范之丹，沈伯雄

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第三人民醫(yī)院麻醉科 201900）

丙泊酚是實(shí)施無(wú)痛結(jié)腸鏡的主要靜脈麻醉藥，其起效和消除時(shí)間短、可控性強(qiáng)。非靶控靜脈輸注麻醉藥物時(shí)血藥濃度波動(dòng)大，較高的瞬間峰濃度可導(dǎo)致一過(guò)性呼吸抑制、心動(dòng)過(guò)緩及血壓下降等不良反應(yīng)，而靶控靜脈輸注以血漿或效應(yīng)室藥物濃度為指標(biāo)由計(jì)算機(jī)控制給藥速度，使給藥過(guò)程相對(duì)平穩(wěn)、易控，但上述兩種給藥方式卻難以使麻醉深度與刺激強(qiáng)度同步。研究發(fā)現(xiàn)，將腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）作為微調(diào)麻醉藥濃度的指標(biāo)，可提高鎮(zhèn)靜及麻醉程度的穩(wěn)定性［1］。本研究評(píng)估BIS監(jiān)測(cè)指導(dǎo)下靶控靜脈輸注丙泊酚在無(wú)痛結(jié)腸鏡中應(yīng)用的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年5～8月于本院接受無(wú)痛結(jié)腸鏡檢查的患者90例，經(jīng)美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（American society of anesthesiologists，ASA）的病情分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)判定為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；年齡24～70歲；體質(zhì)量42～85kg；排除嚴(yán)重心、肺疾病，長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物者。將其隨機(jī)分為3組：Ⅰ組（BIS監(jiān)測(cè)指導(dǎo)下靶控靜脈輸注組，n＝30）、Ⅱ組（靶控靜脈輸注組，n＝30）及Ⅲ組（手控靜脈輸注組，n＝30）。3組患者的性別、年齡及體質(zhì)量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1，均順利完成檢查。

1.2 麻醉方法 麻醉前常規(guī)禁食、禁飲，入室后開放外周靜脈，持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧（3L／min），監(jiān)測(cè)心電圖、脈搏血氧飽和度（saturation pulse oxygen，SpO2）及血壓等生命體征。3組患者靜脈注射芬太尼1μg／kg后，其中Ⅰ、Ⅱ組患者靶控靜脈輸注丙泊酚，初始靶濃度為2μg／mL，當(dāng)Ⅰ組患者BIS值降至50～65時(shí)置鏡，在結(jié)腸鏡檢查過(guò)程中通過(guò)調(diào)整靶濃度維持BIS值在50～65之間；當(dāng)Ⅱ組患者睫毛反射消失時(shí)置鏡，在結(jié)腸鏡檢查過(guò)程中根據(jù)患者反應(yīng)調(diào)整靶濃度；Ⅲ組患者手控靜脈輸注丙泊酚1～2mg／kg，待睫毛反射消失時(shí)置鏡，視患者反應(yīng)酌情追加丙泊酚。3組患者的結(jié)腸鏡檢查均到達(dá)回盲瓣，退鏡停藥。檢查過(guò)程中，若患者血壓下降大于基礎(chǔ)血壓的30%時(shí)，給予麻黃素5～10mg；心率低于60次／min時(shí)，給予阿托品0.25～0.50mg；SpO2≤90%時(shí)，面罩供氧。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 分別記錄給藥前、置鏡時(shí)、至回盲瓣時(shí)以及檢查結(jié)束時(shí)的收縮壓、舒張壓、心率及SpO2；記錄誘導(dǎo)時(shí)間（開始給藥到置鏡時(shí)間）、蘇醒時(shí)間（停藥到睜眼時(shí)間）、丙泊酚劑量以及檢查過(guò)程中出現(xiàn)的低血壓、呼吸抑制［呼吸暫停超過(guò)15s和（或）SpO2≤90%］、心動(dòng)過(guò)緩、檢查中體動(dòng)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)用±s表示，組間比較采用方差分析，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同時(shí)間收縮壓、舒張壓、心率及SpO2的檢測(cè) 與同組給藥前比較，3組患者在檢查過(guò)程中收縮壓、舒張壓及心率均明顯下降（P＜0.05），血壓波動(dòng)幅度由大到小依次為Ⅲ、Ⅱ及Ⅰ組，而SpO2無(wú)明顯變化（P＞0.05），見表2。

2.2 麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、蘇醒時(shí)間及丙泊酚劑量的比較 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組患者的麻醉誘導(dǎo)時(shí)間分別為（7.53±2.32）、（7.03±2.18）、（2.34±0.51）min；與Ⅲ組比較，Ⅰ、Ⅱ組明顯延長(zhǎng)（P＜0.01）。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ 組患者的麻醉蘇醒時(shí)間分別為（5.43±2.31）、（7.77±2.03）、（9.12±3.53）min；Ⅰ組患者的麻醉蘇醒時(shí)間明顯少于Ⅱ、Ⅲ組（P＜0.01），Ⅱ組明顯少于Ⅲ組（P＜0.05）。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組患者的丙泊酚劑量分別為（123.91±37.34）、（147.56±27.41）、（157.31±59.12）mg；Ⅰ、Ⅱ組患者丙泊酚的使用劑量比Ⅲ組明顯減少（P＜0.05）。

2.3 不良反應(yīng) Ⅰ組患者結(jié)腸鏡檢查過(guò)程中無(wú)低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、呼吸抑制及體動(dòng)發(fā)生；Ⅱ組患者發(fā)生呼吸抑制、檢查中體動(dòng)各2例（6.67%）；Ⅲ組患者發(fā)生低血壓5例（16.67%），心動(dòng)過(guò)緩6例（20.00%），呼吸抑制4例（13.33%），檢查中體動(dòng)4例（13.33%）。

