曹 珊，陳清萍

（萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，江西 萍鄉(xiāng) 337000）

IgA腎病是1968年由法國(guó)學(xué)者Berger和Hinglais首先描述和命名的，其特征是腎活檢免疫病理顯示在腎小球系膜區(qū)以IgA為主的免疫復(fù)合物沉積，以腎小球系膜增生為基本組織學(xué)改變，可伴有不同程度的蛋白尿。IgA腎病是我國(guó)最常見的原發(fā)性腎小球疾病，在我國(guó)占原發(fā)性腎小球疾病的30%～40%，約有15%～20%的患者在10年內(nèi)走向尿毒癥［1］。但由于其發(fā)病機(jī)制還不是很清楚，目前缺乏特異的治療方法。筆者采用隨機(jī)對(duì)照的研究方法觀察雷公藤多苷片聯(lián)合纈沙坦治療原發(fā)性IgA腎病患者蛋白尿的臨床療效，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2011年6月至2012年6月萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院收治的23例原發(fā)性IgA腎病患者，均經(jīng)腎穿刺活檢并結(jié)合臨床確診，其中男9例，女14例，年齡21～50歲。腎活檢病理Lee分級(jí)Ⅱ—Ⅳ級(jí)，無(wú)細(xì)胞性新月體、袢壞死、間質(zhì)急性炎癥等活動(dòng)性病變，持續(xù)蛋白尿，24 h尿蛋白定量1.0～3.0 g·d-1，腎功能正常，合并或不合并高血壓。將23例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組11例和觀察組12例，2組患者的一般情況相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具可比性。

1.2 治療方法

對(duì)照組:口服纈沙坦膠囊（北京諾華制藥有限公司，批號(hào):X1184）80～160 mg，1 次·d-1，頓服，連續(xù)服用3個(gè)月。觀察組:在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合雷公藤多苷片（湖南協(xié)力藥業(yè)有限公司，批號(hào):Z43020138）1 mg·Kg-1·d-1，分 3 次口服，連續(xù)服用 3 個(gè)月。所有病例均根據(jù)病情給予利尿、消腫、抗凝、調(diào)脂等對(duì)癥治療，但均不再合用其他免疫抑制劑及ACEI類和ARB類藥物。治療開始每2周定期監(jiān)測(cè)血壓，24 h尿蛋白定量，血常規(guī)，尿常規(guī)，肝、腎功能。血壓控制在16.0/9.3 kPa。

1.3 藥物劑量調(diào)整或停藥退出標(biāo)準(zhǔn)

1）治療過(guò)程中若出現(xiàn)以下情況雷公藤多苷片減量或暫時(shí)停藥觀察:并發(fā)感染，谷丙轉(zhuǎn)氨酶或谷草轉(zhuǎn)氨酶超過(guò)正常值3倍，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少。2）治療過(guò)程中若出現(xiàn)以下情況纈沙坦減量或暫時(shí)停藥觀察:出現(xiàn)低血壓反應(yīng)時(shí)減量，血肌酐升高水平超過(guò)50%時(shí)停用。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

采用個(gè)體自身治療前后24 h尿蛋白定量對(duì)比法。1）完全緩解:多次測(cè)定24 h尿蛋白定量≤0.2 g；2）顯著緩解:0.2 g＜多次測(cè)定24 h尿蛋白定量≤1.0 g；3）部分緩解:1.0 g＜多次測(cè)定24 h尿蛋白定量≤2.0 g；4）無(wú)效:蛋白尿無(wú)改變。總有效=完全緩解+顯著緩解+部分緩解。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2組有效率比較采用Fisher’s確切概率法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)照組完全緩解1例，顯著緩解3例，部分緩解3例，無(wú)效4例，總有效率63.64%。觀察組完全緩解3例，顯著緩解5例，部分緩解4例，無(wú)效0例，總有效率100.00%。2組總有效率相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.282，P=0.037）。

