宋永麗，丁 燕

(1.扶溝縣婦幼保健院，河南 扶溝461300;2.潢川縣人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，河南潢川 465150)

瘢痕子宮妊娠流產(chǎn)176例分析

宋永麗1，丁 燕2

(1.扶溝縣婦幼保健院，河南 扶溝461300;2.潢川縣人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，河南潢川 465150)

目的 探討米非司酮配伍米索前列醇終止8～16周瘢痕子宮妊娠過程中的臨床效果。方法 176例自愿要求終止妊娠并且瘢痕子宮者，口服米非司酮50 mg，間隔12 h再服50 mg，連服2 d，第3天口服米索前列醇片600 μg，服藥前后2 h禁食。觀察注藥后出現(xiàn)的任何反映及胎兒、胎盤完全娩出所需的時(shí)間。胎兒娩出后立即清宮。結(jié)果 米非司酮有激發(fā)宮頸軟化，擴(kuò)張和加強(qiáng)子宮收縮的作用。可縮短引產(chǎn)時(shí)間，未發(fā)生子宮瘢痕破裂、宮頸裂傷等引產(chǎn)并發(fā)癥。結(jié)論 米非司酮配伍米索前列醇聯(lián)合清宮術(shù)應(yīng)用瘢痕子宮流產(chǎn)，能明顯縮短出血時(shí)間，減少妊娠物殘留及產(chǎn)后出血的發(fā)生。

米非司酮;米索前列醇;清宮術(shù);瘢痕子宮;流產(chǎn)

近年來，隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)指征的放寬，剖宮產(chǎn)率有所上升，中國的剖宮產(chǎn)率達(dá)46.2%，成為世界剖宮產(chǎn)率最高的國家。瘢痕子宮育齡婦女也相應(yīng)增加，一旦避孕失敗，會(huì)給人工流產(chǎn)帶來了很大的危險(xiǎn)，米非司酮聯(lián)合米索前列醇已廣泛應(yīng)用于終止妊娠。其以痛苦小、操作少、成功率高的優(yōu)點(diǎn)被越來越多的早孕婦女所接受。采用米非司酮配伍米索前列醇聯(lián)合清宮術(shù)用于終止8～16周瘢痕子宮的妊娠，減少了手術(shù)并發(fā)癥，提高了成功率。筆者于2011年1月～2012年1月應(yīng)用米非司酮配伍米索前列醇后行清宮術(shù)，用于終止8～16周的瘢痕子宮妊娠176例，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年1月～2012年1月接收的自愿要求終止妊娠并瘢痕子宮者176例，年齡23～40歲，平均年齡30歲，孕周8～16周，手術(shù)后4月－5 a(包括哺乳期瘢痕子宮妊娠)。既往身體健康無急慢性疾病史，如心臟病、腎病、各種急慢性肝炎、中重度慢性貧血，無藥物過敏史。流產(chǎn)前檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖、肝腎功及出凝血時(shí)間均正常。進(jìn)行B超檢查均為宮內(nèi)妊娠，子宮切口愈合良好，無假愈合現(xiàn)象，無瘢痕處妊娠。所有孕婦無米非司酮和米索前列醇用藥禁忌癥。

1.2 給藥方法 米非司酮片早晨溫開水空腹頓服50 mg，bid，連用2 d，第3 天米索前列醇片600 μg 早晨溫開水空腹頓服，均服藥后2 h進(jìn)食。服藥2 h開始出現(xiàn)下腹輕痛，伴少量陰道流血，記錄出血量，胎兒娩出后立即行清宮術(shù)，陰道流血多于2倍月經(jīng)量則行鉗刮術(shù)，術(shù)后留院觀察2 h。

操作過程中要注意:①用藥前行B超檢查，確定孕周，著床部位，并評(píng)價(jià)原切口愈合情況，必須是切口愈合良好，排除瘢痕處妊娠;②清宮時(shí)避免撓刮子宮前壁下段瘢痕處，宮頸鉗牽拉宮頸時(shí)及操作時(shí)手法輕柔;③特殊情況下(如子宮位置異常、子宮畸形等)，行B超引導(dǎo)下清宮。

