隋心 孔慶斌

結直腸的腫瘤、外傷引起的結腸直腸的破裂以及先天性腸閉鎖或狹窄和腸梗阻的病人經(jīng)常需要結腸的造瘺。在我國約有20%結腸損傷及急性結腸梗阻患者需要3～6個月時間用這種形式解決排便問題，約有半數(shù)直腸癌患者需要永久性造瘺排便?1?。但此術式如處置不當，會引發(fā)諸多并發(fā)癥，給患者生活帶來痛苦和不便，嚴重者可危及生命。本文對2005～2011年我院實施結腸造瘺術后出現(xiàn)梗阻性并發(fā)癥的11例病例資料進行回顧性分析如下：

臨床資料

1.一般資料

本組11例病人中男8例，女3例;年齡31～73歲，平均49.4歲。其中銳器傷1例，急性期梗阻2例，均系癌性梗阻;腸系動脈血栓腸壞死1例，直腸癌7例。術中單腔造瘺9例，雙腔造瘺2例。所有患者均有不同程度接觸過敏性皮炎和梗阻性并發(fā)癥，其中包括造瘺口狹窄2例，造瘺口回縮1例，腸管脫垂1例，腫瘤局部復發(fā)1例，腸管血運障礙2例，造瘺口內(nèi)疝1例，外瘺口旁疝2例，唇狀造瘺1例。

2.治療與處理方法

11例均進行了手術處理，包括重新行手術造瘺;疝還納整復、腸管復位，并腹壁固定;疤痕切除，擴大切口固定，造瘺口切除端端吻合等。

討 論

1.造瘺口狹窄

造瘺口狹窄多見于造瘺口周圍炎、造瘺口周圍網(wǎng)膜或腸管疝、造瘺口周圍出血或異物反應、原發(fā)造瘺口過小等因素。

處理：術后1年內(nèi)造口處皮膚有自然收縮趨勢，造瘺時這一因素必須考慮在內(nèi)。結直腸手術，尤其是擇期手術，術前腸道準備應該做好，術中加強無瘤、無菌觀念，減少細菌播散，術后給予腸外營養(yǎng)。

2.造瘺口回縮

造瘺口回縮系造瘺時結腸游離長度不夠或造瘺口血運性壞死使瘺口回縮所致。故造瘺時須將腸管游離足夠長度，同時注意保護外置腸管血運。

處理：如瘺口回縮至皮膚創(chuàng)緣下或腹腔內(nèi)，需手術剖開原切口找到瘺口，將腸管充分游離重新拉出到皮膚創(chuàng)緣外，并把腸管與腹膜、腱膜及皮膚邊緣縫牢。

3.腸管脫垂

腸管脫垂多因乙狀結腸保留過長引起，故在乙狀結腸造瘺時應主張切斷全部乙狀結腸血管，僅保留左結腸動脈降支及其邊緣弓，切除大部分乙狀結腸，這樣不僅有利于淋巴結廓清，同時避免腸管脫垂發(fā)生。

處理：可在造瘺口水平環(huán)形橫斷套疊腸管外層，保留系膜血運，繼而橫斷腸管內(nèi)層，切除脫垂腸管，使兩斷端吻合。

4.腫瘤局部復發(fā)

腫瘤局部復發(fā)多于造瘺口及已近腸管，原因有以下幾種：①結腸原發(fā)的其他部位腫瘤。②手術遺漏。③切緣距癌腫灶過短。④瘤細胞播散。

處理：手術切除腫瘤。預防此并發(fā)癥一是完善術前檢查，如電子結腸鏡的應用等;二是術中貫徹無瘤原則。

5.腸管血運障礙

分析結腸造瘺口腸管血運障礙的原因如下：①手術分離時直接損傷腸系膜血管。②離斷腸管時離動脈弓太遠。③造口時腸系膜扭轉(zhuǎn)受壓或張力過大。④造口時腹壁切口太小壓迫腸系膜血管。⑤縫合瘺口處腸管應避免縱行縫合。⑥腸系膜血栓形成。

處理：在離斷腸管時就應盡量靠近近心端腸系膜的動脈弓。造口時腹壁切口大小要恰當。在縫合瘺口處腸管時應該平行于腸系膜血管進行縫合，避免縱行縫合而阻斷血管。同時，縫合太密也可能造成瘺口腸管的血運障礙?2?。對術前及術后有高凝狀態(tài)和脫水的患者，應及時糾正，避免系膜血栓形成。

6.造瘺口疝

造瘺口疝有內(nèi)疝和外疝。造瘺時腹膜和腹外斜肌腱膜應與腸壁嚴密閉合不留間隙，雙腔造瘺時，特別注意腸袢系膜與腹壁的閉合，此處為外疝多發(fā)處。造瘺腸管穿出腹膜前與側腹壁形成空隙，術中關閉不嚴，疝入小腸形成內(nèi)疝。

處理：年老體弱患者，如外疝不太嚴重，可試用外壓法處理，嚴重者需疝孔修補術。內(nèi)疝一旦形成必發(fā)生梗阻，二次手術拖出疝入腸管，血運不良時，需行“腸切除吻合”，隨后修補疝環(huán)。

7.唇狀造瘺

結腸雙腔造瘺時，腸管后壁下陷，使雙口變成單口如唇狀，故為唇狀造瘺。唇狀口一旦形成，不但使瘺口變小排便不暢，同時腸內(nèi)容物也可通過下陷部分流向遠側。唇狀造瘺形成原因有二：①造瘺腸袢下方支撐力不強，使腸管后部易塌陷;②雙腔管切口過小，腸內(nèi)容排出受阻，致腸袢后壁受到壓力而發(fā)生下陷。

處理：順唇狀口周環(huán)形切開皮膚達皮下，切除瘢痕，擴大結腸開口，而后與皮膚結節(jié)固定。雙腔造瘺必須注意：造瘺腸袢下方橫置一支撐管，以加強腸管后壁支撐力量;支撐管放置10天以上，使腸管與腹壁充分愈合;腸管切口應足夠大，必須超過腸管周徑3/4。

總之，治療結腸造瘺術后并發(fā)癥關鍵在于預防，根據(jù)結腸造瘺術后并發(fā)癥發(fā)生的原因，治療伴發(fā)的疾病，改進操作技術以預防結腸造瘺術后并發(fā)癥的發(fā)生。

1 趙全平.34例結腸造瘺術后造瘺口并發(fā)癥原因分析與預防［J］.臨床醫(yī)藥實踐，2011，20(1)：33.

2 李海龍，汪巖，張越巍，等.Mile，s手術的結腸造瘺口并發(fā)癥防治［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2001，1(3)：135－136.