邱 敏，蔣 煒，楊云松 (.成都軍區(qū)總醫(yī)院眼科，四川 成都 60083;.成都市東較場干休所，四川 成都 60000)

外傷性前房積血是常見的眼外傷疾病。嚴(yán)重的外傷性前房積血，由于出血量大，積血不能吸收導(dǎo)致視力障礙、繼發(fā)性青光眼、角膜血染，保守治療無效，需手術(shù)治療［1］。我們采用雙路徑前節(jié)玻璃體切割技術(shù)治療嚴(yán)重外傷性前房積血，尤其是血凝塊已機(jī)化者取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2009年1月至2012年6月我科收治的20例嚴(yán)重外傷性前房積血患者20例(20眼)，其中男性12例，女性8例;右眼11例，左眼9例。視力光感至手動(dòng)。其中2例合并晶體半脫位及玻璃體疝出。患者年齡10～70歲。外傷原因:拳擊傷、爆炸傷、玩具槍子彈擊傷、石塊木頭擊傷、皮帶彈傷。手術(shù)指征:嚴(yán)重外傷性前房積血者(角膜基質(zhì)血染;前房積血8 d內(nèi)減少的量少于50%;藥物治療后眼壓大于60 mmHg持續(xù)48 h以上;眼壓大于25 mmHg合并前房完全積血超過5 d)，伴血凝塊。

1.2 手術(shù)方法

患者平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，愛爾卡因表面麻醉成功后，于時(shí)鐘位2點(diǎn)、10點(diǎn)位角膜緣分別做1.5 mm寬的穿刺口，放出部分血清，于角膜后及晶體虹膜前注入玻璃酸鈉保護(hù)角膜、晶體及虹膜，兩穿刺口分別伸入灌注頭、玻切頭。玻切頭置于血塊下或血塊中，切口始終保持朝上，玻切速度根據(jù)所吸血塊情況由腳踏開關(guān)控制，負(fù)壓50～250 mmHg，在保持20～30 mmHg眼內(nèi)灌注壓下切吸前房積血，對粘附于虹膜根部的血塊、機(jī)化纖維不必強(qiáng)行切除盡，可殘留少部分。對于死角處不能切除的血塊可互換灌注頭和玻切頭位置再繼續(xù)切除。房水清亮后停止眼內(nèi)操作。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)晶體半脫位及玻璃體疝出，需同時(shí)行晶體切除、前部玻璃體切割術(shù)。然后形成前房，根據(jù)情況水密閉切口，一般不需縫合。術(shù)畢。

2 結(jié)果

16眼前房切凈，4眼虹膜根部殘留少量血塊于術(shù)后1～3 d吸收干凈。無1例術(shù)中再次出血。出院時(shí)視力:10眼大于或等于0.5，5眼0.3 ～0.5，3眼0.1 ～0.3，1眼0.1，1眼0.05，視力均較術(shù)前提高。無手術(shù)致瞳孔變形、虹膜缺損及內(nèi)皮失代償。

3 討論

外傷性前房積血是由鈍性暴力沖擊致使虹膜睫狀體血管破裂、血管滲透性失調(diào)或鞏膜靜脈竇破裂引起，其預(yù)后與出血量、出血部位、有無繼發(fā)出血、并發(fā)癥、治療是否及時(shí)恰當(dāng)有關(guān)。大部分前房積血經(jīng)內(nèi)科保守治療均可自行吸收。對嚴(yán)重積血，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。過去采用前房穿刺、前房沖洗、血凝塊取出等手術(shù)方式［2］，難以解決已有機(jī)化纖維的血塊，不能一次性解決術(shù)中發(fā)現(xiàn)的晶體半脫位及玻璃體疝出，用I/A頭吸拉血凝塊時(shí)易造成虹膜睫狀體血管破裂再次出血，吸力負(fù)壓難以控制，前房穩(wěn)定性差，易塌陷，傷及角膜內(nèi)皮［3］。在使用眼內(nèi)鑷、眼內(nèi)剪時(shí)，易傷及角膜內(nèi)皮、虹膜。注吸切一體的前節(jié)玻切頭直徑較粗，需較大的角膜切口，且難以清除死角血塊［3］。雙路徑前節(jié)玻璃體切割技術(shù)行前房積血切吸，所需手術(shù)切口小，術(shù)中前房密閉性及穩(wěn)定性好，能快速容易地切除前房機(jī)化的血塊及纖維膜，對虹膜睫狀體無明顯牽拉，減少了術(shù)中再次出血的風(fēng)險(xiǎn)，降低了誤傷周圍組織的幾率。該術(shù)式可清除各部位血塊，同時(shí)處理晶體半脫位及玻璃體疝出。術(shù)畢不需縫合切口，術(shù)后幾乎不存在角膜散光。但需注意以下幾點(diǎn):①使用20G玻切頭為佳，較小的玻切頭難以有效地切除血塊的機(jī)化纖維;②對粘附于組織上的殘留少量血塊、機(jī)化纖維不能強(qiáng)行吸、拉、切除，否則易發(fā)生再次出血，傷及周圍組織;③對于晶體表面的血凝塊，最好先用玻璃酸鈉鈍性分離開血塊［4］，再予以切除;④前房中注入玻璃酸鈉后，負(fù)壓應(yīng)調(diào)至200～250 mmHg，否則玻璃酸鈉易堵住玻切頭?？傊p路徑前節(jié)玻璃體切割技術(shù)治療外傷性前房積血安全有效，尤其是對血凝塊已機(jī)化者更為安全。

［1］ 李 林，周 旌.挫傷性前房積血與眼壓［J］.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2000，22(2):160 －161.

［2］ Ehlers JP，Shah CP.Wills眼科手冊［M］.第5版.曲 毅，魏奉才，譯.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2009:24.

［3］ 段 娜，陳夢平，梁 勇.前房維持器和玻璃體切割儀在嚴(yán)重外傷性前房積血治療中的應(yīng)用［J］.山東醫(yī)藥，2010，50(50):100 －101.

［4］ 付少山.外傷性前房積血沖洗手術(shù)中粘彈劑的應(yīng)用［J］.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2001，23(3):283 －284.