賈延慶

河南鞏義市人民醫(yī)院骨科 鞏義 451200

腰椎間盤(pán)突出癥合并椎管狹窄是引起腰腿痛最常見(jiàn)的原因，是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，多見(jiàn)于中老年人，其發(fā)生率約占37%，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。隨著現(xiàn)代影像技術(shù)的發(fā)展，腰椎間盤(pán)突出癥合并椎管狹窄的診斷準(zhǔn)確率不斷提高。手術(shù)治療仍是目前主要方法之一。2009－01—2011－01，我們對(duì)121例腰椎間盤(pán)突出癥并椎管狹窄癥患者進(jìn)行手術(shù)治療，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組121例中男80例，女41例;年齡39～76歲，平均62.3歲。病程1個(gè)月 ～3 a，平均病程1.6 a。

1.2 臨床表現(xiàn) 所有病例均有明顯的腰腿痛，67例有間歇性跛行，42例出現(xiàn)下肢肌肉萎縮，52例下肢感覺(jué)麻木障礙，伴有肛門(mén)及周?chē)杏X(jué)遲鈍及括約肌功能障礙19例。術(shù)前均進(jìn)行腰椎正側(cè)位，左右前斜位，骶椎過(guò)伸過(guò)屈位X線攝片，提示:L4～5、L5～S1椎間隙前寬后窄，椎體前緣見(jiàn)骨贅物生長(zhǎng)，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)腰椎滑脫。CT掃描提示:L4～5椎間盤(pán)向左后方突出壓迫硬脊膜囊神經(jīng)根53例，L4～5椎間盤(pán)向右后方突出壓迫神經(jīng)根33例，合并雙側(cè)側(cè)隱窩狹窄21例。L5～S1椎間盤(pán)向后方突出髓核游離壓迫馬尾神經(jīng)14例。

1.3 手術(shù)方法 患者取俯臥位。行連續(xù)硬外麻醉。根據(jù)術(shù)前2 mm層厚的CT片精確定位，選定開(kāi)窗點(diǎn)，根據(jù)開(kāi)窗點(diǎn)的部位是否在同一側(cè)決定手術(shù)切口的部位與長(zhǎng)度。開(kāi)窗點(diǎn)盡量選在椎板間，以減少骨性破壞。于雙側(cè)椎板下神經(jīng)根走行位置處，以薄而鋒利的小骨刀開(kāi)窗，先自有下肢癥狀或下肢癥狀重的一側(cè)開(kāi)窗，切除椎間隙黃韌帶。以小骨刀開(kāi)1.2 cm×1.5 cm大小之骨窗，切除關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)1/3部分，將骨塊及增厚的黃韌帶一起切除，并以不同的椎板咬骨鉗在窗口內(nèi)潛行擴(kuò)大，咬除椎板的內(nèi)板以及內(nèi)側(cè)壁，切除增生的骨贅，保留椎板的外板，仔細(xì)而輕柔地保護(hù)好神經(jīng)根，先從神經(jīng)根管再至側(cè)隱窩減壓，最后牽開(kāi)神經(jīng)根及硬膜囊，暴露出突出的椎間盤(pán)。切開(kāi)后縱韌帶、纖維環(huán)，用髓核鉗取出髓核組織。對(duì)椎體后緣骨質(zhì)增生、骨突形成、后縱韌帶鈣化等可用骨刀祛除，神經(jīng)根有壓迫的，可用斜口咬骨鉗及刮匙擴(kuò)大側(cè)隱窩下部及神經(jīng)根出口，使神經(jīng)根完全松弛。生理鹽水沖洗刀口，徹底止血，自體脂肪片覆蓋硬膜囊，置負(fù)壓引流管后，分層縫合，術(shù)后24 h拔管。

1.5 療效評(píng)定 參照Otani評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［1］。優(yōu):術(shù)后脊髓、神經(jīng)根受壓癥狀消失，雙下肢行走自如，大小便正常。良:術(shù)后能自由行走，腿痛消失，小腿麻木酸脹不明顯，但腰部有僵硬不適感且勞累，久坐后明顯?？?術(shù)后腰腿疼痛減輕，但遺留有下肢片狀麻木感，肌萎縮無(wú)明顯改善，生活可自理，但大小便仍有異常。差:術(shù)后無(wú)改善，甚至加重。

