王君慧，嚴(yán) 偉，汪 暉，董翠萍

照護(hù)群集管理項(xiàng)目表用于開胸術(shù)后氣管插管圍拔管期的護(hù)理教學(xué)1）

王君慧，嚴(yán) 偉，汪 暉，董翠萍

［目的］按照照護(hù)群集管理的方法制定開胸術(shù)后氣管插管圍拔管期的護(hù)理項(xiàng)目表，并將該表用于輪訓(xùn)護(hù)士教學(xué)，使其按規(guī)范化流程實(shí)施護(hù)理，以提高教學(xué)質(zhì)量及護(hù)理安全。［方法］按照照護(hù)群集管理理念將氣管插管圍拔管期的護(hù)理項(xiàng)目列表對(duì)進(jìn)入胸外科監(jiān)護(hù)室的輪訓(xùn)護(hù)士實(shí)施教學(xué)，逐一落實(shí)護(hù)理項(xiàng)目，對(duì)32名使用該項(xiàng)目表的輪訓(xùn)護(hù)士進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。［結(jié)果］96.9%認(rèn)為該項(xiàng)目表內(nèi)容完善，90.6%認(rèn)為該表使護(hù)理工作更加程序化，96.9%認(rèn)為使用該表可有效規(guī)避拔管病人的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，87.5%認(rèn)為該表可促使護(hù)士養(yǎng)成規(guī)范嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，93.8%愿意在輪訓(xùn)期間選擇使用該表，68.8%愿意在非輪訓(xùn)期間選擇使用該表，62.5%愿意在其他重癥護(hù)理項(xiàng)目中選擇使用類似項(xiàng)目表；并認(rèn)為該表在各項(xiàng)目能不同程度幫助其落實(shí)護(hù)理，提高護(hù)理質(zhì)量，保證病人安全。［結(jié)論］照護(hù)群集管理項(xiàng)目表有利于提高氣管插管圍拔管期護(hù)理及教學(xué)質(zhì)量，提高病人安全；輪訓(xùn)護(hù)士對(duì)該表認(rèn)可程度高，但在非輪訓(xùn)期間和其他重癥護(hù)理項(xiàng)目對(duì)類似項(xiàng)目表的使用意愿有待進(jìn)一步考證。

照護(hù)群集管理；項(xiàng)目表；開胸術(shù)；氣管插管；圍拔管期；護(hù)理教學(xué)；質(zhì)量；安全

隨著手術(shù)難度的增加，開胸術(shù)后需帶氣管插管回監(jiān)護(hù)室的病人越來(lái)越多，其氣管插管拔除的高風(fēng)險(xiǎn)及其護(hù)理給臨床教學(xué)帶來(lái)諸多考驗(yàn)，如何提高教學(xué)質(zhì)量，避免護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)及差錯(cuò)事故，其教學(xué)管理是大家探索的新課題。照護(hù)群集是針對(duì)某個(gè)疾病相關(guān)過(guò)程，將照護(hù)程序中的關(guān)鍵元素聚集在一起，用系統(tǒng)性方法監(jiān)控臨床護(hù)理過(guò)程的實(shí)施，提升護(hù)理質(zhì)量［1］。我科將照護(hù)群集管理項(xiàng)目表用于開胸術(shù)后氣管插管圍拔管期的護(hù)理教學(xué)，取得滿意效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2011年3月—2012年2月在我科監(jiān)護(hù)室進(jìn)行輪訓(xùn)的護(hù)士4批次共32人，每批8人，為期3個(gè)月。均為女性；年齡25.5歲±1.5歲；工齡3年～5年；?？?3人，本科9人。在進(jìn)入監(jiān)護(hù)室前，均未接觸過(guò)氣管插管圍拔管期及其護(hù)理。

1.2 方法

1.2.1 教學(xué)方法

1.2.1.1 根據(jù)開胸術(shù)后氣管插管圍拔管期護(hù)理制定護(hù)理項(xiàng)目表 由全體監(jiān)護(hù)室護(hù)士按照照護(hù)群集管理理念將開胸術(shù)后氣管插管圍拔管期護(hù)理項(xiàng)目［2］，經(jīng)集體討論通過(guò)并制定成護(hù)理項(xiàng)目表，在臨床試用1個(gè)月（護(hù)理57例病人順利拔除氣管插管）未出現(xiàn)任何護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題后用于臨床教學(xué)。其內(nèi)容為：①意識(shí)及肌張力的判斷；②心理干預(yù)；③超前鎮(zhèn)痛；④深呼吸訓(xùn)練指導(dǎo)；⑤試脫機(jī)時(shí)病情觀察（生命體征、呼吸形態(tài)及血?dú)夥治龅龋虎薨喂芎蠛粑拦芾?；⑦體位及皮膚舒適（半臥位及骶尾部減壓器具的使用、溫水擦浴和口腔護(hù)理）；⑧病人安全（是否需要保護(hù)性約束帶、觀察引流及安置各管道）；⑨物品清理（包括吸痰盤、吸痰器、呼吸機(jī)的消毒處理及歸位）；⑩文件書寫（包括氧卡更改、醫(yī)囑執(zhí)行簽字及護(hù)理記錄）。