表1 3組患者一般情況的比較

表2 3組患者收縮壓、舒張壓、心率及SpO2的變化（±s，n＝30）

表2 3組患者收縮壓、舒張壓、心率及SpO2的變化（±s，n＝30）

＊：P＜0.05，與同組給藥前比較。

組別 收縮壓（mm Hg）舒張壓（mm Hg）心率（次／min）SpO2（%）Ⅰ組給藥前 133.43±16.65 76.35±12.64 76.17±11.97 98.11±0.91置鏡時(shí) 112.87±16.87＊68.25±11.17＊ 75.90±12.43 98.61±1.52至回盲瓣時(shí) 106.14±14.64＊63.73±10.64＊ 73.13±10.63 98.56±0.72檢查結(jié)束時(shí) 109.14±15.32 66.68±13.06 77.24±9.60 97.87±1.31Ⅱ組給藥前 132.28±21.18 74.57±11.86 80.23±10.42 98.50±0.52置鏡時(shí) 109.89±18.23＊67.35±12.31＊ 77.13±13.20 97.07±0.78至回盲瓣時(shí) 105.62±15.21＊64.65±9.76＊ 75.86±13.78 97.54±0.61檢查結(jié)束時(shí) 110.21±16.23 68.05±10.14 78.14±14.01 97.61±0.65Ⅲ組給藥前 129.83±23.45 73.76±9.67 74.90±10.68 97.79±0.81置鏡時(shí) 98.06±13.27＊57.31±9.28＊ 68.03±6.17＊ 95.61±2.36至回盲瓣時(shí) 103.83±14.38＊63.18±11.18＊ 64.40±7.08＊ 96.43±1.73檢查結(jié)束時(shí) 113.17±18.51 66.10±12.31 67.90±5.65＊97.23±2.27

3 討 論

無(wú)痛結(jié)腸鏡檢查的目的是提高檢查質(zhì)量，使整個(gè)檢查過(guò)程中患者無(wú)痛苦、無(wú)記憶，并在檢查結(jié)束后數(shù)分鐘內(nèi)蘇醒，麻醉的關(guān)鍵在于掌握適宜麻醉深度。目前BIS已成為麻醉深度監(jiān)測(cè)的重要手段，它能即時(shí)、準(zhǔn)確地反映麻醉藥物對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制程度和意識(shí)改變情況，有助于指導(dǎo)麻醉用藥，調(diào)控麻醉深度。臨床上常用警覺／鎮(zhèn)靜評(píng)估法（observer′s assessment of alertness／sedation，OAA／S）進(jìn)行鎮(zhèn)靜程度的評(píng)分，而術(shù)中通過(guò)頻繁喚醒患者來(lái)判斷鎮(zhèn)靜程度不宜在麻醉過(guò)程中應(yīng)用，BIS與OAA／S相關(guān)性較好，且比 OAA／S更為敏感［2］，BIS值的下降與血漿丙泊酚濃度升高呈線性負(fù)相關(guān)，B1S值越低，鎮(zhèn)靜程度越深［3－4］。

由于患者的個(gè)體差異，目前尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)BIS值對(duì)患者進(jìn)行麻醉深度的評(píng)估。一項(xiàng)多中心臨床觀察表明［5］，采用丙泊酚和芬太尼復(fù)合麻醉，BIS組蘇醒時(shí)間縮短35.00%～40.00%，丙泊酚劑量減少23.00%，麻醉藥物性價(jià)比有顯著提高。Glass等［6］認(rèn)為維持麻醉的BIS應(yīng)在40～60。Doi等［7］發(fā)現(xiàn)BIS從64～80遞增時(shí)，患者由無(wú)意識(shí)狀態(tài)恢復(fù)到清醒狀態(tài)。本研究將Ⅰ組患者BIS值50～65作為麻醉深度指標(biāo)，結(jié)腸鏡到達(dá)回盲瓣前將BIS值穩(wěn)定于此，由于退鏡過(guò)程對(duì)患者刺激較小，本研究從退鏡開始不再追加給藥，使患者基本處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)而不影響蘇醒，多數(shù)患者能在檢查即將結(jié)束或結(jié)束即刻蘇醒，耐受良好，均無(wú)不適。與Ⅲ組比較，Ⅰ、Ⅱ組血壓和心率波動(dòng)較小，呼吸抑制發(fā)生率較低，蘇醒時(shí)間明顯縮短，Ⅰ組患者能更好地維持麻醉所需的穩(wěn)定的血藥濃度，較少發(fā)生體動(dòng)，血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，呼吸抑制發(fā)生率低，無(wú)檢查中知曉，蘇醒更快，這說(shuō)明其鎮(zhèn)靜程度平穩(wěn)，與既往報(bào)道基本一致［8－11］。Isoyama等［12］認(rèn)為BIS監(jiān)測(cè)指導(dǎo)下靜脈輸注丙泊酚可減少單純靜脈輸注的盲目性，避免麻醉過(guò)深或過(guò)淺。

綜上所述，BIS監(jiān)測(cè)指導(dǎo)靶控靜脈輸注丙泊酚應(yīng)用于無(wú)痛結(jié)腸鏡檢查，有利于評(píng)估丙泊酚麻醉深度，既節(jié)省了丙泊酚劑量，縮短蘇醒時(shí)間，又能保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，使結(jié)腸鏡檢查安全平穩(wěn)，這對(duì)于高齡和體弱者可能更具優(yōu)勢(shì)。

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