湯曉東，劉雙海，周一夫，陳勝，周標(biāo)

(東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰醫(yī)院肝膽外科，江蘇江陰 214400)

隨著腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累及手術(shù)技巧的不斷提高，新的器械不斷涌現(xiàn)，使腹腔鏡手術(shù)范圍逐步擴(kuò)大。國外1991年開始把腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用到脾臟外科，我國1994年4月進(jìn)行了腹腔鏡脾臟手術(shù)探索，目前腹腔鏡脾切除術(shù)(laparoscopic splenectomy，LS)已成為脾切除術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，尤其是血液脾［1］。LS的適應(yīng)證也由血液脾擴(kuò)展至肝炎后肝硬化引起的巨脾［2］。我院2009年8月至2011年12月共施行LS 15例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共15例，其中男6例，女9例，年齡38～56歲，平均45.2歲，其中特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)7例，遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥(HS)2例，脾囊腫2例，脾血管瘤2例，肝硬化伴脾功能亢進(jìn)2例。7例ITP及2例HS患者病史2～25年，在內(nèi)科反復(fù)保守治療無效或?qū)μ瞧べ|(zhì)激素依賴，患者不能再忍受藥物治療。

1.2 圍手術(shù)期處理

術(shù)前全面評(píng)估患者全身狀況，7例ITP、2例HS及2例脾功能亢進(jìn)患者術(shù)前常規(guī)行骨穿檢查;7例ITP患者中5例血小板＜20×109L-1的，術(shù)前3 d靜脈滴注地塞米松20～40 mg·d-1，并用大劑量丙種球蛋白沖擊封閉抗體，其中1例有嚴(yán)重出血傾向的患者術(shù)前輸注了新鮮血小板，盡量使血小板術(shù)前提高至(30～50)×109L-1以上，手術(shù)較安全。對(duì)術(shù)前激素用量加大者，麻醉完成后予以地塞米松10～20 mg靜脈滴注，術(shù)后禁食期間繼續(xù)靜脈滴注地塞米松5～10 mg·d-1，進(jìn)食后改為術(shù)前口服激素劑量，出院后逐步減量，療效滿意者術(shù)后3～4個(gè)月停藥。HS患者中有1例術(shù)前有嚴(yán)重貧血，加用葉酸及輸血后使血紅蛋白(Hb)＞80 g·L-1后考慮手術(shù)。2例脾功能亢進(jìn)患者術(shù)前血小板＞30×109L-1，未予特殊處理，其余患者的術(shù)前準(zhǔn)備與開腹脾切術(shù)相同。

1.3 手術(shù)方法

采用氣管插管全身麻醉，術(shù)前常規(guī)留置胃管及導(dǎo)尿管，左側(cè)腰背部墊高，取頭高腳低30°，右側(cè)斜臥位(30～45°)，并根據(jù)術(shù)中需要適當(dāng)變換體位。主刀及二助站于患者右側(cè)，一助站于患者左側(cè)，采用四孔法(臍孔下緣、劍突下5～10 cm、左側(cè)鎖骨中線平臍或偏上、左側(cè)腋前線肋緣下)進(jìn)行手術(shù)。首先探查腹盆腔，尤其注意脾門、脾胃韌帶、結(jié)腸系膜等處是否有副脾存在，若有副脾，一并切除。用無損傷鉗抓住韌帶或網(wǎng)膜組織，利用超聲刀游離脾臟下極，離斷脾結(jié)腸韌帶、胃近端胃結(jié)腸韌帶及脾腎韌帶，用分離鉗自下而上解剖游離出脾葉動(dòng)靜脈，并予以金屬夾或帶鎖結(jié)扎夾分別夾閉后離斷，將胃壁向右側(cè)牽引，超聲刀離斷脾胃韌帶、脾胰韌帶及脾膈韌帶后順利切除脾臟。若遇脾門血管難以游離暴露時(shí)，我們先將脾周韌帶整個(gè)離斷后再處理脾門血管。我們對(duì)其中2例脾功能亢進(jìn)患者，先解剖出脾動(dòng)脈主干，予以帶鎖夾夾閉使脾臟體積適當(dāng)縮小后行脾臟切除。脾臟裝入自制標(biāo)本帶，擴(kuò)大戳孔切口至3～5 cm，用剪刀或血管鉗適當(dāng)搗碎后取出標(biāo)本。徹底沖洗腹盆腔，止血后脾窩常規(guī)放置一腹腔引流管。

2 結(jié) 果

本組15例手術(shù)均成功實(shí)施，無一例中轉(zhuǎn)開腹。其中1例因脾門出血難以控制改為手助式LS，2例合并有膽囊結(jié)石同時(shí)行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，2例術(shù)中發(fā)現(xiàn)副脾同時(shí)行副脾切除術(shù)。本組手術(shù)時(shí)間130～245 min，平均 165 min，術(shù)中出血量 80 ～900 ml，平均210 ml。術(shù)后第2天開始進(jìn)食及下床活動(dòng)，術(shù)后住院時(shí)間5～12 d，平均7.2 d，術(shù)后均無鎮(zhèn)痛治療。本組有1例術(shù)后出現(xiàn)胰漏，1例術(shù)后有出血，均予以保守治療后康復(fù)。5例ITP患者術(shù)后血小板及2例HS患者術(shù)后紅細(xì)胞與血紅蛋白明顯升高，臨床癥狀明顯改善，但有2例ITP患者術(shù)后無改善，繼續(xù)內(nèi)科治療。

