李秋華，郎梅春，周小鋒

（九江市第三人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，江西 九江 332000）

近年來，隨著抗生素和激素的大量應(yīng)用以及侵入性診療手段的普遍使用，醫(yī)院感染的發(fā)生率有逐漸上升趨勢(shì)［1-2］。尤其是老年患者，因年齡較大、基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重、免疫力低下及住院時(shí)間較長等，是醫(yī)院感染的主要人群［1-3］。了解老年患者醫(yī)院感染病原菌的分布特征及其耐藥性，對(duì)于指導(dǎo)臨床合理使用抗生素、及時(shí)控制醫(yī)院感染具有重要的臨床意義。

1 材料與方法

1.1 標(biāo)本來源

選取2011年6月至2012年5月在九江市第三人民醫(yī)院住院的老年（60歲以上）感染患者的臨床標(biāo)本895份，其中痰485份，尿171份，血液96份，胸腹水63份，其他80份。

1.2 菌株分離、鑒定及藥敏

檢測(cè)出的菌株按全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程［4］進(jìn)行分離，鑒定用法國BioMerieux公司的VITEK32全自動(dòng)分析儀進(jìn)行。試劑:Mueller-Hinton瓊脂培養(yǎng)基由英國OXOID有限公司提供。藥物敏感實(shí)驗(yàn)采用KB紙片擴(kuò)散法，藥敏紙片由杭州天和微生物試劑有限公司提供，所有藥敏試驗(yàn)結(jié)果均按美國CLSI2006年版標(biāo)準(zhǔn)［5］判定。

1.3 質(zhì)控菌株

大腸埃希菌（ECO）ATCC25922、金黃色葡萄球菌（SAU）ATCC25923 及銅綠假單胞菌（PAE）ATCC-27853。超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）試驗(yàn)檢測(cè)質(zhì)控菌株為肺炎克雷伯菌ATCC700603，按照美國CLSI-2006年版標(biāo)準(zhǔn)［5］推薦的標(biāo)準(zhǔn)紙片擴(kuò)散確證法進(jìn)行檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS10.1軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)各類病原菌的分布、患者基礎(chǔ)疾病及標(biāo)本來源進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并對(duì)這些細(xì)菌進(jìn)行耐藥性分析。

2 結(jié)果

2.1 病原菌菌株的分布

895份標(biāo)本共分離出病原菌菌株547株，其中痰327株，尿91株，血49株，胸腹水32株，其他標(biāo)本48株。病原菌分布以革蘭陰性（G-）桿菌最高為391株，占71.5%，其中銅綠假單胞菌居于首位，占20.1%（110/547），其后依次為大腸埃希菌、嗜麥芽窄食單胞菌、肺炎克雷伯菌等，分別占13.2%（72/547）、8.9%（49/547）、8.0%（44/547）；革蘭陽性球菌（G+）156株，占28.5%，其中金黃色葡萄球菌占11.5%（63/547），屎腸球菌占 6.0%（33/547）、糞腸球菌等占2.2%（12/547）。

2.2 病原菌分布與基礎(chǔ)疾病的關(guān)系

不同的基礎(chǔ)疾病，其醫(yī)院感染的病原菌種類有一定差異。心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病和內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病患者醫(yī)院感染均以銅綠假單胞菌最多見，分別占各基礎(chǔ)疾病總株數(shù)的 18.8%（40/213）、25.9%（28/108）和 23.4%（23/98）；消化系統(tǒng)疾病患者醫(yī)院感染以屎腸球菌最多見，占15.5%（16/103）。見表1。

