黃 萍，魏 闖

（重慶市腫瘤研究所麻醉科 400030）

胸外科手術(shù)麻醉過程中通常會(huì)采用肺隔離技術(shù)，旨在分隔雙側(cè)肺以避免術(shù)中健側(cè)肺受到患側(cè)肺污染，提供良好的手術(shù)視野以及根據(jù)病情對兩側(cè)肺實(shí)施不同的通氣模式［1－4］。目前，肺隔離器械主要有單腔支氣管導(dǎo)管、支氣管阻塞導(dǎo)管及雙腔支氣管導(dǎo)管3種［5－7］，采用雙腔支氣管導(dǎo)管行肺隔離是目前最常用、最有效的方法，而雙腔支氣管導(dǎo)管的準(zhǔn)確定位至關(guān)重要，因其位置不當(dāng)可導(dǎo)致多種并發(fā)癥甚至危及患者生命。纖維支氣管鏡引導(dǎo)有助于雙腔支氣管導(dǎo)管的準(zhǔn)確定位，是成功施行肺隔離的保證［2］。本研究擬探討在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下雙腔支氣管導(dǎo)管定位的可行性，為纖維支氣管鏡引導(dǎo)下雙腔支氣管導(dǎo)管插管定位在胸外科手術(shù)麻醉中的應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本所于2010年4～10月在全身麻醉下經(jīng)左側(cè)支氣管插管行胸外科手術(shù)的患者60例，年齡28～65歲，體質(zhì)量42～78kg，美國麻醉師協(xié)會(huì)（American society of anesthesiologists，ASA）病情分級為Ⅰ～Ⅱ級。排除情況：（1）氣管及支氣管嚴(yán)重畸形、狹窄或扭曲；（2）經(jīng)口明視提示插管困難。將60例患者隨機(jī)分為2組：傳統(tǒng)聽診組（n＝30）及纖維支氣管鏡組（n＝30）。根據(jù)患者性別、身高選擇F35、F37型號的雙腔支氣管導(dǎo)管。

1.2 麻醉方法 術(shù)前禁飲、禁食8h，入室后建立外周靜脈通路，靜脈滴注鹽酸戊乙奎醚1mg，并用Datex－Ohmeda S／5多功能監(jiān)護(hù)儀（美國GE）連續(xù)監(jiān)測患者心電圖、血壓、心率及脈搏血氧飽和度（saturation pulse oxygen，SpO2）。面罩吸氧、去氮。芬太尼4μg／kg、丙泊酚2mg／kg及羅庫溴銨0.6mg／kg靜脈注射行麻醉誘導(dǎo)。用Macintosh喉鏡實(shí)施氣管插管，插管前用石蠟油充分潤滑纖維支氣管鏡鏡體和雙腔支氣管導(dǎo)管。FI－9BS纖維支氣管鏡（日本PENTAX公司）插入部直徑為3.1mm。

1.3 操作方法 60例患者的雙腔支氣管導(dǎo)管插管操作由同一主治醫(yī)生實(shí)施，另一醫(yī)生記錄觀察數(shù)據(jù)。（1）傳統(tǒng)聽診組患者使用傳統(tǒng)聽診法插管，最后用纖維支氣管鏡精確定位。采用Macintosh喉鏡實(shí)施氣管插管，當(dāng)雙腔支氣管導(dǎo)管套囊通過聲門后，助手拔出導(dǎo)芯，將導(dǎo)管向左側(cè)旋轉(zhuǎn)90°，向前送管直至遇到阻力。通過向氣管和支氣管套囊充氣，進(jìn)行正壓通氣，聽診雙肺并觀察雙側(cè)胸廓的運(yùn)動(dòng)判斷導(dǎo)管的位置。在如下情況下認(rèn)為插管完成：①在每一個(gè)呼吸周期都能觀察到規(guī)則的呼氣末CO2波形；②雙套囊充氣，雙肺通氣時(shí)，雙側(cè)呼吸音正常；③一側(cè)導(dǎo)管通氣時(shí)，呼吸音和胸廓運(yùn)動(dòng)一致，順應(yīng)性正常，無漏氣，對側(cè)呼吸音消失。插管完成后用纖維支氣管鏡精確定位。否則，調(diào)整雙腔管的深淺后，再用纖維支氣管鏡檢查并定位。（2）纖維支氣管鏡組患者在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下行雙腔支氣管導(dǎo)管插管。采用Macintosh喉鏡實(shí)施氣管插管，當(dāng)雙腔支氣管導(dǎo)管通過聲門后，使導(dǎo)管處于正位，并調(diào)整其深度大約在距門齒21～23cm處，連接螺紋管，按壓呼吸皮囊，根據(jù)呼氣末CO2濃度確認(rèn)雙腔支氣管導(dǎo)管是否已進(jìn)入氣管，助手于患者門齒處協(xié)助固定導(dǎo)管，將纖維支氣管鏡從左支氣管導(dǎo)管插入，如能看見氣管隆突，則使纖維支氣管鏡進(jìn)入左支氣管，順纖維支氣管鏡將雙腔支氣管導(dǎo)管滑入左支氣管直至遇到阻力，然后將纖維支氣管鏡退出，藍(lán)色套囊充氣。纖維支氣管鏡從雙腔支氣管導(dǎo)管進(jìn)入，適當(dāng)調(diào)整導(dǎo)管深度，如能同時(shí)看見氣管隆突和右支氣管開口，以及左支氣管內(nèi)已充氣的藍(lán)色套囊在隆突下方，則表示定位成功。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者雙腔支氣管導(dǎo)管準(zhǔn)確定位的病例數(shù)以及定位所需時(shí)間（從確認(rèn)雙腔支氣管導(dǎo)管在氣管內(nèi)到準(zhǔn)確定位的時(shí)間）。觀察兩組患者在入室時(shí)、雙腔支氣管導(dǎo)管插管完成即刻、雙腔支氣管導(dǎo)管插管完成后3min的心率，平均動(dòng)脈壓。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用兩獨(dú)立樣本均數(shù)的t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者在性別構(gòu)成比、年齡及體質(zhì)量等一般情況方面的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。30例傳統(tǒng)聽診組患者經(jīng)纖維支氣管鏡檢查，發(fā)現(xiàn)其準(zhǔn)確定位17例，占56.7%，13例（43.3%）需在纖維支氣管鏡協(xié)助下進(jìn)一步調(diào)整位置。纖維支氣管鏡組有1例患者在纖維支氣管鏡鏡端進(jìn)入左主支氣管后，雙腔支氣管導(dǎo)管無法繼續(xù)進(jìn)入，換用小1號雙腔支氣管導(dǎo)管后，定位成功，其定位所需時(shí)間按再次插入氣管的時(shí)間記錄，其余29例患者均一次性準(zhǔn)確定位。傳統(tǒng)聽診組平均定位所需時(shí)間為（82.2±31.9）s，纖維支氣管鏡組平均定位所需時(shí)間為（63.5±19.4）s，二者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。兩組患者心率、平均動(dòng)脈壓在各時(shí)點(diǎn)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于本研究患者在麻醉誘導(dǎo)過程中均持續(xù)或間斷吸入純氧，其SpO2均維持在98%以上，故未將其列入觀察指標(biāo)。