2 結(jié)果

本組病例均順利完成手術(shù)，術(shù)中無(wú)脊髓及神經(jīng)損傷，無(wú)重要血管損傷。術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況:腰椎間盤(pán)再突出患者2例，椎管內(nèi)血腫患者1例，無(wú)其他并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)本組病例進(jìn)行隨訪6個(gè)月，進(jìn)行臨床療效評(píng)定，優(yōu)84例，良30例，差7例，優(yōu)良率達(dá)94.21%。

3 討論

腰椎間盤(pán)突出癥合并椎管狹窄，腰椎管狹窄包括中央管和神經(jīng)管狹窄，既可以是骨性卡壓也可以是增厚的黃韌帶對(duì)神經(jīng)產(chǎn)生壓迫［2］。病因普遍認(rèn)為與脊柱的退行性變有關(guān)，其病理改變主要是椎間盤(pán)突出，黃韌帶肥厚，關(guān)節(jié)突增生肥大內(nèi)聚，椎體后緣骨贅，椎板增厚，使硬膜囊和神經(jīng)根受壓，產(chǎn)生頑固性腰腿痛或伴有間歇性跋行，病程長(zhǎng)，且多次反復(fù)發(fā)作，保守治療效果差。

手術(shù)方式的選擇原則:中央型椎間盤(pán)突出伴中央管狹窄者行全椎板切除術(shù)，旁中央型腰椎間盤(pán)突出伴中央管狹窄者行半椎板切除術(shù)，單純腰椎間盤(pán)突出行椎板間開(kāi)窗術(shù)。腰椎間盤(pán)突出并椎管狹窄癥手術(shù)應(yīng)全面探查骨性和軟組織，術(shù)中認(rèn)真探查并切除退變的椎間盤(pán)組織，亦是取得良好術(shù)后效果的關(guān)鍵因素，尤其是靠外側(cè)方的突出常易被遺漏。忽視或遺漏碎裂的椎間盤(pán)組織常常是導(dǎo)致手術(shù)失敗的主要因素。但椎間隙內(nèi)非破碎的椎間盤(pán)組織無(wú)病變，不應(yīng)切除。

針對(duì)椎管狹窄手術(shù)減壓一定要徹底，探查出的所有病變部位都應(yīng)及時(shí)處理［3］。馬尾和神經(jīng)根的有效的充分減壓是必須的，只有解除壓迫才能有效地緩解癥狀。中央椎管、側(cè)隱窩、神經(jīng)根管必須仔細(xì)探查，以免遺漏壓迫，因此要求術(shù)前仔細(xì)觀察臨床癥狀和CT、MRI結(jié)合。術(shù)中探查要充分，另外需防止間隙遺漏，多節(jié)段的減壓據(jù)需要進(jìn)行。神經(jīng)根管應(yīng)能使神經(jīng)根活動(dòng)度最少達(dá)到1 cm［4］;神經(jīng)根管擴(kuò)大成形以及髓核摘除時(shí)應(yīng)在直視下進(jìn)行;術(shù)中一定要仔細(xì)分離粘連;撕破硬膜要及時(shí)的修補(bǔ)。

腰椎間盤(pán)手術(shù)是脊柱外科的常見(jiàn)手術(shù)，近年來(lái)常由于治療方法選擇及操作技術(shù)不當(dāng)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，并發(fā)癥常是導(dǎo)致手術(shù)效果差的重要原因，在各種并發(fā)癥中以椎間隙感染、切口血腫和神經(jīng)損傷較多，嚴(yán)格無(wú)菌操作，解剖清晰，徹底止血，術(shù)后傷口間斷負(fù)壓吸引以及圍手術(shù)期適當(dāng)應(yīng)用抗生素是能夠預(yù)防和避免椎間盤(pán)炎及其他手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生［5］。

［1］王偉敦，倪斌，于沈敏，等.腰椎管狹窄癥與黃韌帶的病理關(guān)系研究分析［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2003，11(10):664－667.

［2］尤培華.腰椎間盤(pán)突出癥并椎管狹窄癥的手術(shù)治療探討［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2010，5(24):163.

［3］劉俊.老年性腰椎間盤(pán)突出癥的手術(shù)治療［J］.中國(guó)脊柱脊髓雜志，2005，15(6):340 －344.

［4］楊宇航，杜奇峰，高玉會(huì).腰椎間盤(pán)突出并椎管狹窄癥的手術(shù)治療［J］.中外醫(yī)療，2009:10(1):32.

［5］張慶明.椎板切除治療腰椎管狹窄癥的長(zhǎng)期隨訪觀察［J］.中國(guó)脊柱脊髓雜志，2003，13(3):147.