表1 病原菌分布與主要基礎(chǔ)疾病的關(guān)系

2.3 病原菌分布與標(biāo)本來源的關(guān)系

不同的臨床標(biāo)本分離出的病原菌種類有所不同。在送檢的895份感染標(biāo)本中，以痰標(biāo)本陽性檢出率最高，為59.8%（327/547）。各類標(biāo)本的陽性檢出率分別為:痰 67.4%（327/485），尿 液 53.2%（91/171），血液 51.0%（49/96），胸腹水 50.8%（32/63），其他標(biāo)本 60.0%（48/80）。痰標(biāo)本中分離出的病原菌以銅綠假單胞菌最多見，占痰標(biāo)本病原菌總株數(shù)的25.4%；尿液標(biāo)本中以銅綠假單胞菌和大腸埃希菌最多見，分別占尿標(biāo)本病原菌總株數(shù)的18.7%和17.6%；血液標(biāo)本中以屎腸球菌最多見，占血液標(biāo)本病原菌總株數(shù)的26.5%；胸腹水標(biāo)本中以大腸埃希菌最多見，占25.0%。見表2。

表2 病原菌分布與標(biāo)本來源關(guān)系

2.4 常見G-桿菌的耐藥性

銅綠假單胞菌對(duì)氨芐西林、頭孢唑林、頭孢替坦、頭孢西丁耐藥率很高達(dá)90.0%以上，但對(duì)亞胺培南、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、左氧氟沙星耐藥率較低，小于30%；鮑曼不動(dòng)桿菌除對(duì)亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦較敏感外，對(duì)其余抗生素均有較高的耐藥率；大腸埃希菌對(duì)氨芐西林和左氧氟沙星耐藥率較高，為91.5%和66.8%；肺炎克雷伯菌對(duì)氨芐西林耐藥率為100.0%，對(duì)其余抗生素耐藥率較低。見表3。

表3 4種G-桿菌對(duì)常用抗生素的耐藥率 %

2.5 常見G+球菌的耐藥性

金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素的耐藥率最高為100.0%，對(duì)左氧沙星的耐藥率也較高達(dá)75.6%。腸球菌中糞腸球菌對(duì)抗生素耐藥率較低，約在40.0%左右，屎腸球菌對(duì)抗生素的耐藥率均較高，達(dá)80.0%以上。未發(fā)現(xiàn)萬古霉素耐藥的金黃色葡萄球菌及腸球菌。見表4。

表4 3種G+球菌對(duì)常用抗生素的耐藥率 %

2.6 超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）檢出率和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）陽性檢出率

分離的細(xì)菌中，ESBLs檢出率50.3%，其中肺炎克雷伯菌ESBLs檢出率為38.9%，大腸埃希菌ESBLs檢出率為62.5%；MRSA檢出率為53.0%。而分離出的非發(fā)酵菌如銅綠假單胞菌與鮑曼不動(dòng)桿菌等，對(duì)抗生素呈現(xiàn)出多重耐藥性。

3 討論

本研究資料顯示:從病原菌分布與基礎(chǔ)疾病的關(guān)系來看，感染以呼吸道感染和泌尿道感染居多。呼吸系統(tǒng)疾病和心血管系統(tǒng)疾病的患者醫(yī)院感染以銅綠假單胞菌最多見，消化系統(tǒng)疾病患者醫(yī)院感染以屎腸球菌最多見。由于本次調(diào)查研究主要針對(duì)老年住院患者，這與其他人群感染存在差異。有研究報(bào)道，綜合ICU醫(yī)院感染病原菌主要以革蘭陰性桿菌為主，其中又以銅綠假單胞菌占主導(dǎo)地位，而G+球菌大多是以MRSA為主［6］。從病原菌分布與標(biāo)本來源的關(guān)系來看，住院老年患者主要是呼吸道、心血管和泌尿道感染較多，收集的標(biāo)本種類以痰液、尿液、血液和胸腹水居多，其病原菌以銅綠假單胞菌最為常見。同時(shí)，G-菌的感染主要為銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌，而G+菌的感染主要為金黃色葡萄球菌、糞腸球菌、屎腸球菌，這也非常符合老年患者感染的特征。