護(hù)理項(xiàng)目表采用表格式設(shè)計(jì)，將護(hù)理內(nèi)容根據(jù)工作程序的需求排序，以便按順序落實(shí)，在每項(xiàng)內(nèi)容前均設(shè)計(jì)有“口”，輪訓(xùn)護(hù)士執(zhí)行后只需在“口”內(nèi)打鉤即可，避免增加護(hù)士的書寫工作量。教師進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)使用該表時(shí)，在每項(xiàng)內(nèi)容后均增加評(píng)價(jià)欄，評(píng)價(jià)級(jí)別為“未執(zhí)行或經(jīng)提醒后執(zhí)行”“執(zhí)行一般”“執(zhí)行良好”，其對(duì)應(yīng)評(píng)分為1分、3分、5分，最高評(píng)分50分，評(píng)分越高說(shuō)明執(zhí)行項(xiàng)目越全面執(zhí)行質(zhì)量越好。

1.2.1.2 教學(xué)實(shí)施 輪訓(xùn)護(hù)士入監(jiān)護(hù)室時(shí)均實(shí)施一對(duì)一跟班制教學(xué)模式。在教學(xué)中，將開胸術(shù)后呼吸機(jī)拔管護(hù)理內(nèi)容按項(xiàng)目表逐項(xiàng)講解給輪訓(xùn)護(hù)士并實(shí)際操作演示，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格按護(hù)理程序執(zhí)行操作，避免因漏項(xiàng)或顛倒護(hù)理程序?qū)е虏∪顺霈F(xiàn)安全隱患。在實(shí)際工作中，輪訓(xùn)護(hù)士將該表隨身攜帶，可隨時(shí)查閱，輪訓(xùn)1個(gè)月后，由帶教組長(zhǎng)按護(hù)理項(xiàng)目考核每位護(hù)士，根據(jù)護(hù)理項(xiàng)目及質(zhì)量評(píng)分，總分為50分，每人現(xiàn)場(chǎng)考核2個(gè)成功拔管病人（若病人未成功拔管，重新選擇下一位病人直至成功拔管方可納入成績(jī)），將護(hù)理的2位病人平均分記為考核得分。

1.2.2 效果評(píng)價(jià) 對(duì)32名使用該表的輪訓(xùn)護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，針對(duì)該表的設(shè)計(jì)、實(shí)用性及輪訓(xùn)護(hù)士使用意愿，調(diào)查表分為8個(gè)條目，前7個(gè)條目均采用“是”和“否”的評(píng)價(jià)方法，第8個(gè)條目為該項(xiàng)目表在哪幾項(xiàng)對(duì)你幫助最大（按幫助大小排序）。

2 結(jié)果

對(duì)189例病人拔管時(shí)使用該項(xiàng)目表，未發(fā)生護(hù)理缺陷和安全問(wèn)題；對(duì)32名使用該項(xiàng)目表的輪訓(xùn)護(hù)士進(jìn)行調(diào)查顯示，31名（96.9%）輪訓(xùn)護(hù)士認(rèn)為該項(xiàng)目表內(nèi)容完善，29名（90.6%）輪訓(xùn)護(hù)士認(rèn)為該表使護(hù)理工作更加程序化，31名（96.9%）輪訓(xùn)護(hù)士認(rèn)為使用該表可有效規(guī)避拔管病人的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，28名（87.5%）輪訓(xùn)護(hù)士認(rèn)為該表可促使護(hù)士養(yǎng)成規(guī)范嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，30名（9 3.8%）輪訓(xùn)護(hù)士愿意在輪訓(xùn)期間選擇使用該表，2 2名（68.8%）輪訓(xùn)護(hù)士愿意在非輪訓(xùn)期間選擇使用該表，20名（62.5%）輪訓(xùn)護(hù)士愿意在其他重癥護(hù)理項(xiàng)目中選擇使用類似項(xiàng)目表；對(duì)其最大幫助前3項(xiàng)為病人安全、深呼吸訓(xùn)練指導(dǎo)、超前鎮(zhèn)痛。護(hù)理項(xiàng)目中的第①、⑤、⑥、⑨項(xiàng)輪訓(xùn)護(hù)士均能執(zhí)行，但對(duì)第②、③、④、⑦、⑧、⑩項(xiàng)執(zhí)行不充分甚至漏項(xiàng)。

