吳秋平，吳 雷

（團風縣人民醫(yī)院ICU，湖北 團風 438800）

人工鼻又稱溫-濕交換過濾器（HME），是由數(shù)層吸水材料及親水化合物制成的細孔網紗結構的過濾裝置，它能模擬鼻的功能，將呼出氣體中的熱和水氣收集并保留下來，吸氣時氣體經過人工鼻,以溫熱、濕化的狀態(tài)帶入氣道內，保證氣道獲得有效、適當?shù)臐窕?；同時,它對細菌有一定的過濾作用，能降低管路被細菌污染的危險性［1］。危重癥患者常須建立人工氣道，對其吸入氣體進行人工加溫、加濕，可以保護呼吸道黏膜的纖毛及腺體功能的正常發(fā)揮；人工鼻以其高效的溫化、濕化等優(yōu)點廣泛運用于危重癥患者氣道管理。筆者采用隨機對照的研究方法對人工鼻在人工氣道中應用效果進行觀察，報告如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象

選擇2010年12月至2011年7月在團風縣人民醫(yī)院ICU住院的人工氣道患者42例，男28例，女14例，年齡35～82歲，平均58歲。顱腦外傷14例，腦出血6例，多發(fā)傷4例，有機磷農藥中毒12例，慢性阻塞性肺氣腫6例。所有患者均符合危重疾病的診斷標準。將42例患者按隨機數(shù)字表法分為試驗組與對照組，每組21例，2組患者的年齡、性別、病種、用藥等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具可比性。

1.2 研究方法

試驗組:人工鼻直接套上氣切套管口，一側孔與吸氧管相連，根據氧飽和度調節(jié)氧流量（3～6 mL·min-1），每24 h更換1次，或發(fā)生污染、痰堵時隨時更換。接人工鼻時，應先放盡氣管插管氣囊內氣體，確保有效氣體交換；放氣囊前，吸盡口、鼻及氣道內分泌物，以免發(fā)生嗆咳，避免吸入性肺炎的發(fā)生［2］。對照組:給予氣管切開常規(guī)護理，采用間斷注入濕化液法，每20～60 min向套管內注入生理鹽水 3～5 mL，用2層無菌生理鹽水潤濕的溫濕紗布覆蓋氣切套管口。每次吸痰前注入生理鹽水3～5 mL，每天濕化液總量根據病情、痰液黏稠度調節(jié)，一般為300～500 mL，以患者分泌物易吸出為目標。同時給予2組相同的基礎護理，翻身拍背每2 h 1次，霧化吸入每8 h 1次，觀察痰液情況，必要時給予吸痰。

1.3 觀察指標與評定標準

1）痰液黏稠度:Ⅰ度（稀痰）為痰如米湯或泡沫狀，吸痰后玻璃接頭內壁無痰液滯留；Ⅱ度（中度黏痰）為痰的外觀較Ⅰ度黏稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內壁滯留，但易被水沖洗干凈；Ⅲ度（重度黏痰）為痰的外觀明顯黏稠，常呈黃色，吸痰管常因負壓過大而塌陷，玻璃接頭內壁常滯有大量痰液且不易用水沖。

2）肺部感染情況:患者痰液中多次檢出同一種細菌或痰培養(yǎng)菌量≥107cfu·mL-1可判定痰培養(yǎng)陽性［1］。

3）氣道阻塞情況:氣道阻塞表現(xiàn)為呼吸頻率增加 5次·min-1以上或出現(xiàn)吸氣性呼吸困難［3］。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS11.5統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

1）試驗組痰液黏稠度:Ⅰ度11例，Ⅱ度7例，Ⅲ度3例，重度黏痰率14.3%；對照組痰液黏稠度:Ⅰ度5例，Ⅱ度7例，Ⅲ度9例，重度黏痰率42.9%。2組重度黏痰率比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。2）試驗組發(fā)生肺部感染2例（9.5%），對照組發(fā)生肺部感染8例（38.1%），2組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。3）試驗組氣道阻塞1例（4.8%），對照組氣道阻塞7例（33.3%），2組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

