歐麗珍，譚 娜 ，張小斌 ，余燕濱

（景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院a.科教科；b.肝膽外科，江西 景德鎮(zhèn) 333000）

目前，手術(shù)治療膽總管結(jié)石的方式有開腹手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)，內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影（ERCP）聯(lián)合十二指腸乳頭切開取石術(shù)（EST）治療單純性膽總管結(jié)石相對(duì)開腹手術(shù)具有諸多優(yōu)點(diǎn)，如:保持了膽道系統(tǒng)的完整性、對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、療效顯著、恢復(fù)快等［1］。景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院2011年1—12月采用ERCP聯(lián)合EST治療膽總管結(jié)石148例，經(jīng)術(shù)前、術(shù)后精心護(hù)理，取得滿意療效，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

148例膽總管結(jié)石患者，男52例，女96例，年齡20～93歲，平均53.6歲。膽總管結(jié)石病史2個(gè)月～16年，均經(jīng)磁共振胰膽管造影術(shù)（MRCP）確診為膽總管結(jié)石。患者入院后行常規(guī)檢查，無(wú)明顯手術(shù)禁忌證后在內(nèi)鏡室行ERCP+EST取石。手術(shù)由專職的經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)生和內(nèi)鏡護(hù)士配合完成。

148例膽總管結(jié)石患者，經(jīng)ERCP聯(lián)合EST取石成功126例，成功率85.13%，1次取凈結(jié)石105例，分2次取凈結(jié)石21例；22例ERCP插管失敗或因結(jié)石太大未取結(jié)石，經(jīng)對(duì)癥處理后改行外科手術(shù)治療。126取石成功患者中有21例同時(shí)行鼻膽管引流術(shù)。術(shù)后發(fā)生高淀粉酶血癥28例，其中并發(fā)急性水腫性胰腺炎5例，經(jīng)制酸抑酶等保守治療后28例高淀粉酶血癥患者在48 h內(nèi)恢復(fù)正常，5例急性水腫性胰腺炎患者都在2周內(nèi)治愈，其余患者在短期內(nèi)治愈出院，平均住院時(shí)間6 d。無(wú)一例發(fā)生大出血、膽道胃腸道穿孔及急性膽管炎。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理

絕大多數(shù)患者缺乏ERCP和EST的相關(guān)知識(shí)，導(dǎo)致情緒緊張，甚至畏懼心理。相關(guān)研究表明，焦慮心態(tài)引起胃腸道蠕動(dòng)加快和不規(guī)律，乳頭括約肌痙攣，這將明顯增加插管難道，影響ERCP的成功率［2］。因此術(shù)前與患者溝通，宣教介紹ERCP操作方法及配合要點(diǎn)顯得十分必要。首先讓患者了解在整個(gè)手術(shù)操作過程中可能出現(xiàn)的癥狀，并告之患者這種癥狀對(duì)于本人沒有危害，只要很好的配合，這種癥狀將明顯減輕，消除患者的恐懼心理。講解術(shù)中配合要點(diǎn)，悉心指導(dǎo)患者練習(xí)吞咽動(dòng)作、張口呼吸動(dòng)作，左側(cè)臥位、俯臥位等配合動(dòng)作或體位，對(duì)于有呼吸道疾病患者，術(shù)前3 d開始練習(xí)俯臥位呼吸，每次30 min，每天3次，并鼓勵(lì)患者一定可以做好。介紹將對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)的醫(yī)生和配合護(hù)士，同時(shí)請(qǐng)已行ERCP膽管結(jié)石取石患者進(jìn)行現(xiàn)身說(shuō)法，使患者對(duì)該治療過程有一定的切身體會(huì)，從而由被動(dòng)接受治療轉(zhuǎn)為積極要求治療，減輕病痛的良好心態(tài)，對(duì)自己手術(shù)的成功充滿信心。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

患者術(shù)前禁食、禁飲6～8 h，詢問有無(wú)碘過敏史，做碘過敏試驗(yàn)，查看血常規(guī)，出凝血時(shí)間，肝、腎功能，血電解質(zhì)等。左上肢留置針，術(shù)前5 min口服2%的利多卡因膠漿10 mL，以局部麻醉咽部和去除胃、十二指腸內(nèi)的泡沫。術(shù)前15 min肌肉注射杜冷丁30～50 mg（根據(jù)年齡、體質(zhì)情況決定）、安定10 mg、山莨菪堿20 mg，準(zhǔn)備手術(shù)。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理

術(shù)后當(dāng)天禁食，分別于術(shù)后3 h和次晨查血淀粉酶，根據(jù)次晨血淀粉酶是否升高決定是否進(jìn)食流汁。同時(shí)觀察并詢問是否伴有腹痛腹脹等癥狀，如有應(yīng)及時(shí)通知值班醫(yī)生及管床醫(yī)生。

2.2.2 鼻膽管引流管護(hù)理

留置鼻膽管不僅能直接引流出感染的膽汁，便于膽道沖洗和術(shù)后膽道造影，同時(shí)又利于減輕因膽管下段水腫引起膽胰液返流，誘發(fā)胰腺炎和一過性黃疸加重的作用［3］。因此，在患者回病房后，護(hù)士應(yīng)妥善固定鼻膽管，并用膠布給予標(biāo)識(shí)，以防脫落或托出。觀察鼻膽管是否引流通暢，如無(wú)膽汁引出，可用20 mL注射器在嚴(yán)格無(wú)菌操作下每隔30～60 min輕柔抽吸膽汁，并詳細(xì)記錄引流液的量、顏色、性狀。如需沖洗膽管，應(yīng)按醫(yī)囑進(jìn)行膽管沖洗，并嚴(yán)格無(wú)菌操作，動(dòng)作要輕柔，壓力不宜過大，速度不宜過快 ，邊沖洗邊回抽。