3 討論

3.1 輪訓(xùn)護(hù)士在開胸術(shù)后圍拔管期所面臨的風(fēng)險(xiǎn) 呼吸系統(tǒng)手術(shù)病人在拔除氣管插管期間病情波動(dòng)大，存在巨大風(fēng)險(xiǎn)。在醫(yī)護(hù)配合中，拔管時(shí)機(jī)、病情觀察及拔管后的一系列處置均須嚴(yán)格謹(jǐn)慎執(zhí)行，避免圍拔管期病人病情發(fā)生突然變化：意識(shí)的改變、氣管插管的意外拔出、喉頭水腫、舌根后墜、呼吸道痙攣、急性心力衰竭、肺水腫等，拔管后協(xié)助病人半坐位時(shí)胸腔引流速度，其中任何一項(xiàng)均關(guān)系到病人生命安危，故圍拔管期的護(hù)理程序及質(zhì)量至關(guān)重要。其高風(fēng)險(xiǎn)及病情觀察的?？菩愿蓴_輪訓(xùn)護(hù)士的評(píng)判性思維，影響護(hù)理操作。輪訓(xùn)護(hù)士作為護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的高發(fā)人群，在處理高危病人時(shí)極易手忙腳亂，對(duì)于護(hù)理程序全無(wú)概念，工作缺乏條理，看到什么做什么，甚至不知所措，對(duì)病人潛在的危險(xiǎn)因素缺乏分析。96.9%輪訓(xùn)護(hù)士認(rèn)為該項(xiàng)目表內(nèi)容完善，90.6%輪訓(xùn)護(hù)士認(rèn)為該表使護(hù)理工作更加程序化。

3.2 照護(hù)群集管理降低圍拔管期護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，提高護(hù)理及教學(xué)質(zhì)量 照護(hù)群集管理將護(hù)理項(xiàng)目一一羅列清楚，并規(guī)范其工作程序，其目的是保證病人在任何時(shí)候都能獲得一致的照顧［3］。在照護(hù)群集管理中，圍拔管期護(hù)理項(xiàng)目表的應(yīng)用要求護(hù)士需嚴(yán)格按程序執(zhí)行，保證項(xiàng)目的逐一落實(shí)，因?yàn)椴僮饕?guī)程執(zhí)行越差，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)越大［4］。輪訓(xùn)護(hù)士按項(xiàng)目表有條不紊地落實(shí)護(hù)理項(xiàng)目，保證護(hù)理工作的全面落實(shí)。96.9%輪訓(xùn)護(hù)士認(rèn)為使用該表可有效規(guī)避拔管病人的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。圍拔管期的護(hù)理不僅風(fēng)險(xiǎn)高，其時(shí)間跨度大（從病人清醒到拔管到完成文件書寫一般需1 h～2 h），在該期間極易出現(xiàn)護(hù)理漏項(xiàng)或執(zhí)行不徹底，給病人帶來(lái)不同程度的損失。筆者在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，護(hù)理項(xiàng)目中的第①、⑤、⑥、⑨項(xiàng)輪訓(xùn)護(hù)士均能執(zhí)行，但對(duì)第②、③、④、⑦、⑧、⑩項(xiàng)執(zhí)行不充分甚至漏項(xiàng)，其中第②、③、④項(xiàng)是提高脫機(jī)成功率的主要內(nèi)容［5］，第⑦、⑧是保證病人安全（含皮膚安全）的項(xiàng)目，第⑩項(xiàng)極易漏項(xiàng)。

