1 吸入氣的凈化 包括(1)病房空氣凈化措施，做到定期通風(fēng)換氣，每日用含氯消毒劑擦地，并用紫外線照射2次，每次30分鐘;(2)護理人員進入病房操作時戴口罩、帽子，接觸患兒前認真洗手，醫(yī)護人員患感染性疾病時嚴(yán)禁護理患兒或接觸醫(yī)療護理用品，患感染性疾病患兒家長謝絕探視和看護;(3)及時更換及消毒吸痰及吸氧裝置，氧氣濕化瓶內(nèi)的水，每日更換一次;(4)嚴(yán)格無菌操作:特別是吸痰時要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，并使用一次性吸痰管和手套。

1.2.2 吸入氣的濕化 包括(1)根據(jù)氣候和季節(jié)調(diào)節(jié)室內(nèi)空氣濕度，保持室內(nèi)空氣相對濕度在50%左右，采用超聲濕化、放置水盆等措施;(2)氣泡式濕化:本組中鼻導(dǎo)管和面罩氧氣吸入的患兒全部采用氣泡式濕化，氣候干燥時可選用具有金屬篩孔特殊裝置的濕化瓶，形成較多密集的小氣泡，可增大氧與水的接觸面積，提高濕化效果;

1.2.3 輔助咳嗽 部分病重患兒咳嗽無力時采用胸腹按壓法輔助排痰，方法如下:令患兒仰臥或半側(cè)臥，操作者一手置于其一側(cè)胸廓乳頭上方，另一手放于同側(cè)上腹部，患兒呼氣時操作者用雙腕及前臂力量同時擠壓其胸腹部，胸前手掌用力壓向后下方，改變胸廓前后徑及橫徑;腹部手掌用力向上推，借擠壓內(nèi)臟與橫膈改變胸腔縱徑，此時加大、增速的呼氣氣流除能克服肺部阻力外，尚可改變支氣管的方向與容積，使分泌物松動，易于脫落排出。按壓胸腹時用力宜緩慢均勻，以防將患兒內(nèi)臟壓傷。如操作正確有效，氣流通過氣管導(dǎo)管可發(fā)出特殊的“哈”音，并可感覺有強大氣流自導(dǎo)管噴出，恰如一次咳嗽。輔助咳嗽一般在空腹時進行，數(shù)次擠壓之后，再用導(dǎo)管吸痰。

1.2.4 震動、拍背療法 我們在本組病例中咳嗽伴痰多、咳嗽無力患兒以及吸痰前都采用此法。震動的方法是:操作者將食指及中指垂直放于患兒需震動的部位，指、腕、掌略屈曲，手臂伸直，利用肱二頭肌與三頭肌的最大對抗收縮，產(chǎn)生每秒15～25次的震動。震動可通過手指傳到患兒胸、肺部，以減小分泌物黏附力，在呼氣相進行，效果較好，震動方向應(yīng)與胸廓表面垂直。一般每兩次呼吸做一次震動。拍背時操作者手背屈曲，四指并攏，用空掌心叩擊(小嬰兒可用中、食指夾持一拍背器叩擊)，并由下向上、由周圍向肺門拍打，以震動附著于管壁的痰液，使其從周邊細支氣管向中心移動，以便于吸出，拍背時注意用力適中。

1.2.5 體位引流 炎癥局限在段、葉患兒可采用此法。根據(jù)炎癥發(fā)生的部位采取相應(yīng)的體位引流。引流時，令患兒臥向健側(cè)，胸部略向下傾斜，同時配合震動、拍背以及胸腹按壓療法以利排出分泌物，繼之進行導(dǎo)管吸痰。體位引流宜在喂奶后1.5小時進行，以減少返流誤吸，并注意保持呼吸道通暢。并注意經(jīng)常變換體位，利于呼吸道分泌物引流。部分心衰和呼衰患兒應(yīng)采取半臥位，小兒取15°～30°斜坡臥位，一使橫隔下降，胸腔容積增大，有利于呼吸和減少靜脈回流，減輕心臟負擔(dān)。

1.2.6 呼吸道濕化、解痙、抗炎相結(jié)合 適合氣道痙攣合并感染的患兒，我們通常應(yīng)用以高壓氣體為動力的噴射式霧化器，最好在給氧同時應(yīng)用，也可用氧驅(qū)霧化，用藥主要是生理鹽水加布地奈得、沙丁安醇、異丙托溴胺和氨溴索等，還可以加用抗感染藥物，做到擴張支氣管、抗炎、抗感染、祛痰等。

