賈天旗 何仲清

102例無腹部手術(shù)史腸梗阻原因分析

賈天旗 何仲清

目的 總結(jié)無腹部手術(shù)史腸梗阻的發(fā)病原因，以提高對本病的認(rèn)識與治愈率。方法 對102例無腹部手術(shù)史腸梗阻的病因進(jìn)行回顧分析和探討。結(jié)果 在無腹部手術(shù)史的腸梗阻患者中，腫瘤及糞石、糞塊積聚堵塞比例明顯增高（前者占66.7%，后者占14.7%），而其它原因腸梗阻患者明顯減少（均不超過4%）。這類患者病因診斷在術(shù)前常難以明確，故保守治療時間較長，易造成嚴(yán)重后果。結(jié)論 通過了解各種腸梗阻的特點(diǎn)、詳細(xì)詢問病史、規(guī)范的體格檢查、運(yùn)用合理的輔助檢查手段對原因分析有一定的幫助。治療中對有手術(shù)指征者應(yīng)及時手術(shù)，以減少腸壞死及各種并發(fā)癥發(fā)生。

腸梗阻；腹部手術(shù)；病因分析

腸梗阻是腹部外科常見疾病，腹部手術(shù)后粘連性腸梗阻為其主要原因[1-3]，但對于無腹部手術(shù)史發(fā)生的腸梗阻，原因判斷較為困難。本研究對本院2001年9月～2011年10月收治的經(jīng)手術(shù)或腸鏡得到病因證實(shí)的102例無腹部手術(shù)史腸梗阻病例原因分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組102例，其中男75例，女27例；年齡15～98歲，中位年齡54歲（60歲以上老年人64例，占62.7%）。主要癥狀和體征：腹痛99例，占97.1%；腹脹97例，占95.1%；惡心嘔吐86例，占84.3%；肛門停止排便排氣87例，占85.3%；X線腹部立位片見腸脹氣或液平90例，占89.8%。發(fā)病至診斷明確的時間為6h～22d。

1.2 梗阻原因 腫瘤68例（其中大腸癌48例，小腸及腸系膜腫瘤15例，胃癌晚期3例，胰腺癌晚期2例），占66.7%；糞石、糞塊積聚堵塞15例（多為小兒、老年人及癌癥晚期患者），占14.7%；腹膜炎伴腸麻痹者4例，占3.9%；原因不明的粘連性腸梗阻3例，占2.9%；疝嵌頓所致者3例，占2.9%；乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)2例，占1.9%；膽石性腸梗阻2例，占1.9%；腸套疊2例，占1.9%；腸系膜血管栓塞2例，占1.9%；美克爾憩室索帶致腸扭轉(zhuǎn)1例，占1.0%。未發(fā)現(xiàn)蛔蟲性腸梗阻。

1.3 治療方法 大多數(shù)經(jīng)手術(shù)治療（76例），手術(shù)方式包括：結(jié)、直腸腫瘤切除、內(nèi)吻合、外造瘺；腫瘤切除小腸腸吻合；解除粘連帶；疝結(jié)扎修補(bǔ)等針對各種病因的手術(shù)方式。

非手術(shù)治療26例，包括腫瘤5例（患者及家屬拒絕手術(shù)）；繼發(fā)性腹膜炎伴麻痹性腸梗阻6例（采取補(bǔ)液、對癥、糾正水電介質(zhì)紊亂等措施）；糞塊積聚15例（糞塊積聚患者經(jīng)挖糞、灌腸，肛門排便排氣腸梗阻解除后，再經(jīng)腸鏡檢查未發(fā)現(xiàn)大腸梗阻物）。

2 結(jié)果

102例中，解除梗阻和緩解出院98例，病情危重自動出院3例，死亡1例。經(jīng)手術(shù)治療的患者術(shù)前病因及梗阻部位明確或基本明確56例，占54.9%。手術(shù)治療的76例中，發(fā)現(xiàn)腸壞死11例，占14.5%，多發(fā)生在結(jié)腸段；梗阻原因順序分別為：腫瘤(本組占68例約66.7%)、糞石、糞塊積聚堵塞(15例約占14.7%)、腹膜炎伴腸麻痹者（4例約占3.9%）、原因不明的粘連性腸梗阻(3例占2.9%)、疝嵌頓(3例占2.9%)、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)(2例占1.9%)、腸套疊(2例占1.9%)等。

3 討論

經(jīng)本組資料分析，無腹部手術(shù)史腸梗阻均有其相應(yīng)的病因與特點(diǎn)，大致如下。

3.1 腫瘤所致腸梗阻 一般年齡偏大，平時有腹部不適、疼痛、大便規(guī)律及性狀改變等特征，部分患者體質(zhì)消瘦，有貧血表現(xiàn)，結(jié)腸梗阻者一般腹脹嚴(yán)重，但腹痛不明顯。保守治療期間，部分患者可恢復(fù)少量排便排氣，血中腫瘤標(biāo)記物部分患者可升高。直腸腫瘤患者肛指檢查可觸及腫塊。B超、腸鏡、CT等輔助檢查對明確診斷有很大幫助。

3.2 糞石、糞塊阻塞性腸梗阻 小兒者大都有誤吞果食、異物、偏食（拒吃蔬菜）大便干燥等原因。發(fā)病時陣發(fā)性腹痛較劇，上段梗阻者嘔吐較頻吐物量少，下段相反。老年人糞塊阻塞者一般多有便秘史，主要表現(xiàn)為腹脹但腹痛較輕，肛門指檢可觸及堅硬便塊，挖出大便經(jīng)灌腸可排出大量大便。排便后癥狀可即緩解。緩解后需作腸鏡檢查，以排除腫瘤。B超檢查、X線片對診斷有幫助。