抗生素耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示:G-桿菌中銅綠假單胞菌與鮑曼不動(dòng)桿菌呈多重耐藥性。銅綠假單胞菌對(duì)氨芐西林、頭孢唑林、頭孢替坦、頭孢西丁耐藥率高達(dá)90.0%以上，但對(duì)亞胺培南、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、左氧氟沙星耐藥率較低，均＜30.0%；鮑曼不動(dòng)桿菌除對(duì)亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦較敏感外，對(duì)其余抗生素均有較高的耐藥率；大腸埃希菌對(duì)氨芐西林和左氧氟沙星耐藥率較高，為91.5%和66.8%。近年來，由于抗生素的廣泛應(yīng)用，使臨床感染菌株不斷發(fā)生變遷，呼吸道感染的細(xì)菌耐藥性和菌群失調(diào)趨勢(shì)呈逐年上升，給呼吸道感染治療帶來較大的難度［7］。大腸埃希菌和克雷伯菌是引起臨床呼吸道感染常見的G-桿菌，其對(duì)抗生素的耐藥性日趨嚴(yán)重；且大腸埃希菌和克雷伯菌都是產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的常見菌，也正是因?yàn)橐郧暗诙?、三代頭孢菌素的廣泛應(yīng)用，導(dǎo)致細(xì)菌對(duì)新一代β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥，其主要原因是細(xì)菌染色體或質(zhì)粒介導(dǎo)的ESBLs的產(chǎn)生［8］。G+球菌中金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素的耐藥率最高為100.0%，對(duì)左氧沙星的耐藥率也高達(dá)75.6%；腸球菌中糞腸球菌對(duì)抗生素耐藥率較低，約在40.0%，屎腸球菌對(duì)抗生素的耐藥率均較高，達(dá)80%以上；未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬古霉素耐藥的金黃色葡萄球菌及腸球菌。本研究結(jié)果顯示:ESBLs檢出率為50.3%，其中肺炎克雷伯菌ESBLs檢出率為38.9%，大腸埃希菌ESBLs檢出率為62.5%；MRSA檢出率為53.0%。但未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬古霉素中介的金黃色葡萄球菌（VISA）菌株和耐萬古霉素腸球菌（VRE）菌株。

綜上所述，老年住院患者，因其年齡較大、基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重、免疫力低下及住院時(shí)間較長等因素，已成為醫(yī)院感染的主要人群。從本研究的結(jié)果來看，分離出的病原菌種類分布較廣，耐藥性差異較大，及時(shí)地對(duì)感染標(biāo)本進(jìn)行菌種鑒定和藥敏分析，能有效地防止抗生素的濫用及新藥菌株的產(chǎn)生，同時(shí)對(duì)各類細(xì)菌耐藥的監(jiān)測(cè)也是幫助臨床醫(yī)師提高合理應(yīng)用抗生素的重要方法，對(duì)減少耐藥細(xì)菌傳播、提高醫(yī)療質(zhì)量、引導(dǎo)新型抗生素的研究與開發(fā)等具有重要意義［9］。

［1］方毅，龐立峰，涂婉，等.老年住院患者臨床分離細(xì)菌的分布［J］.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2011,26（6）:398-401.

［2］肖大治.108例老年肺炎患者致病菌及耐藥性分析［J］.醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)，2011,18（5）:74-75.

［3］夏東，曹恂.168例老年肺部感染患者臨床特點(diǎn)分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011,21（6）:1114-1115.

［4］中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司.全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程［M］.3 版.南京:東南大學(xué)出版社，2006:715-923.

［5］倪芳，童明慶.2006年版CLSI/NCCLS有關(guān)抗生素敏感試驗(yàn)操作標(biāo)準(zhǔn)的更新要點(diǎn)［J］.臨床檢驗(yàn)雜志，2006，24（3）:235-239.

［6］張川,謝暉,江利東,等.綜合監(jiān)護(hù)室醫(yī)院感染的病原菌分布及相關(guān)因素調(diào)查分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2007,12（2）:151-153.

［7］李軍,郭志強(qiáng)，王順濤，等.呼吸道感染患者的病原菌分布特征及耐藥性分析［J］.中國臨床藥理學(xué)雜志，2008，24（5）:458-460.

［8］林建平，潘品福，陶興和.醫(yī)院產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌耐藥性動(dòng)態(tài)觀察［J］.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2009，24（2）:91-93.

［9］胡靜,姚云清,傅靜亦,等.2005-2007年醫(yī)院病原菌分布和耐藥性分析［J］.重慶醫(yī)學(xué),2009,38（7）:811-814.