李 濤，賈克東，劉金明

（南昌市第九醫(yī)院肝五科，南昌 330002）

外科手術(shù)切除曾是唯一有望治愈肝癌的手段［1］，但由于多數(shù)肝癌患者伴有肝炎、肝硬化等嚴(yán)重肝病,使總體肝癌手術(shù)切除率只有10%～15%。射頻消融（RFA）治療肝癌是一項(xiàng)安全有效的局部微創(chuàng)方法［2］，其治療局灶性肝癌的療效已被大量臨床結(jié)果所證實(shí)［3-4］。南昌市第九醫(yī)院2009年4月至2011年12月在B超引導(dǎo)下對(duì)114例單個(gè)肝惡性腫瘤患者進(jìn)行經(jīng)皮肝穿刺RFA治療，取得良好效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

114例肝臟惡性腫瘤患者,男96例，女18例，年齡21～82歲，平均51歲?；颊呔弦韵聴l件:1）肝內(nèi)單個(gè)腫瘤且無肝以外臟器轉(zhuǎn)移的腫瘤；2）肝功能Child B級(jí)以上，無明顯黃疸和腹水；3）甲胎蛋白（AFP）＞400 ng·mL-1。 114 例患者中伴肝硬化 88 例（77.6%）；肝功Child A級(jí)89例，B級(jí) 25例，無C級(jí)病例。腫瘤直徑1.5～14.0 cm，其中49個(gè)腫塊直徑＜2 cm，32個(gè)腫塊直徑 2～5 cm，33個(gè)腫塊直徑為＞5 cm。

1.2 儀器與設(shè)備

采用中國四川綿陽立德電子技術(shù)有限公司的多極腫瘤射頻治療系統(tǒng),射頻頻率460 kHz，最大功率140 W。治療針為多極特制帶鞘針（17G），長(zhǎng)20 cm。其內(nèi)有7根展開后呈弧形傘狀的小電極，可在B超引導(dǎo)下穿刺進(jìn)腫瘤后原位展開，展開最大直徑為5 cm。系統(tǒng)由手動(dòng)控制，并可顯示輸出功率、治療時(shí)間、針式電極與回路電極之間的阻抗。

1.3 治療方法

在B超引導(dǎo)下將電極針定位穿刺至腫瘤并展開后開始RFA治療。對(duì)于直徑小于2 cm的腫瘤，可將電極針在腫瘤中央展開,一針完成治療。對(duì)于較大的病灶，電極針應(yīng)首先在腫瘤和正常肝實(shí)質(zhì)間的最遠(yuǎn)端（從超聲圖像上看）展開燒灼,然后依次抽回1～1.5 cm，反復(fù)展開燒灼，完全破壞腫瘤及其周圍至少1 cm的正常肝實(shí)質(zhì)區(qū)。直徑大于5 cm的腫瘤，可分2次或2次以上進(jìn)行，每次間隔1周左右。治療時(shí)用超聲監(jiān)控組織毀損區(qū)，測(cè)量組織凝固對(duì)應(yīng)增加的回聲區(qū)域。

1.4 療效觀察

術(shù)后1個(gè)月行CT檢查,了解腫塊凝固性壞死的情況。抽血查AFP，了解腫瘤活性。術(shù)后進(jìn)行隨訪。

2 結(jié)果

114例共行169次治療，共575個(gè)治療點(diǎn)，平均每例治療1.5次，每次治療3.4個(gè)點(diǎn)。治療后患者癥狀均有不同程度改善，主要表現(xiàn)為肝區(qū)疼痛減輕或消失，乏力、納差等癥狀減輕或消失，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)。術(shù)后109例次（64.5%）出現(xiàn)治療處疼痛，予肌內(nèi)注射鹽酸曲嗎哆100 mg后疼痛減輕；16例次（9.4%）出現(xiàn)惡心和（或）嘔吐；148 例次（87.5%）第 3天開始出現(xiàn)發(fā)熱,但體溫不超過38.5℃，經(jīng)口服新癀片（2 片·次-1，3 次·d-1）后體溫恢復(fù)正常。

CT增強(qiáng)造影可顯示治療區(qū)邊緣銳利的低密度區(qū)，與周圍正常肝臟組織界限清晰。增強(qiáng)掃描的延遲圖像可以區(qū)分凝固性壞死與殘留腫瘤組織。治療后腫瘤完全凝固性壞死情況:77例患者的腫塊呈完全凝固性壞死，占72.38%（77/114），其中直徑小于2 cm的49個(gè)腫塊完全凝固性壞死,直徑為2～5 cm的32個(gè)腫塊中20個(gè)完全凝固性壞死（62.5%），直徑大于5 cm的33個(gè)腫塊中8個(gè)完全凝固性壞死（24.24%）。

