徐明霞，翟小麗

（九江市第一人民醫(yī)院腎科，九江 332000）

血液灌流（HP）是將患者的血液引出體外并通過(guò)灌流器利用吸附劑的吸附作用清除外源性和內(nèi)源性毒物達(dá)到解毒的目的［1］。連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(guò)（CVVH）是利用超濾作用清除體內(nèi)過(guò)多的水分，以對(duì)流和吸附的原理，清除體內(nèi)大、中、小分子物質(zhì)，能維護(hù)體內(nèi)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，血液動(dòng)力學(xué)影響小，不良反應(yīng)少［2］。急性重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者具有發(fā)病急，變化快并迅速加重且容易反跳等特點(diǎn)，盡快盡早清除體內(nèi)毒物是不二選擇。HP聯(lián)合CVVH能有效清除體內(nèi)毒物并能預(yù)防毒物血藥濃度反跳，能明顯改善患者的預(yù)后［3］?，F(xiàn)將九江市第一人民醫(yī)院2009年6月至2012年3月收治的53例急性重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者治療情況和護(hù)理措施總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年6月至2012年3月將本院收治的53例急性重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者分為治療組34例和對(duì)照組19例，治療組行HP聯(lián)合CVVH治療，其中男 16例，女 18例，年齡 21～65歲，平均（36.3±1.4）歲。對(duì)照組是同期收治的非醫(yī)療原因未能行HP聯(lián)合CVVH治療的患者，其中男8例，女11例，年齡20～63歲，平均年齡（33.8±1.9）歲。2組一般情況經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有病例均符合急性重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。

1.2 方法

1）2組患者均常規(guī)給予徹底洗胃、導(dǎo)瀉、阿托品和解磷定等原本綜合治療。2）治療組在此基礎(chǔ)上行HP聯(lián)合CVVH治療。建立靜脈血管道路，多采用股靜脈留置單針雙腔靜脈導(dǎo)管置管，使用德國(guó)金寶公司Prisma plex CRRT機(jī)器，軟件版4.00，血液灌流為ADORBA 150 C吸附器及專(zhuān)用管路。血液濾過(guò)器為M100 set濾器及CVVH專(zhuān)用管路。先行血液灌流，用15 mg·500 mL-1肝素鹽水預(yù)充?？偭?500 mL，流速 100 mL·min-1，然后用 100 mg·500 mL-1濃肝素鹽水密閉循環(huán)20 min，最后用生理鹽水500 mL沖洗掉濃肝素鹽水后進(jìn)行血液灌流治療，灌流時(shí)間為2～2.5 h，流量為 100～200 mL·min-1，灌流結(jié)束后卸下灌流裝置，繼續(xù)進(jìn)行CVVH治療，治療時(shí)間為8～96 h，CVVH置換液采用南京軍區(qū)總醫(yī)院的置換配方。置換液補(bǔ)充途徑采用前置換，血流量為200～400 mL·min-1置換液流量1500～3000 mL·h-1，體外循環(huán)管路和濾器以100 mg·500 mL-1肝素鹽水預(yù)充并循環(huán)系統(tǒng)30 min，繼以生理鹽水2000 mL沖盡管路內(nèi)肝素液，防止含肝素的預(yù)充液進(jìn)入患者體內(nèi)。根據(jù)患者凝血功能狀態(tài)采用低分子肝素抗凝或無(wú)肝素血液濾過(guò)，一般用生理鹽水150～250 mL沖洗濾器與管路1次·30～60 min-1，以保證CVVH治療順利進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組患者的昏迷持續(xù)時(shí)間，平均住院時(shí)間、治愈和死亡人數(shù)及急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHEⅡ）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2組急性重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者在觀察昏迷持續(xù)時(shí)間，平均住院時(shí)間、治愈率、死亡率經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療組效果較好。見(jiàn)表1。

表1 2組急性重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者療效比較

治療組在治療后24、48 h APACHEⅡ與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），而對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.01）。 見(jiàn)表 2。

表2 2組急性重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者APACHEⅡ變化

3 護(hù)理

嚴(yán)密觀察患者神志變化、瞳孔變化。采用心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命體征的變化，準(zhǔn)確測(cè)量尿量并記錄，保持呼吸道通暢。如上機(jī)前血壓低可予補(bǔ)充血容量，從而降低上機(jī)時(shí)體外循環(huán)對(duì)患者的影響。由于重癥有機(jī)磷農(nóng)藥患者常存在血壓低，電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)重酸中毒，心律失常等常易并發(fā)急性左心衰。如搶救不及時(shí)或處理不當(dāng)會(huì)危及生命，應(yīng)及時(shí)予以對(duì)癥處理。如糾正缺氧、酸中毒、心律失常等，常能預(yù)防左心衰和低血壓的發(fā)生。