3.3 繼發(fā)性腹膜炎腸麻痹 一般發(fā)生在年老體弱患者，且就診時發(fā)病時間已較長，由于老年人對疼痛不敏感，腹肌反應(yīng)也差，但經(jīng)及時仔細(xì)的檢查，詳細(xì)詢問病史大多仍能鑒別出腹膜炎情況。

3.4 粘連性腸梗阻 腹部無手術(shù)史仍可形成粘連性腸梗阻，特別是以往有腹膜炎、腸系膜淋巴結(jié)炎、闌尾炎或婦科炎癥經(jīng)保守治療治愈的患者，有上述病史應(yīng)考慮該疾病。對既往無明顯病史者術(shù)前病因診斷仍較困難。

3.5 腸套疊 回盲部腸套疊多見，有明顯陣發(fā)性腹痛，套疊時間長者可有血便，右下腹可及條索狀腫塊，B超可見腸有多環(huán)影。本組通過B超檢查確診3例。

3.6 嵌頓疝 腹股溝部腫塊伴腹痛腹脹一般要考慮本病。老年人疝嵌頓引起腸梗阻者，因其腹壁松弛，腸管很容易連同疝囊進(jìn)入腹腔，很難判斷梗阻時間及有無腸管壞死[4]，臨床上應(yīng)予以重視。

3.7 乙狀結(jié)腸扭 多見于老年患者，平時大便較硬，突然出現(xiàn)劇烈腹痛，X線檢查有時可見下腹部孤立腸襻，鋇灌腸可見鳥嘴狀影，腸鏡檢查同時具有診斷及治療作用。

3.8 膽石性腸梗阻 對有長期膽囊或膽管結(jié)石史患者出現(xiàn)腸梗阻應(yīng)要考慮上述疾病，B超檢查有時可探及膽囊結(jié)石及小腸內(nèi)結(jié)石樣物質(zhì)。本組1例胃鏡檢查見十二指腸球降部間有一巨大膽石，2例B超見小腸內(nèi)結(jié)石樣團(tuán)塊。

3.9 腸系膜血管栓塞 對高齡、有高血壓、心房顫動病史且腹痛與體征不相符時要注意本病，一般有D-二聚體可升高，晚期可有血便及腹膜炎體征，在無DSA的基層醫(yī)院術(shù)前診斷困難，本組3例在術(shù)前均未明確病因。

3.10 美克爾憩室條索腸扭 本病較少見，對腸梗阻右下腹部壓痛伴較多腸襻者要考慮，術(shù)前明確診斷仍困難。

3.11 痙攣性腸梗阻 比較少見，且為短暫性的，梗阻是由于腸肌痙攣性收縮以致腸腔縮小而引起，偶見于腸道炎癥或神經(jīng)功能紊亂。

近年來，在無腹部手術(shù)史腸梗阻患者中，結(jié)腸癌比例明顯增高［5］，而腹外疝及蛔蟲性腸梗阻患者明顯減少。這類腸梗阻在術(shù)前很難明確病因診斷，故保守治療時間較長，易造成腸缺血壞死。但通過了解各種腸梗阻的特點(diǎn)、詳細(xì)詢問病史、規(guī)范的體格檢查、運(yùn)用合理的輔助檢查手段對原因分析有一定的幫助。治療中既要努力尋找病因，也不要過于強(qiáng)調(diào)明確病因，有腸梗阻手術(shù)指征時應(yīng)及時手術(shù)，以減少腸壞死及各種并發(fā)癥發(fā)生。

[1] 許國定，韓偉，劉錦新，等.腸梗阻221例臨床分析[J].廣西醫(yī)學(xué)，2007，29（2）：242-243.

[2] 蔣建峰.綜合療法預(yù)防腹部手術(shù)后粘連性腸梗阻40例體會[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17（22）：78.

[3] 劉衛(wèi)東.腹部手術(shù)后早期炎性腸梗阻的診治[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2011，1（6）：118-119.

[4] 孫多振，杜斌.老年人腸梗阻的診治體會[J].中國社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學(xué)專業(yè)，2010（19）:41.

[5] 卿三華，彭明，侯寶華，等.腸梗阻768例病因分析[J].中華普通外科雜志，2000，15（4）：242-243.

Objective To summarize the history of abdominal operation for intestinal obstruction causes, in order to enhance understanding of the disease and cure rate. Methods 102 cases of abdominal operation history of intestinal obstruction were retrospectively analyzed and discussed.Results in the absence of a history of abdominal operation patients with bowel obstruction, tumor and bezoar, fecal accumulation blockage ratio was signifi cantly increased (the former accounted for 66.7%, which accounted for 14.7% of the total), and other causes of intestinal obstruction patients decreased signifi cantly (less than 4%). This kind of patients in preoperative diagnosis is often diffi cult to clear, so the conservative treatment for a longer period of time, easy to cause serious consequences. Conclusion Through the understanding of the various characteristic of intestinal obstruction, a detailed history, physical examination, standard and reasonable use auxiliary examination by means of analysis of the causes of some help. Treatment on patients with operation indications should be timely operation, to reduce intestinal necrosis and complications.

Bowel obstruction; Abdominal operation; Analysis of the causes

10.3969/j.issn.1009-4393.2012.25.011

628000 四川省廣元市中心醫(yī)院（賈天旗 何仲清）