術(shù)后3個(gè)月每月復(fù)查1次AFP，71例患者的AFP漸恢復(fù)正常，占62.28%（71/114），其中腫塊直徑小于2 cm的49例患者，AFP均恢復(fù)正常（100%），腫塊直徑為2～5 cm的32例患者中17例AFP恢復(fù)正常（53.12%），腫塊直徑大于5 cm的33例患者中5例AFP恢復(fù)正常（15.15%）。

3 討論

RFA治療肝癌由意大利學(xué)者S.Ross等［5］首先使用，取得了較好的臨床療效。RFA的治療原理是基于腫瘤細(xì)胞對(duì)熱的耐受能力比正常組織細(xì)胞差，42℃以上可殺死癌細(xì)胞或引起DNA損傷。在B超或CT引導(dǎo)下，將多極特制帶鞘針經(jīng)皮穿刺插入肝癌瘤體內(nèi)，射頻電流直接通過的組織被加熱到殺滅細(xì)胞的溫度，通過調(diào)節(jié)射頻輸送功率和電流，可將目標(biāo)毀損的腫瘤組織溫度控制在80～100℃之間。這種集束電極展開最大直徑為5 cm，因此射頻毀損一次治療可使5 cm以上的區(qū)域發(fā)生凝固性壞死。

RFA治療的并發(fā)癥少而輕微，但超過半數(shù)的患者治療時(shí)出現(xiàn)肝區(qū)疼痛難忍，尤其是靠近肝包膜的腫瘤，因此建議治療前使用鎮(zhèn)痛劑以預(yù)防或減輕術(shù)中的疼痛。

RFA治療的效果可用CT檢查了解腫塊凝固性壞死的情況來判斷。本研究結(jié)果表明，腫瘤越小治療效果越好。隨著腫瘤直徑的增大，血供全部消失及全部凝固性壞死的比率隨之下降。對(duì)于較大的腫瘤，在三維上可能出現(xiàn)治療漏空而致病灶凝固壞死不完全。張志堅(jiān)等［6］報(bào)道，RFA治療可使85.9%（61/71）直徑小于5 cm的肝臟腫瘤完全凝固性壞死，與本文結(jié)果85.1%（69/81）相似。

臨床實(shí)踐中筆者發(fā)現(xiàn)，治療后1周行CT或彩色超聲檢查腫塊大小無明顯變化,甚至?xí)性龃蟊憩F(xiàn),這有2個(gè)原因:1）在治療過程中,燒灼范圍要比腫瘤組織擴(kuò)大約0.5～1 cm；2）治療后短期內(nèi)出現(xiàn)周邊組織水腫。所以短期內(nèi)腫瘤的大小不能作為評(píng)價(jià)RFA治療肝臟腫瘤的效果的標(biāo)準(zhǔn)。CT檢查了解腫塊凝固性壞死的情況來判斷肝臟腫瘤是否完全原位滅活，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值和科學(xué)價(jià)值。

綜上所述,RFA具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、安全、近期療效確切等特點(diǎn)，可作為小肝癌有效的治療手段。對(duì)于較大的腫瘤，尤其對(duì)直徑大于10 cm的腫瘤，RFA只能作為姑息減瘤治療的方法，可與肝動(dòng)脈化療栓塞聯(lián)合應(yīng)用［7］。

［1］Tang Z Y.Hepatocellular carcinoma surgery-review of the past and prospects for the 21st century［J］.J Surg Oneol，2006，91:95-96.

［2］陳敏華，劉吉斌，嚴(yán)昆，等.超聲引導(dǎo)射頗消融治療肝臟惡性腫瘤［J］.中華超聲影像學(xué)雜志，2001，10（5）:404-407.

［3］Gazelle G S，Goldberg S N，Solbiati L，et al.Tumor ablation with radio frequency energy［J］.Radiology，2000，217:633-646.

［4］武金玉,陳敏華,嚴(yán)昆,等.超聲引導(dǎo)射頻術(shù)應(yīng)用于治療肝移植癌［J］.北京大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版 ，2001，33（5）:449-451.

［5］Ross S， Di Stasi M，Buscarini E，et al.Percutancous RF interstitial thermal ablation in the treatment of hepatic canter［J］.Am J Roenigenal，1996，167:759.

［6］張志堅(jiān)，吳孟超，陳漢，等.經(jīng)皮肝穿刺射頻熱凝治療肝臟惡性腫瘤［J］.中華外科雜志，2001，39（10）:749.

［7］陸驪工,胡寶山,李勇，等.射頻消融聯(lián)合經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞治療原發(fā)性肝癌［J］.中華生物醫(yī)學(xué)工程雜志，2007，13（5）:296.