李青荷，蔣洪霞

（東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鹽城醫(yī)院 護(hù)理部，江蘇 鹽城 224005）

隨著我院的快速發(fā)展，護(hù)理隊(duì)伍不斷壯大，近年來臨床一線約有2／3是低年資護(hù)理人員，由于各種不穩(wěn)定因素的存在，護(hù)理缺陷的發(fā)生率有明顯上升的趨勢。為防微杜漸，確保護(hù)理工作安全有序運(yùn)行，護(hù)理部針對(duì)存在問題，動(dòng)用全員強(qiáng)化思考，力求探索出一條護(hù)理安全“零缺陷”的管理思路。現(xiàn)就我院2010年1月至2011年6月發(fā)生的96例護(hù)理缺陷進(jìn)行綜合分析并提出對(duì)策。

1 臨床資料

我院2010年1月至2011年6月各科發(fā)生的96例護(hù)理缺陷分布情況見表1。96例護(hù)理缺陷中，工作5年以上的護(hù)理人員18例，占18.7%；而工作5年以下的護(hù)理人員78例，占81.3%。

2 發(fā)生護(hù)理缺陷的原因

2.1 責(zé)任心不強(qiáng) 責(zé)任心不強(qiáng)是引起護(hù)理缺陷的最主要原因。部分護(hù)理人員，尤其是低年資護(hù)理人員對(duì)護(hù)理工作缺乏正確的認(rèn)識(shí)，在選擇護(hù)士職業(yè)時(shí)并未確立正確的人生觀、價(jià)值觀和職業(yè)觀，所以工作馬虎隨意，缺乏責(zé)任心，無法辨識(shí)護(hù)理工作中的風(fēng)險(xiǎn)隱患，法律意識(shí)淡薄，尚不能形成與其護(hù)士職業(yè)相適應(yīng)的角色人格與行為模式。

2.2 查對(duì)不嚴(yán) 查對(duì)制度執(zhí)行不力亦是護(hù)理缺陷形成的最直接原因，主要表現(xiàn)在：（1）查對(duì)意識(shí)不強(qiáng)，存在僥幸心理，認(rèn)為自己執(zhí)行的醫(yī)囑未必有錯(cuò)；（2）醫(yī)囑反復(fù)多次查對(duì)，易產(chǎn)生疲勞感和慣性；（3）分工合作方式易產(chǎn)生心理依賴，認(rèn)為前面已有人查對(duì)，后面還有人查對(duì)，自己這一環(huán)節(jié)可以“走過場”［1］；（4）對(duì)新型醫(yī)囑處理系統(tǒng)缺乏正確的查對(duì)方式。

2.3 注意力不集中 外界環(huán)境因素干擾影響護(hù)士注意力，如處理醫(yī)囑時(shí)患者入出院頻繁、查帳介入、護(hù)患紛爭、換接輸液呼叫等因素常使護(hù)理人員注意力分散，致缺陷在無意識(shí)中發(fā)生。

2.4 思維定勢 思維定勢是個(gè)體習(xí)慣性地因循以前的思路思考問題，仿佛物體運(yùn)動(dòng)的慣性［2］。由于護(hù)理人員日復(fù)一日重復(fù)相似的工作內(nèi)容，對(duì)周圍的環(huán)境、人和事過分熟悉，易在頭腦中產(chǎn)生一定的思維定勢，所以憑經(jīng)驗(yàn)、想當(dāng)然做事現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。

2.5 遺忘性 交接班時(shí)工作內(nèi)容較多，未及時(shí)記錄，只是口頭答應(yīng)，接班后憑印象完成所交接的工作，致遺漏發(fā)生。

2.6 知識(shí)缺乏 低年資護(hù)理人員護(hù)理缺陷發(fā)生率占81.3%，原因主要是部分低年資護(hù)士基礎(chǔ)知識(shí)薄弱，工作時(shí)間短、缺乏經(jīng)驗(yàn)，加之學(xué)習(xí)無主動(dòng)性，不重視業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和技能培訓(xùn)，因此出現(xiàn)諸如氧流量調(diào)節(jié)不正確、血標(biāo)本抽錯(cuò)試管、在輸液側(cè)肢體抽血等低級(jí)錯(cuò)誤。

2.7 違反規(guī)則 制度流程指導(dǎo)護(hù)理人員正確的工作方法，幫助規(guī)范護(hù)理行為，是護(hù)理人員必須遵循的規(guī)則。一切違反規(guī)則的行為，均可能導(dǎo)致缺陷的發(fā)生。

2.8 醫(yī)囑不規(guī)范 我院新型醫(yī)囑系統(tǒng)運(yùn)行不久，部分醫(yī)護(hù)人員尚不能熟練掌握使用流程，從某種程度上講仍處于磨合期，常常出現(xiàn)醫(yī)生開具醫(yī)囑不規(guī)范或錯(cuò)誤醫(yī)囑。另有部分醫(yī)生開具醫(yī)囑不嚴(yán)謹(jǐn)，潛意識(shí)依賴護(hù)士查對(duì)關(guān)，淺知部分護(hù)理人員亦無識(shí)別能力或根本未查對(duì)，盲目執(zhí)行，致連帶錯(cuò)誤發(fā)生。

