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      保留括約肌手術(shù)治療肛瘺的臨床進(jìn)展

      2012-08-15 00:43:26李悠然谷云飛南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肛腸科江蘇南京009
      局解手術(shù)學(xué)雜志 2012年6期
      關(guān)鍵詞:掛線外口克羅恩

      李悠然,谷云飛 (南京中醫(yī)藥大學(xué):.第一臨床醫(yī)學(xué)院;.第一附屬醫(yī)院肛腸科,江蘇 南京 009)

      肛瘺是肛管直腸與肛門周圍皮膚之間的異常通道。由于本病的治愈率和肛門失禁率之間的矛盾仍然未能解決,在一味追求治愈率的同時(shí),我們發(fā)現(xiàn)了較高的肛門失禁率,而為了減少失禁率,則治愈率偏低。肛瘺不能自愈,必須手術(shù)治療。而肛瘺的手術(shù)治療,特別是復(fù)雜性肛瘺更易導(dǎo)致肛門功能的損傷[1]。保留括約肌手術(shù)因能在最大限度保護(hù)肛門功能的前提下治愈肛瘺,從而成為目前治療肛瘺的主流術(shù)式。以下就目前肛瘺的保留括約肌主要手術(shù)治療方式的臨床進(jìn)展做一綜述。

      1 松弛掛線術(shù)

      松弛掛線又稱非勒割性掛線、保留括約肌掛線,掛線后不勒斷括約肌,起到引流作用,待創(chuàng)面新鮮后抽出掛線。St-Mark[2]醫(yī)院曾報(bào)道過松弛掛引流法治療復(fù)雜性肛瘺,隨訪6個(gè)月的復(fù)發(fā)率為30%,但隨著隨訪時(shí)間的增加,其復(fù)發(fā)率也逐漸升高。Galis-Rozen[3]報(bào)道松弛掛線引流術(shù)治療復(fù)雜性肛瘺77例,中位隨訪期24個(gè)月的克羅恩肛瘺復(fù)發(fā)率為40%,隱窩腺肛瘺復(fù)發(fā)率為47%,肛門失禁5例。松弛掛線引流術(shù)在國外報(bào)道較多,其治愈率在30% ~60%。在國內(nèi),何洪芹等[4]應(yīng)用低位切開高位掛浮線術(shù)式治療高位復(fù)雜性肛瘺51例,平均愈合時(shí)間32 d,隨訪未發(fā)現(xiàn)肛門失禁和復(fù)發(fā)。陸金根等[5]根據(jù)中醫(yī)"腐脫新生"的理論,采用松弛掛線的原理,設(shè)計(jì)了隧道式拖線術(shù),即通過松弛引流的絲線將九一丹緩慢拖入腐蝕瘺管,待引流創(chuàng)面無明顯分泌物后,分批拆線并予墊棉壓迫法包扎。谷云飛等[6]運(yùn)用保留括約肌掛線法治療復(fù)雜性肛瘺33例,隨診半年以上,僅復(fù)發(fā)1例,后遺癥發(fā)生率為9.09%,其操作方法為以內(nèi)口為中心作放射狀切口降低內(nèi)口處壓力,隨后沿括約肌間隙探至高位瘺管頂端置管引流,于原始外口和支管上作對口引流。對于克羅恩病肛瘺,采用松弛掛線聯(lián)合生物免疫抑制劑往往能起到很好的療效。

      2 瓣膜推移術(shù)

      瓣膜推移術(shù)因能很好地修補(bǔ)內(nèi)口,目前成為國外常用的肛瘺保留括約肌手術(shù)的常用方法之一。本術(shù)式類似皮瓣推移,要點(diǎn)是以直腸粘膜為瓣,包括粘膜、粘膜下層、部分內(nèi)括約肌,在保證血供的情況下,無張力下移與肛緣皮膚間斷縫合。Soltani等[7]對1654名接受直腸粘膜瓣推移術(shù)的患者進(jìn)行系統(tǒng)分析,發(fā)現(xiàn)隱窩腺肛瘺的成功率80.8%,肛門失禁率13.2%,而克羅恩病肛瘺的成功率為64%,肛門失禁率9.4%。Jacob等[8]對1950年至2009年進(jìn)行的肛瘺手術(shù)回顧性研究,發(fā)現(xiàn)纖維蛋白膠封堵術(shù)和直腸粘膜瓣推移術(shù)的術(shù)后肛門失禁率明顯低于其他手術(shù)。Mitalas等[9]對87名直腸粘膜瓣推移術(shù)后的患者隨訪,發(fā)現(xiàn)一次性治愈率達(dá)67%,第一次手術(shù)失敗后再行粘膜瓣推移的治愈率為69%,總治愈率為90%。本手術(shù)的前提是肛瘺不伴有急性炎癥或膿腫,操作關(guān)鍵是瓣膜切取的厚度、形狀是操作的關(guān)鍵,吸煙是導(dǎo)致本術(shù)式失敗的危險(xiǎn)因素之一。