1.3 觀察標(biāo)準(zhǔn) ①有效:用藥后出現(xiàn)宮縮、陰道流血，宮頸短縮、宮口已開;絕大多數(shù)胎兒可自行娩出;②失敗:用藥后繼續(xù)妊娠或無宮縮、無陰道流血以及無胚胎組織排出者。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果 176例患者中，167例誘導(dǎo)流產(chǎn)成功，成功率為94.9%，其中有9例用藥后無反應(yīng)，改用鉗夾術(shù)引產(chǎn)。胎兒娩出最短時(shí)間在服用米索前列醇后110 min，最長(zhǎng)時(shí)間400 min，平均225 min;出血量最多300 ml左右，最少80 ml，平均126 ml;無宮頸裂傷及輸血病例。術(shù)后陰道流血3～5 d，無任何并發(fā)癥;術(shù)后30～60 d均恢復(fù)月經(jīng)。

2.2 不良反應(yīng)及處理 73例患者服用米非司酮后有出現(xiàn)腹瀉現(xiàn)象，停藥后自行消失;9服用米索前列醇后有出現(xiàn)寒戰(zhàn)癥狀，48例患者出現(xiàn)輕微惡心，無特殊處理，癥狀自行緩解。46例患者無不良反應(yīng)。6例患者腹痛較重，出汗，脈搏加快，平臥位休息后癥狀緩解，余170例患者腹痛均耐受。

3 討論

米非司酮主要作用于子宮內(nèi)膜或蛻膜的孕激素受體，是孕酮的競(jìng)爭(zhēng)性阻滯劑，導(dǎo)致蛻膜細(xì)胞變性壞死，血管水腫和受損，并通過競(jìng)爭(zhēng)孕酮受體，使蛻膜中磷酸脫氫酶活性下降，干擾磷酸的分解代謝，導(dǎo)致內(nèi)源性磷酸升高，宮頸擴(kuò)張，導(dǎo)致流產(chǎn)［1］。中期妊娠時(shí)，米非司酮直接作用于子宮螺旋動(dòng)脈上的雌、孕激素受體，影響子宮螺旋動(dòng)脈的供血功能，使胎盤供血不足，影響了妊娠的維持［2］。米索前列醇是前列腺素的衍生物，可軟化宮頸、增強(qiáng)子宮張力和宮內(nèi)壓，與米非司酮序貫應(yīng)用可顯著增高和誘發(fā)早孕子宮自發(fā)收縮的頻率和幅度。米非司酮與米索前列醇序貫引產(chǎn)，流產(chǎn)成功率為約96.1%，是一種有效的引產(chǎn)方法［3］。哺乳期女性子宮軟，未恢復(fù)正常，瘢痕子宮妊娠，因未陰道分娩，宮頸口韌，宮口擴(kuò)張不充分，而子宮大且軟，術(shù)中器械進(jìn)出宮頸困難，易出現(xiàn)子宮穿孔，周圍臟器損傷。因而手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，出血量多，人工流產(chǎn)綜合征發(fā)生率高，再次清宮率高。增加了患者痛苦及手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

米非司酮配伍米索前列醇聯(lián)合作用，宮頸軟、宮口擴(kuò)張能使卵圓鉗出入宮口自如，胎盤、蛻膜組織與宮壁結(jié)合十分疏松，卵圓鉗即可將胎兒、胎盤、蛻膜大塊組織清除，流產(chǎn)成功率高、出血量少、產(chǎn)程短、產(chǎn)道損傷小，減少并發(fā)癥的發(fā)生。瘢痕子宮因子宮下段內(nèi)壁瘢痕存在，影響子宮肌收縮。流產(chǎn)后胎兒及胎盤可完整娩出;但亦可出現(xiàn)胎盤及脫膜組織殘留。采用流產(chǎn)后立即行清宮術(shù)的方法，可減少陰道流血量并縮短了流血時(shí)間，也避免了不全流產(chǎn)后的復(fù)查。因用藥后宮口松弛，行清宮術(shù)時(shí)不需擴(kuò)張宮口，減輕了患者的痛苦。

米非司酮配伍米索前列醇聯(lián)合清宮術(shù)終止子宮妊娠，手術(shù)時(shí)間短，出血量少，減輕了病人的痛苦，值得進(jìn)一步研究與探討。

［1］劉新民.婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004.

［2］羅曉青，王自能，葉 濤.米非司酮對(duì)胎盤激素的影響［J］.實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2000，16(5):254.

［3］王少華，王 霞.婦產(chǎn)科合理用藥［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004.

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1008－9276(2012)04－0476－02

2012－04－05

宋永麗(1975－)，女，河南省扶溝縣人，本科，主治醫(yī)師，從事婦產(chǎn)科臨床工作。

［責(zé)任編校:張亞光］