1.2.7 氣管吸痰 咳嗽無力、痰液粘稠量多患兒都要及時進行氣管吸痰。若患兒咳嗽無力或分泌物量多、黏稠，則應(yīng)進行霧化、翻身拍背吸痰。深度以吸痰管不能繼續(xù)順利進入為宜，之后將吸痰管慢慢轉(zhuǎn)動退出，當(dāng)聽到吸痰聲響時，再將吸管上下移動2～3次，以便將痰液徹底吸凈。吸引負壓以13.3～26.6kPa為宜。負壓過高易損傷氣管黏膜而導(dǎo)致出血，還可因肺泡內(nèi)氣體過度吸出而引起嚴(yán)重缺氧及肺不張，一次吸痰過程最好不超過10～15秒，一般應(yīng)由兩人合作，吸痰操作應(yīng)準(zhǔn)確、迅速、無菌并無損傷。吸痰管要軟硬適度，過硬易損壞黏膜，過軟則影響插入深度，難以吸出積聚的分泌物。吸痰管除有端孔外，還應(yīng)有2個側(cè)孔，以防止分泌物堵塞。根據(jù)患兒呼吸情況和聽診特點，決定吸痰次數(shù)。

2 結(jié)果

612 例住院患兒治愈出院608例，轉(zhuǎn)院3例，自動出院1例，平均住院5.6天。轉(zhuǎn)院3例中1例為先心病合并肺炎心衰加重轉(zhuǎn)院，1例有機磷中毒并多臟器衰竭、1例重癥腦炎轉(zhuǎn)院。本組住院患兒原發(fā)呼吸道感染加重3例，口腔感染真菌感染1例，經(jīng)治療全部治愈。

3 討論

3.1 基層醫(yī)院住院患兒相對病情較輕，但呼吸道管理不容忽視，事關(guān)患兒較快康復(fù)的關(guān)鍵。由于小兒呼吸系統(tǒng)的解剖特點，呼吸系統(tǒng)感染時容易使病情加重和泛化，易致通氣和換氣功能障礙，出現(xiàn)低氧血癥和二氧化碳潴留，出現(xiàn)呼吸衰竭，其他系統(tǒng)疾病也非常容易累及呼吸系統(tǒng)，使病情復(fù)雜化，增加患兒痛苦，甚至危及患兒生命。

3.2 患兒呼吸道的護理管理的目地一是促進原發(fā)病的恢復(fù)，二是預(yù)防院內(nèi)感染。原發(fā)呼吸道感染在我們基層醫(yī)院患兒多為社區(qū)感染，病原菌并不復(fù)雜，重點是預(yù)防院內(nèi)感染。部分住院患兒存在機體免疫功能受損或使用廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素等原因，易致內(nèi)、外源性感染。外源性呼吸系統(tǒng)感染相當(dāng)部分是醫(yī)源性的，通過醫(yī)護人員手和口鼻及污染的醫(yī)療器械或損傷性操作所致，也可由醫(yī)院或病房內(nèi)環(huán)境的致病菌侵入機體所致。院內(nèi)獲得性呼吸道感染，已成為一個非常嚴(yán)峻的問題，目前病菌耐藥率在不斷上升，如銅綠假單胞菌2004年上海地區(qū)亞胺培南、美羅培南耐藥率已達21.2% ～23.8%，廣州 22.4%，而全國資料則達25%［1］，快到了無藥可用的地步，預(yù)防耐藥菌的產(chǎn)生和院內(nèi)感染要從基層醫(yī)院做起。解決的唯一方法就是預(yù)防。避免亂用抗生素和科學(xué)的呼吸道護理。我們對住院患兒患兒采取了以上綜合的護理措施，取得了滿意效果，其核心就是規(guī)范的操作和耐心細致的工作態(tài)度，要有一個潔凈、濕潤、清新的空氣環(huán)境，以及對患兒細致入微的病情觀察，及時濕化、霧化氣道、翻身、拍背、引流、吸痰，一絲不茍，才是治療成功的關(guān)鍵。

［1］陸權(quán).兒科危重院內(nèi)呼吸道感染和抗生素使用策略［J］.中國實用兒科雜志，2007，1(l):62.

R473.72

B ［學(xué)科分類代碼］320.7110

2012－07－12

1001—814X(2012)04—0037—02