2.2.3 飲食護(hù)理

術(shù)后禁食24 h，流質(zhì)飲食1 d。對(duì)于高淀粉酶血癥的患者，待血淀粉酶結(jié)果正常后或者血淀粉酶持續(xù)下降無(wú)腹痛、腹脹等腹部體征時(shí)，可由清淡流質(zhì)飲食逐步過渡到低脂流食，再到低脂半流食，少食多餐，避免攝入粗纖維食物。

2.2.4 心理護(hù)理

留置鼻膽管引流的患者，往往因咽部不適而煩躁不安，應(yīng)該詳細(xì)耐心地聽取患者的不適癥狀，并交代其積極配合醫(yī)生，以最大限度地減輕不適感，同時(shí)介紹留置此管的重要性和必要性。對(duì)于少數(shù)由于操作時(shí)間引起胃腸脹氣，腹痛癥狀，因積極指導(dǎo)患者多下床活動(dòng)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，并告知患者，消除心理顧慮。

2.2.5 并發(fā)癥護(hù)理

1）膽道感染:臨床主要表現(xiàn)為右中上腹疼痛、發(fā)熱、黃疸，B超、CT可見膽囊腫大積液、膽管擴(kuò)張，查血常規(guī)見白細(xì)胞明顯升高，其發(fā)生可能與器械污染、膽管內(nèi)注入過量造影劑、結(jié)石未徹底取凈引起膽汁引流不暢、膽道內(nèi)壓升高有關(guān)［4］。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，遵醫(yī)囑使用抗生素，必要時(shí)用激素短時(shí)沖擊治療。本組患者無(wú)一例發(fā)生急性膽管炎。2）急性胰腺炎:是ERCP／EST術(shù)后常見的并發(fā)癥，本組發(fā)病率為 3.9%（5／126），顯著低于文獻(xiàn)報(bào)道的 6.38%［5］，常與術(shù)中造影導(dǎo)絲入胰管損傷胰管及胰管內(nèi)壓力升高有關(guān)。臨床表現(xiàn)為持續(xù)性的左中上腹痛，可伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱，術(shù)后血淀粉酶升高等情況，CT腹部平掃+增強(qiáng)可詳細(xì)了解胰腺情況，一般經(jīng)保守治療（禁食禁飲、胃腸減壓、解痙、止痛、制酸抑酶、抗炎、補(bǔ)液等）1～2周可完全恢復(fù)。對(duì)于重癥急性胰腺炎，奧曲肽的早期合理應(yīng)用和周到細(xì)致的護(hù)理是康復(fù)的重要保證 。3）其他:主要是EST引起的繼發(fā)性消化道出血、穿孔、感染。應(yīng)嚴(yán)密觀察患者體溫、脈搏、血壓變化及大小便情況，有無(wú)頭暈、惡心、嘔血、黑便、血壓進(jìn)行性下降等；密切觀察患者有無(wú)腹痛突然加劇，伴有明顯壓痛及腹肌緊張等，若發(fā)生上述情況及時(shí)向值班醫(yī)生反映。

3 討論

隨著內(nèi)鏡器械和操作技術(shù)的不斷進(jìn)步，ERCP聯(lián)合EST已經(jīng)成為治療膽總管結(jié)石的首選方法。通過ERCP聯(lián)合EST取石術(shù)治療，絕大多數(shù)患者膽總管結(jié)石可順利取出，從而減輕患者痛苦，縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用。本人對(duì)126例行ERCP+EST患者的圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)如下:術(shù)前要詳細(xì)向患者及家屬介紹ERCP+EST治療膽總管結(jié)石的優(yōu)缺點(diǎn)及可能出現(xiàn)的各種并發(fā)癥，做好心理護(hù)理，解除患者術(shù)前恐懼、緊張情緒，取得患者良好的配合。做好各種術(shù)前準(zhǔn)備工作，包括術(shù)前用藥、器械準(zhǔn)備、消毒等，以保證手術(shù)順利進(jìn)行，取石成功。術(shù)后密切觀察患者有無(wú)腹痛、發(fā)熱、黃疸、嘔吐物顏色、大便顏色、鼻膽管引流情況、血壓及脈搏變化情況，特別注意術(shù)后血淀粉酶升高情況的發(fā)生，如發(fā)現(xiàn)有并發(fā)癥的發(fā)生應(yīng)立即協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)處理，并消除患者的緊張情緒。

［1］尹清臣.ERCP內(nèi)鏡下取石術(shù)治療膽總管結(jié)石 124例報(bào)告［J］.山西醫(yī)藥，2008，48（24）:6.

［2］孫勤.行ERCP患者的恐懼心理及護(hù)理對(duì)策［J］.解放軍護(hù)理雜志，2002，19（2）:527.

［3］林玉蘭，陳慧敏.鼻膽管引流在ERCP術(shù)后的臨床意義和護(hù)理［J］.現(xiàn)代護(hù)理，2006，12（12）:148-149.

［4］繆滔，陳姬雅，泮百靈，等.內(nèi)鏡微創(chuàng)治療急性膽源性胰腺炎的護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2004，19（5）:430-431.

［5］陳萍萍.內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切開術(shù)術(shù)后護(hù)理［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2005，14（15）:2056-2057.