      3 經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)(LIFT)

      經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)(ligation of intersphicteric fistula tract,LIFT)適用于瘺管已經(jīng)形成的經(jīng)括約肌瘺,包括大多數(shù)復(fù)雜性肛瘺,以及經(jīng)其他術(shù)式失敗后的病例,但不適用沒有形成瘺管的早期瘺。開展LIFT手術(shù)的專家們對其進(jìn)行的回顧性研究發(fā)現(xiàn)其成功率57% ~94.4%,未發(fā)現(xiàn)肛門失禁。Ker-Kan Tan等[10]對4年接受LIFT手術(shù)的93名患者進(jìn)行一項(xiàng)回顧性研究,成功率86%,發(fā)現(xiàn)其失敗、復(fù)發(fā)的原因可分為三類:①局部失敗,即括約肌間溝切口的滲液;②部分失敗,即形成括約肌瘺;③完全失敗,即再度復(fù)發(fā)形成經(jīng)括約肌瘺。從另一方面也反映LIFT手術(shù)是一種降期手術(shù)。Van Onkelen RS等[11]進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性研究顯示LIFT手術(shù)不能提高瓣膜推移修補(bǔ)術(shù)的結(jié)果。

      4 生物材料填堵術(shù)

      Sentovich SM[12]認(rèn)為纖維蛋白膠封堵術(shù)不僅操作簡單,適用各型肛瘺,而且可重復(fù)治療,對肛門功能無損傷。初期治愈率達(dá)85%,中位隨訪22個(gè)月,治愈率下降至69%。纖維蛋白膠在瘺管內(nèi)建立一個(gè)生物架構(gòu),新生的肉芽組織沿其生長,最后纖維蛋白膠完全降解,由新生的肉芽組織填充瘺道。其失敗的主要原因?yàn)榀浌艿纳掀ぜ叭庋拷M織清除不徹底,不能為瘺管肉芽生長創(chuàng)造一個(gè)良好的環(huán)境。肛瘺栓來源于豬小腸粘膜下組織的可吸收的生物材料,刺激植入者損傷部位的組織并且作為支架幫助修復(fù)和重建。2006年Johnson等率先報(bào)道了肛瘺栓(Anal Fistula Plug,AFP)填塞術(shù)治療復(fù)雜性肛瘺結(jié)果,僅13%的患者沒有愈合,而采用生物蛋白膠封堵的對照組,60%患者沒有愈合。早期的報(bào)道振奮人心,似乎是治療肛瘺的理想方法。但長期隨訪的治愈率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于早期的結(jié)果。Ky等進(jìn)行了一項(xiàng)早期的大樣本研究,長期隨訪發(fā)現(xiàn)單純性肛瘺治愈率70.8%,復(fù)雜性肛瘺治愈率35%,克羅恩性肛瘺治愈率26.6%,2次AFP手術(shù)的治愈率12.5%。Garq等[13]對1995年至2009年期間運(yùn)用AFP治療肛瘺的文獻(xiàn)進(jìn)行了一項(xiàng)系統(tǒng)性分析,發(fā)現(xiàn)AFP治療復(fù)雜性肛瘺的治愈率在35% ~87%,克羅恩性肛瘺治愈率29%~86%,其作者認(rèn)為是一種安全性的手術(shù),對肛門功能損傷較小。目前Safar等[14]報(bào)道的AFP手術(shù)治療成功率最低,僅為13.9%(5/36)。Ortiz等發(fā)現(xiàn)治療腺源性的高位經(jīng)括約肌肛瘺,AFP復(fù)發(fā)率高于直腸粘膜瓣推移術(shù),且復(fù)發(fā)的患者再行AFP的治愈率較低。