2.9 管理缺陷 管理上的缺陷如核心制度執(zhí)行督查不力、細(xì)節(jié)管理及環(huán)節(jié)管理不到位，對(duì)重點(diǎn)人、重點(diǎn)時(shí)間段等管理不善是護(hù)理缺陷得以滋長的培養(yǎng)基。（1）目前我院約有1／3的護(hù)士長是臨床一線剛選拔產(chǎn)生的新護(hù)士長，尚未經(jīng)過系統(tǒng)的管理理念和知識(shí)的培訓(xùn)，管理缺乏經(jīng)驗(yàn)，常常注重臺(tái)賬資料的完善以及日常事務(wù)的管理，管理上出現(xiàn)盲區(qū)，重心偏移，核心制度督查不力，對(duì)不規(guī)范行為缺乏有效的約束力，不能夠嚴(yán)格按質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)去考核、跟蹤、督查，持續(xù)改進(jìn)不到位。（2）部分科室質(zhì)控小組成員未充分發(fā)揮管理職能，主動(dòng)管理意識(shí)不強(qiáng)，忙于應(yīng)付本職工作，質(zhì)控內(nèi)容過于簡單，流于形式。發(fā)生問題時(shí)，常常礙于情面，與責(zé)任人交流深度不夠，缺乏有效的約束力，不能夠使責(zé)任者從根本上認(rèn)識(shí)自身不足。（3）帶教因素。我院近兩年新進(jìn)護(hù)士較多，臨床一線2／3的護(hù)理人員為5年以下低年資護(hù)士，富有工作經(jīng)驗(yàn)的老同志相對(duì)較少，比例失調(diào)，師資力量不足，不利于年輕護(hù)士能力的提高。各科室均存在工作量大，人員不足等問題，因此普遍存在重使用、輕培訓(xùn)現(xiàn)象，且另有部分老同志自身自律性不夠，喜歡沿襲傳統(tǒng)不良習(xí)慣，私自減化工作流程，主觀臆斷、憑經(jīng)驗(yàn)、想當(dāng)然做事，對(duì)年輕護(hù)士不能起良好的言傳身教作用［3］。

3 對(duì)策

3.1 加強(qiáng)教育培訓(xùn) 建立和完善院、科各級(jí)教學(xué)培訓(xùn)小組，選拔具有經(jīng)驗(yàn)的帶教老師，并邀請(qǐng)了東南大學(xué)等院校老師來院教學(xué)指導(dǎo)，組建內(nèi)外婦兒等教研室；促進(jìn)護(hù)理人員形成自學(xué)與集中理論學(xué)習(xí)的習(xí)慣；選送護(hù)理人員外出參加?？谱o(hù)士培訓(xùn)、進(jìn)修學(xué)習(xí)、短期培訓(xùn)、參加各種學(xué)術(shù)會(huì)議和到國內(nèi)大醫(yī)院參觀等。近3年來，醫(yī)院加強(qiáng)了人才培訓(xùn)，鼓勵(lì)護(hù)理人員提升個(gè)人內(nèi)涵，并為個(gè)人提供足夠的經(jīng)費(fèi)。醫(yī)院護(hù)理教育培訓(xùn)網(wǎng)絡(luò)逐漸形成、護(hù)理教育培訓(xùn)走向規(guī)范化、常態(tài)化。根據(jù)我院護(hù)理隊(duì)伍狀況，制訂年輕護(hù)士素質(zhì)提高行動(dòng)計(jì)劃，分為崗前培訓(xùn)階段、臨床強(qiáng)化訓(xùn)練階段、臨床能力培養(yǎng)階段進(jìn)行訓(xùn)練和考核：（1）崗前培訓(xùn)階段，重點(diǎn)講授與護(hù)理相關(guān)的法律法規(guī)和護(hù)理工作制度、護(hù)患溝通技巧、護(hù)理禮儀、護(hù)理工作流程、護(hù)理服務(wù)規(guī)范、護(hù)理文件書寫、院感相關(guān)知識(shí)和職業(yè)防護(hù)等內(nèi)容；進(jìn)行醫(yī)療糾紛及護(hù)理缺陷分析講評(píng)，針對(duì)具體案例剖析事件發(fā)生的原因，提出實(shí)效性的針對(duì)方案來規(guī)避不良事件的發(fā)生，由此強(qiáng)化年輕護(hù)士安全理念。（2）臨床強(qiáng)化訓(xùn)練階段，護(hù)理部安排實(shí)訓(xùn)計(jì)劃表，發(fā)放“實(shí)訓(xùn)考核記錄冊(cè)”，量化完成實(shí)訓(xùn)任務(wù)并記錄。將基礎(chǔ)護(hù)理操作和急救操作按難易程度循序漸進(jìn)培訓(xùn)，培訓(xùn)方式為全脫產(chǎn)封閉，培訓(xùn)過程為觀看操作光盤→老師示教→新護(hù)士回復(fù)示教→老師點(diǎn)評(píng)→進(jìn)一步練習(xí)→考核合格后進(jìn)入下階段。（3）臨床能力培養(yǎng)階段，通過臨床輪轉(zhuǎn)逐步掌握護(hù)患溝通技巧、臨床操作技能及臨床實(shí)踐能力。護(hù)理部制訂培訓(xùn)計(jì)劃，細(xì)化每周必須掌握的內(nèi)容，要求各科根據(jù)護(hù)理部計(jì)劃結(jié)合本科室特點(diǎn)，制訂本科特色的培訓(xùn)計(jì)劃，每個(gè)輪轉(zhuǎn)科室設(shè)全程導(dǎo)師一名，負(fù)責(zé)年輕護(hù)士的全面帶教。每階段結(jié)束后護(hù)理部組織階段考核，檢查培訓(xùn)質(zhì)量，持續(xù)改進(jìn)帶教工作。完善帶教管理制度，強(qiáng)化帶教老師素質(zhì)培養(yǎng)，要求帶教老師增強(qiáng)帶教責(zé)任心，注意自我慎獨(dú)，戒除傳統(tǒng)不良習(xí)慣，對(duì)年輕護(hù)士言傳身教，做好表率；在師資力量不足的情況下，護(hù)士長以身作則，承擔(dān)多重帶教角色，綜合評(píng)估護(hù)士的帶教能力，人盡其才，才盡其用，強(qiáng)化跟蹤督查，嚴(yán)格規(guī)范帶教，增強(qiáng)安全防范意識(shí)。護(hù)士個(gè)體在成長過程中，必須有一個(gè)恰當(dāng)?shù)慕巧ㄎ?，才能明確成長的目標(biāo)［4］。從確定護(hù)士成長思路入手，通過多次舉辦講座和以討論的形式來擴(kuò)展護(hù)士職業(yè)內(nèi)涵，使護(hù)理人員充分認(rèn)識(shí)到應(yīng)盡的職責(zé)和規(guī)則，增強(qiáng)八個(gè)意識(shí)，即責(zé)任意識(shí)、安全意識(shí)、法律意識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、規(guī)范意識(shí)、服務(wù)意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)和進(jìn)取意識(shí)。