正常時，鼻、咽、喉呼吸道黏膜對吸入氣體有加溫和濕化作用，氣管切開后，由于呼吸道改路，喪失了正常呼吸道對吸入氣體溫度和濕度的調節(jié)功能，直接吸入未經加溫和濕化的氣體，可導致支氣管分泌物黏稠，痰液不易咳出，加重呼吸道堵塞，造成肺部感染。氣管切開后呼吸道水分丟失增加可達800mL·d-1［4］，氣管導管堵塞14%～43%［5］。定時生理氣道濕化在一定程度上能滿足人工氣道的濕化要求，但因一次性用藥量大，易引起刺激性咳嗽、憋氣、心率增快和血氧下降、血壓增高等并發(fā)癥，尤其在神經外科患者中后果更為嚴重。人工鼻濕化與定時濕化相比有以下優(yōu)點:1）提供適宜的溫濕度:人工鼻作為被動型濕熱交換器，能模擬人體解剖濕化系統(tǒng)，具有適度濕化、有效加溫和濾過功能，氣體吸入更接近生理狀態(tài)，應用人工鼻可使氣道內溫度基本保持在29～32 ℃、絕對濕度保持 29～32 mg·L-1的較高范圍，補償了機體內熱和水的喪失［5］；2）提供有效的濾過:吸入氣體經過過濾網濾過后吸入，阻擋了大顆粒菌塵，增加了吸入氣體的潔凈度，減少了外部細菌的侵入以降低肺部感染的發(fā)生；3）降低并發(fā)癥的發(fā)生:由于吸入氣體的潔凈度、溫度、濕度接近生理需求，痰液分泌量減少，濕化不足、濕化過度、呼吸道刺激征等并發(fā)癥減少；4）降低院內感染發(fā)生率:人工鼻與氣切套管銜接緊密，翻身、咳嗽不易脫落，患者痰液不會外溢，減少了對環(huán)境的污染，同時由于吸痰管直接從人工鼻的吸痰孔插入，不用將人工鼻反復拔出，既不會中斷供氧，又不增加污染的機會；5）減少護理時數(shù):應用人工鼻濕化后，痰量和吸痰次數(shù)減少，同時由于人工鼻直接接在氣切套管上，減少了濕化、滴液、更換紗布、更換導管等工作量，減輕了護理工作量。

使用人工鼻濕化時氣道相對封閉，但兩側通風口面積較大，增加呼吸阻力作用不明顯，易造成分泌物的附著，當人工鼻阻塞時，則會引起氣道內壓上升，導致肺的順應性降低和氣道阻力的上升。因此，在使用過程中應加強呼吸道管理和監(jiān)測，監(jiān)測呼吸節(jié)律、頻率、SpO2及心率，注意缺氧和窒息表現(xiàn)。出現(xiàn)異常時，應檢查人工鼻是否通暢，阻塞時應及時更換。

［1］葉蝶蓮，韓月明，賴慧晶.人工鼻在人工氣道患者中的應用與護理［J］.嶺南急診醫(yī)學雜志，2006，11（1）:66.

［2］Pamela B W.Weaning a patient from mechanical ventilation［J］.Critical Care Nurse，1993,10（1）:34.

［3］劉容，陳克芬.氣管切開并發(fā)呼吸道梗阻的原因與對策［J］.實用護理雜志，2000，16（12）:145.

［4］曾慶梅，謝淑萍，謝肖霞.氣管切開后的窒息預防和護理［J］.實用護理雜志，1998，14（1）:529-536.

［5］印春明，王俊科，趙蕓德.人工鼻和氣體流量設置對吸入氣溫度和濕度的影響［J］.中華麻醉學雜志，2003，23（3）:227-228.