筆者分析，工作3年～5年的護(hù)士對(duì)于基本的病情觀察均能應(yīng)付自如，但深呼吸訓(xùn)練指導(dǎo)包含?？浦R(shí)，需加強(qiáng)指導(dǎo)，部分護(hù)士將文件書寫漏項(xiàng)說(shuō)明護(hù)士對(duì)整個(gè)護(hù)理程序缺乏系統(tǒng)概念，同時(shí)文件書寫作為法律依據(jù)需加大指導(dǎo)力度。心理干預(yù)能促進(jìn)試脫機(jī)的順利進(jìn)行［2］，超前鎮(zhèn)痛能提高病人對(duì)操作的依從性，減少術(shù)后遠(yuǎn)期慢性疼痛的發(fā)生［6］，拔除插管后，病人均采取半臥位，且骶尾部剪切力大，故予該處墊減壓氣圈，首次半臥位開放胸腔引流時(shí)須嚴(yán)密觀察引流速度和病人反應(yīng)，但輪訓(xùn)護(hù)士忽略護(hù)理細(xì)節(jié)，影響疾病轉(zhuǎn)歸。必要的保護(hù)性約束能有效避免病人因各種原因意外拔出其他各管道，意外拔管是最嚴(yán)重的安全隱患，但輪訓(xùn)護(hù)士極易忽視該項(xiàng)目。這也是該項(xiàng)目表在第⑧、④、③項(xiàng)對(duì)輪訓(xùn)護(hù)士幫助最大的原因。在使用該表后，輪訓(xùn)護(hù)士在病人安全、皮膚、體位等方面落實(shí)到位，合理規(guī)避護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，提高教學(xué)質(zhì)量。全組在護(hù)理過(guò)程中出現(xiàn)的安全隱患均在帶教老師的指導(dǎo)下及時(shí)補(bǔ)救，未給病人帶來(lái)后續(xù)不良影響。

3.3 照顧群集管理項(xiàng)目表督促輪訓(xùn)護(hù)士養(yǎng)成規(guī)范嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ黠L(fēng)格 調(diào)查顯示，87.5%輪訓(xùn)護(hù)士認(rèn)為該表可促使護(hù)士養(yǎng)成規(guī)范嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)。項(xiàng)目表的實(shí)施讓輪訓(xùn)護(hù)士提高對(duì)護(hù)理程序的依從性，對(duì)護(hù)理對(duì)象的護(hù)理項(xiàng)目有全面的認(rèn)識(shí)，在護(hù)理過(guò)程中做到條理清晰，有備而行，隨時(shí)檢測(cè)執(zhí)行不足之處，避免因護(hù)理不到位留下安全隱患，養(yǎng)成規(guī)范嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，其良好的工作風(fēng)格可實(shí)現(xiàn)組織與個(gè)人的共同成長(zhǎng)、共同受益。93.8%輪訓(xùn)護(hù)士愿意在輪訓(xùn)期間選擇使用該表，68.8%輪訓(xùn)護(hù)士愿意在非輪訓(xùn)期間選擇使用該表，62.5%輪訓(xùn)護(hù)士愿意在其他重癥護(hù)理項(xiàng)目中選擇使用類似項(xiàng)目表。在輪訓(xùn)過(guò)程中，護(hù)士不斷接觸不同專科的不同護(hù)理項(xiàng)目，以照顧群集管理為指導(dǎo)的各種護(hù)理項(xiàng)目表能使輪訓(xùn)護(hù)士迅速適應(yīng)不同護(hù)理項(xiàng)目，特別是危重病人的?？谱o(hù)理，能夠嚴(yán)格按程序執(zhí)行護(hù)理，不斷提高護(hù)理質(zhì)量。

4 小結(jié)

照護(hù)群集管理護(hù)理理念在國(guó)外運(yùn)用廣泛，我國(guó)僅限于其用于轉(zhuǎn)床的風(fēng)險(xiǎn)管理報(bào)道［4］，尚未出現(xiàn)有關(guān)臨床教學(xué)的文獻(xiàn)，故我科將該理念探討性納入教學(xué)中，初步證實(shí)照護(hù)群集管理能使輪訓(xùn)護(hù)士工作更加程序化、條理化，合理規(guī)避護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，有利于提高危重病人護(hù)理及教學(xué)質(zhì)量，同時(shí)督促職工養(yǎng)成規(guī)范嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ黠L(fēng)格。因受樣本及?？葡拗?，其他專科教學(xué)效果有待于進(jìn)一步論證。

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Nursing teaching of care cluster management project table used for tracheal intubation during peri-extubation period after thoracotomy

Wang Junhui，Yan Wei，Wang Hui，etal（Affiliated Tongji Hospital of Tongji Medical College of Huazhong Scientific and Technical University，Hubei 430030 China）

G726

C

10.3969／j.issn.1009－6493.2012.34.035

1009－6493（2012）12A－3243－02

1）為2008年湖北省自然科學(xué)基金項(xiàng)目，編號(hào)：2008CDB227。

王君慧，主管護(hù)師，碩士研究生，單位：430030，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院；嚴(yán)偉、汪暉、董翠萍（通訊作者）單位：430030，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院。

2012-05-30）

（本文編輯 孫玉梅）