治療前準(zhǔn)備工作非常重要，妥善安置好床邊血濾機(jī)，檢查機(jī)器表面清潔，保證管路安裝部位清潔無(wú)污染，護(hù)士應(yīng)熟練掌握機(jī)器操作規(guī)程，確保管路安裝正確。維持灌流器和過(guò)濾器的有效性。治療過(guò)程中要保證機(jī)器的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，防止灌流器及血濾器凝血，嚴(yán)密觀察纖維顏色有無(wú)變深，靜脈壺的顏色有無(wú)變深、發(fā)硬、濾網(wǎng)有無(wú)凝血塊，如發(fā)現(xiàn)灌流器和血濾器凝血及血濾器纖維顏色有一半以上變深，應(yīng)馬上回血，更換灌流器和血濾器繼續(xù)治療。血濾器一般使用12～24 h更換一個(gè)。本組患者未出現(xiàn)灌流器凝血現(xiàn)象，合理使用抗凝劑是確保血液濾過(guò)正常運(yùn)轉(zhuǎn)的保證。本組患者采用低分子肝素作抗凝劑，并且密切監(jiān)測(cè)凝血功能變化，出現(xiàn)6例患者APTT時(shí)間延長(zhǎng)大于20%，而采用無(wú)肝素治療，效果較好。密切觀察動(dòng)脈壓、靜脈壓跨膜壓的變化。動(dòng)脈壓力報(bào)警，提示動(dòng)脈導(dǎo)管受壓、打結(jié)，管路夾住或患者體位改變，應(yīng)立即做出相應(yīng)的處理。動(dòng)脈壓力低報(bào)警提示動(dòng)脈導(dǎo)管緊貼血管壁，導(dǎo)管與管路分離或患者處于低血容量狀態(tài)，可調(diào)整導(dǎo)管位置或動(dòng)靜脈管路互換，連接管路和導(dǎo)管，補(bǔ)充血容量等處理?？缒簣?bào)警提示血濾器凝血管路打結(jié)或夾子未松開(kāi)，血流速度與起濾液體不平衡，濾器出液端堵塞，應(yīng)定期生理鹽水預(yù)沖管或更換濾器，理順管路或松開(kāi)夾子，調(diào)整血流及過(guò)濾速度平衡，治療過(guò)程中還應(yīng)注意觀察患者有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。如出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、胸悶等提示濾器或吸附劑生物相容性差或致熱源反應(yīng)，可靜脈注射地塞米松5～10 mg，一般不需中斷治療。本組有5例出現(xiàn)上述癥狀，經(jīng)處理后好轉(zhuǎn)。

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者經(jīng)過(guò)血液灌流后，可以很快降低外圍循環(huán)內(nèi)的毒物水平，患者臨床癥狀與體征得到緩解，表2結(jié)果得到證實(shí)，但治療結(jié)束經(jīng)數(shù)小時(shí)或次日外圍組織中的毒物有可能再次釋放入血，導(dǎo)致反跳現(xiàn)象，本組出現(xiàn)3例，可以再次進(jìn)行血液灌流治療，經(jīng)處理后好轉(zhuǎn)。HP聯(lián)合CVVH治療應(yīng)注意預(yù)防感染，治療中沖洗和采集標(biāo)本及治療后封管，一定要對(duì)管口進(jìn)行徹底消毒［5］。 每次行HP、CVVH治療前后均要更換股靜脈置管敷貼，并觀察置管口有無(wú)出血及滲血，體外循環(huán)的連接及更換置換液也必須無(wú)菌操作。

同時(shí)要做好家屬及患者（意識(shí)清楚后）的心理輔導(dǎo)工作，應(yīng)向他們說(shuō)明治療的目的及必要性，以取得合作。使用簡(jiǎn)單易懂的語(yǔ)言介紹整個(gè)治療過(guò)程，說(shuō)明其安全可靠性和有效性，以消除患者的緊張情緒，增強(qiáng)患者信心和勇氣，整個(gè)治療過(guò)程中護(hù)理人員應(yīng)做到有條不紊，操作嫻熟，有序而穩(wěn)妥，保持環(huán)境安全舒適，溫度適宜，以緩解患者的恐懼心理。

急性重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒發(fā)病急，病情重，其發(fā)病機(jī)制是對(duì)乙酰膽堿酯酶的抑制，引起乙酰膽堿蓄積，使膽堿能神經(jīng)受到持續(xù)刺激，導(dǎo)致先興奮后衰弱的一系列的毒蕈堿樣，煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，造成多器官功能的損害，盡早HP可以大量清除體內(nèi)有機(jī)磷農(nóng)藥毒物，CVVH可以清除體內(nèi)過(guò)多水分，內(nèi)毒素，炎癥介質(zhì)，細(xì)胞因子等有害物質(zhì)，從而達(dá)到凈化血液的目的［6］。HP聯(lián)合CVVH應(yīng)用過(guò)程中對(duì)護(hù)理人員要求較高，熟練的血液凈化技術(shù)操作技能，全程嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，是搶救治療急性重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒成功的關(guān)鍵。

［1］王質(zhì)剛.血液凈化化學(xué)［M］.2版.北京:科學(xué)出版社，2005:346.

［2］李勇忠，符政遠(yuǎn)，彭吉軍，等.血漿置換聯(lián)合血液濾過(guò)治療重癥肝炎肝性腦病臨床觀察［J］.中國(guó)血液凈化，2003，2（11）:613-615.

［3］季大星，龔德華，徐斌，等.序貫性血液凈化治療熱處理重度毒鼠強(qiáng)中毒的研究［J］.腎臟病與透析腎移植雜志，2003，12（2）:106-111.

［4］陳淑珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)［M］.12版，北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:800-802.

［5］王質(zhì)剛.中心靜脈導(dǎo)管在血液凈化中應(yīng)用［J］.透析病與腎臟移植雜志，2002，11（4）:350.

［6］謝紅梅，季大星，龔德華，等.應(yīng)用CVVH治療重癥胰腺炎［J］.腎臟病與透析腎移植雜志，2000，9（6）:510-515.