      Wainwright DT最早使用理化方法脫除異體表皮和真皮中所有細(xì)胞成分,保留細(xì)胞外基質(zhì)的形態(tài)結(jié)構(gòu),并完整保留了表皮和真皮之間的基底膜,從而研制了異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì),并在鏡下證實(shí)了其對皮膚燒傷的病人的愈合。由于脫細(xì)胞組織基質(zhì)(acellular dermal matrix,ADM)去除了具有較強(qiáng)免疫原性的細(xì)胞成分,避免了細(xì)胞免疫,幾乎不引起宿主的排斥反應(yīng),同時(shí)完整地保留了原有組織的立體支架結(jié)構(gòu),植入后能被人體組織細(xì)胞識別為自體組織,作為細(xì)胞支架,引導(dǎo)細(xì)胞沿其膠原框架有序生長,達(dá)到補(bǔ)充、修復(fù)、重建組織的目的。ADM目前廣泛應(yīng)用于創(chuàng)傷、整形、普外、神經(jīng)外科、牙科的組織修復(fù),并證實(shí)有良好的生物相容性和應(yīng)用安全性。王振軍等[15]在國內(nèi)率先使用脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)填塞治療肛瘺23例(單純性肛瘺20例,復(fù)雜性肛瘺3例),其方法為明確瘺管內(nèi)外口后,環(huán)形切除炎癥感染組織,徹底清理瘺道后,過氧化氫、甲硝唑沖洗瘺道,以絲線將適合瘺道直徑和長度的ADM自外口拉入內(nèi)口,予可吸收線封閉內(nèi)口,同時(shí)將ADM縫合固定于內(nèi)口粘膜下層以下,修剪外口多余的ADM材料,外口開放。術(shù)后隨訪3~6個(gè)月,無復(fù)發(fā),均治愈,肛門功能無損傷。隨后王振軍等又報(bào)道用人脫細(xì)胞皮膚基質(zhì)栓治療單個(gè)瘺管的復(fù)雜性肛瘺114例,中位隨訪19.5個(gè)月,成功率54.4%,肛門失禁率1.75%。

      5 LIFT與生物材料結(jié)合的手術(shù)

      在國內(nèi),王振軍教授[16]將LIFT手術(shù)與脫細(xì)胞組織基質(zhì)結(jié)合起來形成兼?zhèn)涠邇?yōu)點(diǎn)的新手術(shù),取名為LIFT-Plug術(shù)。其手術(shù)方法為先行LIFT手術(shù),再向外括約肌分離外括約肌側(cè)瘺管,切除1~2 cm瘺管,從外口引入ADM,將ADM一端與外括約肌缺損處一起縫閉,另一端從瘺管引出,修剪外口補(bǔ)片與皮膚平齊,最后間斷縫合內(nèi)外括約肌切口。在國外,Ellis[17]也用生物補(bǔ)片加強(qiáng)LIFT手術(shù),命名為BioLIFT,并對2005年5月至2008年5月期間的應(yīng)用BioLIFT治療的31名復(fù)雜性肛瘺進(jìn)行回顧性研究,末次治療后至少隨訪1年,治愈率達(dá)94%,無不良的并發(fā)癥發(fā)生。其手術(shù)方法為沿括約肌間溝進(jìn)入內(nèi)外括約肌平面,沿瘺管向內(nèi)括約肌和直腸粘膜側(cè)分離瘺管達(dá)肛周直腸直徑的1/4~1/3,靠近內(nèi)括約肌平面橫斷瘺管后,再向外括約肌、內(nèi)括約肌各分離該側(cè)瘺管,各切除至少1~2 cm瘺管,將生物補(bǔ)片放置于括約肌間溝,并予可吸收線固定于肛提肌、外括約肌,括約肌間溝處間斷縫合,外口開放引流。作者認(rèn)為此術(shù)式適用經(jīng)括約肌肛瘺。

