冉素娟，李廷玉，李 秋，華子瑜，程 茜，許紅梅，黃 曦

（重慶醫(yī)科大學兒科學院 400014）

“案例導學課程教學模式”的改革與實踐研究＊

冉素娟，李廷玉△，李 秋▲，華子瑜，程 茜，許紅梅，黃 曦

（重慶醫(yī)科大學兒科學院 400014）

臨床醫(yī)學是一門實踐性很強的學科，隨著“以疾病為中心”醫(yī)學教學模式向“以患者為中心”模式的轉(zhuǎn)變以及國內(nèi)高等教育的大眾化，臨床教學資源明顯不足，受國內(nèi)人力、物力、財力及培養(yǎng)效率等綜合因素的制約，“以器官系統(tǒng)為中心”的課程模式、“早期接觸臨床”的教學模式難以廣泛開展，本研究以臨床案例為基礎(chǔ)，根據(jù)臨床課程學習階段醫(yī)學生能力培養(yǎng)和教學的需要，組織教師綜合應(yīng)用“案例導學、問題導向”的教學模式，以探索更實際、有效的教學方法，培養(yǎng)學生分析和解決臨床問題的能力、自主學習的能力以及合作學習的能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將1個自然學期作為研究周期，對2007級臨床醫(yī)學專業(yè)的本科醫(yī)學生322人（高考錄取自然分成2個系）進行研究，采用抽簽法將臨床一系作為對照組，臨床二系作為觀察組。對照組157人，其中，男66人、女91人；觀察組165人，其中，男60人、女105人。

1.2 方法 對照組學生采用常規(guī)課堂講授和臨床見習示教，即有患者看患者、無患者看錄像、網(wǎng)絡(luò)答疑的教學方法，按慣例在第一節(jié)總論部分介紹兒科學學習方法，并督促學生課前預習與課后復習。觀察組學生按5年制兒科學教學大綱中各系統(tǒng)的教學要求，選擇相應(yīng)病種的典型案例13例進行示教。在首次課前分為4個班、每班5個小組、每組8～10人，學生人手一份“學習操作手冊”，采用“案例導學、問題導向”的模式進行教學，教學流程為：書面提供典型案例、學習重點與路徑→預習案例、自學討論→課堂（導入案例、常規(guī)講授、提問）→學生復習、討論→疑難問題上傳教師郵箱→教師網(wǎng)絡(luò)答疑→見習示教、教師總結(jié)評價→學生自我小結(jié)。

1.3 問卷調(diào)查 設(shè)計分別針對教師與學生的調(diào)查問卷。根據(jù)課題實施情況和研究目的設(shè)置相關(guān)問題，采取基本資料、行為資料、態(tài)度資料的類別順序和內(nèi)容順序排列問題，以封閉式問題提問，提供假定的被試行為或態(tài)度備選，主要采用單選，并呈等級式排列。在師生各自的問卷中，關(guān)于態(tài)度資料方面的問題趨于一致。經(jīng)過預調(diào)查后由專家組對部分不適合條目進行修訂。由課題組以外工作人員統(tǒng)一發(fā)放和回收匿名的問卷。

1.4 統(tǒng)計學處理 回收的問卷用Excel軟件建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計學分析，對問卷進行Cronbachα信度系數(shù)檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 學習效果 觀察組與對照組學生在同一時間采用同一套試卷進行考試。觀察組學生考試成績及案例題成績均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），結(jié)果見圖1。

2.2 觀察組師生問卷調(diào)查結(jié)果

2.2.1 學生問卷調(diào)查結(jié)果 本課程教學改革得到學生的普遍認可，發(fā)放調(diào)查問卷165份，回收有效問卷161份，回收率為97.6%。整體問卷信度系數(shù) Cronbachα＝0.826，Cronbach α＞0.8，故可以推斷此問卷的內(nèi)在一致性較高，信度較好。調(diào)查結(jié)果見表1。56.0%的學生認為病例選擇恰當，40.1%的學生認為病例選擇較合適；94.5%的學生閱讀了提供的案例并做了筆記，其中認真和思考性閱讀的學生占52.6%；50.8%的學生結(jié)合案例提前進行預習討論，預習時間為0.5～1.0h；67.0%的學生進行了復習，復習時間為0.5～1.0h。

圖1 觀察組與對照組學生考試成績及案例題成績的比較

表1 案例教學學生評價問卷調(diào)查結(jié)果（%）

2.2.2 教師問卷調(diào)查結(jié)果 無記名調(diào)查全程參與課程教學的9名教師，回收有效問卷9份，回收率為100.0%。整體問卷信度系數(shù)Cronbachα＝－0.804，故可以推斷此問卷的內(nèi)在一致性較高，可信度較好。調(diào)查結(jié)果見表2。教師們普遍認為案例選擇恰當。