3 討 論

胸外科手術(shù)實(shí)施肺隔離時(shí)采用用聽診法進(jìn)行雙腔支氣管導(dǎo)管定位存在較大的主觀性，該法錯(cuò)位率較高，其原因在于：（1）多數(shù)胸外科手術(shù)患者由于肺部病變，術(shù)前雙肺呼吸音已存在差異，影響判斷［8］；（2）氣道內(nèi)分泌物阻塞氣道，從而影響聽診；（3）氣囊充氣不足，可能會(huì)造成雙肺隔離不良，使通過聽診對雙腔支氣管導(dǎo)管位置的判斷受到影響。1986年后，纖維支氣管鏡逐漸應(yīng)用于雙腔支氣管導(dǎo)管的插管定位［9］。Smith等［10］認(rèn)為，經(jīng)過仔細(xì)聽診確認(rèn)導(dǎo)管端已準(zhǔn)確定位時(shí)用纖維支氣管鏡檢查，仍可發(fā)現(xiàn)有48%的支氣管導(dǎo)管端是錯(cuò)位的。Alliaume等［11］經(jīng)聽診認(rèn)為導(dǎo)管端已在最佳位置后用纖維支氣管鏡檢查，發(fā)現(xiàn)78%的左側(cè)支氣管導(dǎo)管端和83%的右側(cè)支氣管導(dǎo)管端的位置需重新調(diào)整。Hurford和Alfille［12］發(fā)現(xiàn)，通過聽診確認(rèn)導(dǎo)管端已準(zhǔn)確定位，纖維支氣管鏡檢查支氣管導(dǎo)管端錯(cuò)位者占44%。本研究中傳統(tǒng)聽診組患者的準(zhǔn)確定位率為56.7%，與上述文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。

傳統(tǒng)聽診法是目前大多數(shù)雙腔支氣管導(dǎo)管插管定位的方法［13－14］。傳統(tǒng)聽診組患者的平均定位所需時(shí)間長于纖維支氣管鏡組患者，分析其原因，主要在于采用纖維支氣管鏡引導(dǎo)定位，可在明視下直接看到氣管隆突和隆突以下的支氣管樹結(jié)構(gòu)。而采用傳統(tǒng)聽診法定位失敗，再用纖維支氣管鏡檢查，不容易辨別氣管隆突和支氣管的開口位置，需將雙腔支氣管導(dǎo)管退到氣管內(nèi)再次定位。另外，在特殊情況下，如雙腔支氣管導(dǎo)管前端進(jìn)入右主支氣管，經(jīng)調(diào)整無法進(jìn)入左主支氣管，或?qū)Ч苄柰ㄟ^存在病變的氣道，如胸主動(dòng)脈瘤壓迫造成左主支氣管狹窄或氣道內(nèi)有新生物時(shí)，纖維支氣管鏡引導(dǎo)插管具有重要意義［15］。然而，纖維支氣管鏡引導(dǎo)定位過程中，可能因纖維支氣管鏡鏡體較細(xì)而在操作過程中發(fā)生折斷，這需要操作者在操作過程中小心謹(jǐn)慎。本研究選擇病例均為需行左側(cè)支氣管插管的患者，這是因?yàn)樵谂R床實(shí)踐和既往文獻(xiàn)報(bào)道中發(fā)現(xiàn)，即使使用纖維支氣管鏡定位，右側(cè)支氣管插管仍有15%不能達(dá)到滿意的肺隔離效果，原因可能是右上肺葉開口變異較大以及進(jìn)口雙腔支氣管導(dǎo)管與國人肺部解剖特點(diǎn)不相匹配［16］。

總之，在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下行雙腔支氣管導(dǎo)管插管定位可以提高雙腔支氣管導(dǎo)管準(zhǔn)確定位的一次成功率，減少定位所需時(shí)間。

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