3 討 論

自1991 年 Delaitre開展第一例 LS［3］以來，LS 已逐漸被廣大外科醫(yī)生所接受。LS相對(duì)開放手術(shù)來講，具有很多優(yōu)點(diǎn)，諸如減少術(shù)后疼痛及術(shù)中出血量，術(shù)后康復(fù)快，縮短住院時(shí)間及降低并發(fā)癥發(fā)生率［4］，故我院自2009年引進(jìn)了該項(xiàng)技術(shù)，共成功開展LS15例，現(xiàn)將我們手術(shù)的初步體會(huì)表述如下。

我們開展LS的初期，選擇的病例均是脾臟體積正常大小的血液脾及脾腫瘤。隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累及手術(shù)技巧的提高，我們開始將該技術(shù)應(yīng)用于肝硬化伴脾功能亢進(jìn)的患者。所有病例均順利完成手術(shù)，無一例中轉(zhuǎn)開腹及重大并發(fā)癥的發(fā)生。故我們認(rèn)為開展任何一項(xiàng)新技術(shù)的初期，應(yīng)始終遵循循序漸進(jìn)的原則，量力而行，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證，把握中轉(zhuǎn)開腹的時(shí)機(jī)，降低術(shù)中、術(shù)后的并發(fā)癥，使病人得到最快的、最大程度的康復(fù)。

在LS中，來自脾門的出血是最主要的并發(fā)癥，往往是導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開腹的最主要原因［5］。LS術(shù)中少量持續(xù)出血就會(huì)造成手術(shù)視野不清，增加手術(shù)難度，若出血量較大，則很難在腔鏡下止血完成手術(shù)。所以，耐心細(xì)致的解剖，防止術(shù)中出血格外重要。對(duì)于非肝硬化脾臟切除的患者，我們游離出脾動(dòng)脈而不予結(jié)扎，一旦游離脾門大出血，可以及時(shí)行脾動(dòng)脈主干結(jié)扎，保證手術(shù)的安全。對(duì)于肝硬化脾大的患者，由于門脈高壓導(dǎo)致脾門區(qū)血管彎曲變形，血管增粗，血管內(nèi)壓力增高，脾門區(qū)血管解剖結(jié)構(gòu)會(huì)有所改變，分離時(shí)稍有不慎便會(huì)有大出血的危險(xiǎn)。故我們對(duì)于2例肝硬化脾大的患者，先解剖出脾動(dòng)脈主干，預(yù)先結(jié)扎使脾臟變軟、體積縮小，這樣有利于腔鏡下操作，降低術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)。我們認(rèn)為，在游離脾周韌帶及解剖脾門時(shí)，要時(shí)刻遵循“先易后難、由淺入深、步步為營”的原則。在腹腔鏡頭的引導(dǎo)下先游離脾周韌帶，后應(yīng)用解剖鉗逐支分離出脾葉動(dòng)靜脈，分別用金屬夾或帶鎖結(jié)扎夾夾閉后，用超聲刀離斷。有時(shí)脾門與胰腺尾部形成緊密粘連，應(yīng)仔細(xì)分離，防止損傷胰尾導(dǎo)致胰漏。當(dāng)手術(shù)野有滲血時(shí)，應(yīng)用生理鹽水及時(shí)沖洗干凈后再處理出血點(diǎn)。我們初期開展的1例LS患者因術(shù)中盲目止血導(dǎo)致胰尾損傷，術(shù)后發(fā)生了胰漏，經(jīng)保守治療后康復(fù)。術(shù)中一旦發(fā)生大出血，若腔鏡下不能及時(shí)有效地控制出血，應(yīng)果斷改行手助式LS或中轉(zhuǎn)開腹控制出血，保證患者的安全。我們有1例患者術(shù)中因脾門區(qū)血管撕裂大出血而改行手助式LS，順利止血完成手術(shù)。

據(jù)報(bào)道，術(shù)前脾動(dòng)脈栓塞可減少術(shù)中出血及手術(shù)時(shí)間［6］。無論如何，這一做法還未達(dá)成共識(shí)［7］。我們認(rèn)為，手術(shù)前行脾動(dòng)脈栓塞所增加的疼痛、醫(yī)療費(fèi)用及本身可能引起的并發(fā)癥(感染、胰腺炎、線圈的偏移等)大于栓塞術(shù)本身所帶來的益處，故目前一般不提倡采用。

目前國內(nèi)外開展的LS在處理脾蒂時(shí)大多采用一級(jí)脾蒂離斷法，即應(yīng)用腔內(nèi)直線型切割釘合器離斷脾蒂。該法價(jià)格昂貴，脾蒂較寬時(shí)需多次使用，并且有潛在釘合后脫釘或釘合不牢引起脾蒂血管大出血的風(fēng)險(xiǎn)及容易損傷胰尾導(dǎo)致胰漏等缺點(diǎn)。我們所有病例應(yīng)用二級(jí)脾蒂離斷法處理脾蒂，對(duì)脾門區(qū)血管用帶鎖結(jié)扎夾一一夾閉或結(jié)扎，從而免除切割釘合器的使用，節(jié)約醫(yī)療成本，而且安全可靠。

總而言之，二級(jí)脾蒂離斷法行LS安全可行，可明顯降低醫(yī)療費(fèi)用［8］，值得在基層醫(yī)院及經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)應(yīng)用及推廣。

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