表2 案例教學教師評價問卷調(diào)查結(jié)果（%）

2.2.3 師生看法差異 由于全程參與“案例導學、問題導向”教學模式實踐的教師人數(shù)較少，其調(diào)查結(jié)果可能欠客觀，但師生看法的總體差異值得關(guān)注。案例選擇原則得到師生的普遍認可。大多數(shù)師生表示該教學模式提高了學生的學習興趣，認為該模式對學生獨立思考有很好和較好的啟發(fā)性，并表示喜歡這種教學模式，教師認同的比例高于學生。近半數(shù)及以上的師生認同該方法對學生臨床思維的培養(yǎng)有較大的幫助，有利于學生掌握知識，其中教師的認同度明顯高于學生。

3 討 論

19世紀70年代美國哈佛大學法學院院長蘭德爾首創(chuàng)案例教學法是將已經(jīng)發(fā)生或?qū)砜赡馨l(fā)生的問題作為個案形式讓學習者去分析和研究，并提出各種解決問題的方案，從而提高學習者解決實際問題能力的一種教學方法［1］。源于杜威的問題教學法理論的基于問題式學習興起于20世紀60年代，它以信息加工心理學和認知心理學為基礎(chǔ)，強調(diào)把學習設(shè)置到復雜的、有意義的問題情景中，通過學習者的合作來解決真正的問題，從而學習隱含在問題背后的科學知識，形成解決問題的技能和自主學習的能力［2］，該基于現(xiàn)實問題的、以學生為中心的教育方式是建構(gòu)主義教學改革設(shè)想中被廣泛采用的核心思路［3］。本改革試驗遵循教學大綱，選擇臨床真實案例，從學生的知識水平、學習過程需要和學習興趣需要出發(fā)，構(gòu)建臨床課程學習引導與促進模式，體現(xiàn)了教學論的人本化思想和現(xiàn)代心理學的建構(gòu)主義認識論思想，適應(yīng)了學習者建構(gòu)知識、接受知識的內(nèi)在認識秩序，符合人在社會化進程中不斷增強和發(fā)揮自身主體性的客觀規(guī)律［4］。

按照建構(gòu)主義的觀點，引導學生圍繞臨床實際問題展開自主學習和探究性學習。首先以案例為基礎(chǔ)，預習教科書上的臨床知識以及復習相關(guān)基礎(chǔ)知識，以教師課堂提問方式啟發(fā)學生發(fā)現(xiàn)問題、思考解決問題；以小組形式引導自學、討論，培養(yǎng)自學能力和合作學習能力，引導學生增加課外閱讀，擴充相關(guān)知識；通過典型案例的總結(jié)與分析，促進學生對臨床知識的理解、掌握、遷移和運用。學生通過從臨床到基礎(chǔ)，又從基礎(chǔ)到臨床的角度去思考和分析，在解決問題的過程中學會解決問題的技巧，建構(gòu)起相應(yīng)的知識與經(jīng)驗；另一方面，教師的提煉和概括，使學習者所建構(gòu)的知識更清晰、更系統(tǒng)。在課程學習階段以訓練正向思維為主，建立臨床思維模式，從正向到逆向、到發(fā)散，循序漸進培養(yǎng)臨床思維方法。此外，“案例導學、問題導向”教學模式減少患者資源的利用，體現(xiàn)了對患者的人文關(guān)懷，有助于擴大教學資源，為不能“臨床”的醫(yī)學生彌補不足［5－8］。

該教學模式有助于教師把建構(gòu)主義教學理念和人本主義思想落實到具體的臨床醫(yī)學教學行為中，在案例采集、編制以及以問題為導向的教學方法實施過程中，教師對臨床真實案例的多維度解讀和研究，將醫(yī)學專業(yè)理論和臨床實際操作聯(lián)系起來進行思考，不僅有助于教師自身臨床能力的提高，也有利于其對教育理論的理解，從而提高其臨床教學的能力。此外，教學案例研究使教師經(jīng)常處于一種反思狀態(tài)，有利于培養(yǎng)教師的觀察能力，并與學生形成互動，從而提高學生的學習興趣和學習效果。

在教學改革實踐中，教師的教學行為對教學改革的實施以及改革的結(jié)果起著至關(guān)重要的作用，教師是教學改革的主導，教學改革需要以學生為中心，從學生興趣需要和學習過程需要出發(fā)，采用“壓力加引導”的教學實施與管理方式。在傳授式課堂教學模式下，輔以“案例導學、問題導向”的課程教學方法，有利于引導學生自主學習和探究性學習的興趣，學生學習能力、學習效果也得到顯著的提高，在臨床教學資源不足的情況下，這一教學方式是提高臨床課程教學效率的新途徑。

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10.3969/j.issn.1671－8348.2012.07.038

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