觀察組患者有2例出現(xiàn)肝功能異常，予以減量及護(hù)肝藥物治療后好轉(zhuǎn)，有1例出現(xiàn)低血壓反應(yīng)，予以減量后好轉(zhuǎn)，有1例血肌酐升高超過(guò)30%，未調(diào)整劑量，1周后復(fù)查血肌酐水平恢復(fù)原有水平。對(duì)照組有2例出現(xiàn)低血壓反應(yīng)，予以減量后好轉(zhuǎn)，有1例血肌酐升高超過(guò)30%，未調(diào)整劑量，1周后復(fù)查血肌酐水平恢復(fù)原有水平。所有入選患者均未退出治療。

3 討論

目前普遍認(rèn)為中-大量蛋白尿持續(xù)存在或蛋白尿程度不斷加重，是提示腎功能進(jìn)行性喪失和預(yù)后不良的指標(biāo)。現(xiàn)臨床上對(duì)于表現(xiàn)為腎病綜合征（24 h尿蛋白定量為＞3.5 g·d-1）的IgA腎病患者多采用糖皮質(zhì)激素或糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療，對(duì)于輕度蛋白尿（24 h尿蛋白定量為＜1.0 g·d-1）的患者多采用給予ACEI或ARB類藥物治療，但對(duì)于在IgA腎病所占比例較高的中度蛋白尿（24 h尿蛋白定量為1.0～3.0 g·d-1）患者的治療方案存在較多爭(zhēng)議，成為研究的重點(diǎn)。熊波子等［2］使用激素間歇沖擊及小劑量維持治療，取得較好療效，但考慮到一些患者使用激素禁忌或長(zhǎng)期使用激素副作用較多，該方法未成為常規(guī)治療方案。1977年黎磊石教授等在國(guó)內(nèi)外首創(chuàng)以雷公藤治療腎炎獲得成功后，至今雷公藤已在全國(guó)范圍內(nèi)廣泛應(yīng)用于多種類型的腎小球疾病的治療，是一種作用廣泛，不良反應(yīng)少的免疫抑制劑［3］。在治療腎臟疾病方面不僅具有獨(dú)特的、確切的免疫抑制作用，還能保護(hù)和修復(fù)足細(xì)胞損傷，保護(hù)腎小管上皮細(xì)胞，能更好地降低腎病患者蛋白尿水平，保護(hù)患者的腎臟功能［4］。ARB類或ACEI類藥物用于腎病的治療近幾年是研究重點(diǎn)，在一項(xiàng)為期2年的多中心、隨機(jī)對(duì)照研究中，使用纈沙坦治療109例IgA腎病患者。提示纈沙坦具有降尿蛋白和保護(hù)腎功能的作用［5］。目前有關(guān)雷公藤多苷片聯(lián)合ARB類藥物治療IgA腎病的療效觀察，國(guó)內(nèi)外少有報(bào)道。本研究對(duì)23例中度蛋白尿的IgA腎病進(jìn)行前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果提示雷公藤多苷片聯(lián)合纈沙坦治療IgA腎病蛋白尿的臨床療效確切，能更好地降低IgA腎病患者蛋白尿水平，保護(hù)患者的腎臟功能，不良反應(yīng)少。

［1］史偉.IgA腎病［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:1-3.

［2］熊波子，羅瓊，熊祖應(yīng)，等.激素間歇沖擊及小劑量維持治療IgA腎病的隨機(jī)對(duì)照研究［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2007，8（1）:20-23.

［3］黎磊石,劉志紅.中國(guó)腎臟病學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2008:458-459.

［4］沈水娟，胡作祥.雷公藤多苷片聯(lián)合苯那普利治療IgA腎病的療效觀察［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2009，10（2）:154-155.

［5］Li P K，Leun G，Chow K M,et al.Hong Kong study using valsartan in IgA nephropathy（HKVIN）:a double-blind，randomized，placebo-controlled study［J］.AmJKidneyDis，2006，47:751-760.