      6 討論

      松弛掛線術(shù)具有引流、標(biāo)志等作用,治愈率較高,肛門功能保護(hù)較好,對無法治愈的病人,能明顯減輕癥狀,帶"瘺"生存,但把握適當(dāng)時(shí)機(jī)拆除橡皮筋是關(guān)鍵。瓣膜推移術(shù)和纖維蛋白封堵術(shù)在保護(hù)肛門功能上相比其他保留括約肌術(shù)式有一定的優(yōu)勢,可重復(fù)治療。纖維蛋白封堵術(shù)和肛瘺栓填塞術(shù)操作方法簡單,但治愈率波動較大,需要大樣本研究支持和進(jìn)一步的規(guī)范化治療指南。瓣膜推移術(shù)可以治療許多棘手的高位復(fù)雜性肛瘺,包括合并小腸病變的克羅恩病性肛瘺,手術(shù)本身不增加術(shù)后肛門損傷,但對于術(shù)者操作要求較高,保證游離的瓣膜的血供是手術(shù)中的操作的難點(diǎn)。LIFT手術(shù)與其他手術(shù)方法相比具有以下優(yōu)勢:①完全保留了肛門括約肌;②操作簡單安全;③對復(fù)發(fā)后二次手術(shù)治療無任何障礙。手術(shù)關(guān)鍵是在內(nèi)外括約肌間隙內(nèi)完整剝離瘺管,但存在著一定的復(fù)發(fā)率和愈合時(shí)間較長的缺陷。只要內(nèi)外口明確,非炎癥期的肛瘺均可使用肛瘺生物材料填塞術(shù),然而其治療成功率僅30% ~60%,手術(shù)后短期成功的病例在隨訪中還能復(fù)發(fā)。LIFT與生物材料結(jié)合的手術(shù)非常有研究前景,有望能縮短住院時(shí)間,提高治愈率,保護(hù)肛門功能,但尚缺乏大樣本研究和足夠長時(shí)間的隨訪來進(jìn)一步完善。綜上所述,與傳統(tǒng)肛瘺手術(shù)方法相比,各種保留括約肌手術(shù)具有肛門功能保護(hù)好的優(yōu)勢,但均有不同程度的復(fù)發(fā)率,因此,尋找一種治愈率高,肛門功能保護(hù)好的理想保留括約肌手術(shù)方法仍值得我們臨床工作者繼續(xù)研究。

      [1] Corman ML.Colon and rectal surgery.5th.Translated by DU RY.Beijing:People’s Medical Publishing House.2009:256 -257.

      [2] Buchanman GN,Owen HA,Torkington J,et al.Long-term outcome following loose-seton technique for external sphincter preservation in complex anal fistula[J].Br JSurg,2004,91(4):476 -480.

      [3] Galis-Rozen E,Tulchinsky H,Rosen A,et al.Long-term outcome of loose seton for complex anal fistula:a two-centre study of patients with and without Crohn’s disease.Colorectal Dis,2010,12(4):358 -362.

      [4] 何洪芹,李梅嶺,王文進(jìn),等.掛浮線治療高位復(fù)雜性肛瘺臨床研究[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2009,18(22):2622 -2623.

      [5] 陸金根,何春梅,姚一博.隧道式拖線術(shù)治療肛瘺的操作要點(diǎn)及臨證體會[J].上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2007,21(2):5 -8.

      [6] 谷云飛,陳紅錦,史仁杰,等.保留括約肌掛線法治療復(fù)雜性肛瘺的臨床研究[J].南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2007,23(1):20 -23.

      [7] Soltani A,Kaiser AM.Endorectal advancement flap for cryptoglandular or Crohn’s fistula-in-ano.Dis Colon Rectum,2010,53(4):486 -495.

      [8] Jacob TJ,Perakath B,Keighley MR.Surgical intervention for anorectal fistula[J].Cochrane Database Syst Rev,2010,(5):CD006319.

      [9] Mitalas LE,Gosselink MP,Zimmerman DDE,et al.Repeat transanal advancement flap repair:Impact on the overall healing rate of high transsphincteric fistulas and on fecal continence.Dis Colon Rectum,2007,50(10):1508-1511.

      [10] Tan KK,Tan JJ,Lim FS,et al.The anatomy of failures following the ligation of intersphincteric tract technique for anal fistula:A review of 93 patients over 4 years.Dis Colon Rectum,2011,54(11):1368 -1372.

      [11] van Onkelen RS,Gosselink MP,Schouten WR.Is it possible to improve the outcome of transanal advancement flap repair for high transphincteric fistulas by additional ligation of the intersphincteric fistula tract.Dis Colon Rectum,2012,55(2):163 -166.

      [12] Sentovich SM.Fibrin glue for anal fistulas:long-term results.Dis Colon Rectum,2003,46(4):498 -502.

      [13] Garg P,Song J,Bhatia A,Kalia H,et al.The efficacy of anal fistula plug in fistula-in-ano:systematic review.Colorectal Dis,2010,12(10):965-970.

      [14] Safar B,Jobanputra S,Sands D,et al.Anal fistula plug:initial experience and outcomes.Dis Colon Rectum,2009,52(2):248 -252.

      [15] 王振軍,宋維亮,鄭 毅,等.脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)治療肛瘺臨床研究[J].中國實(shí)用外科雜志,2008,28(5):273 -275.

      [16] 王振軍.肛瘺治療新手術(shù):LIFT-Plug術(shù)[J].中國臨床醫(yī)生,2011,39(8):8-9.

      [17] Neal Ellis C.Outcomes with the use of bioprosthetic grafts to reinforce the ligation of the intersphincteric fistula tract(BioLIFT procedure)for the management of complex anal fistulas.Dis Colon Rectum,2010,53(10):1361-1364.

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