3.2 加強(qiáng)護(hù)理管理 （1）完善管理制度 健全的制度是有效防范護(hù)理缺陷的重要措施，針對(duì)護(hù)理安全工作所面臨的新情況，重新修訂了《護(hù)理工作制度》，進(jìn)一步完善了醫(yī)囑查對(duì)制度、患者身份識(shí)別制度、手術(shù)安全核查制度、護(hù)患溝通制度、安全用藥制度、輸血輸液安全管理制度；增加了危重病人護(hù)理查房、跌倒和壓瘡防范管理制度，使護(hù)理工作有章可循，有據(jù)可依。（2）優(yōu)化工作流程 為減少人為操作及查對(duì)錯(cuò)誤，全院統(tǒng)一起用了掌上電腦，對(duì)輸液卡、腕帶等采用二維條碼掃描識(shí)別，有效杜絕輸錯(cuò)液、換錯(cuò)水等；針對(duì)發(fā)藥錯(cuò)誤，要求各單元將藥名相似、藥品外觀相似、通用名相同的藥品、同一藥物不同規(guī)格等存在易誤用風(fēng)險(xiǎn)的藥物制作成小卡片并以醒目標(biāo)識(shí)粘貼于發(fā)藥車上，發(fā)藥時(shí)強(qiáng)化“反問式”查對(duì)方式，提醒大腦集中注意力［5］；配備床旁護(hù)理車，使護(hù)士工作站前移，減少護(hù)士往返病房和護(hù)士站的次數(shù)，增加了護(hù)士巡視病房和患者的溝通交流時(shí)間，同時(shí)也減少了呼叫鈴聲和護(hù)患紛爭，使護(hù)理工作環(huán)境得到進(jìn)一步優(yōu)化；為防止各種遺忘性差錯(cuò)，統(tǒng)一要求護(hù)理人員使用工作筆記本，每日及時(shí)記錄，及時(shí)檢查、回憶工作完善情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作遺漏，將缺陷發(fā)生的可能性降到最低。（3）合理配備人力資源 為更好地掌握各單元護(hù)理人員及病員動(dòng)態(tài)，護(hù)理部特制定了《護(hù)理人員及病員動(dòng)態(tài)》一覽表，每日參照各單元患者總數(shù)、病危和病重人數(shù)以及護(hù)理人員休假情況對(duì)護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配；在總體上對(duì)各單元不同層次、不同能級(jí)的護(hù)理人員進(jìn)行了再分配，使護(hù)士長能夠合理搭配排班，避免超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，形成與各單元護(hù)理工作量相適應(yīng)的人力資源狀況。（4）加強(qiáng)質(zhì)量控制 充分發(fā)揮護(hù)理部主任、科護(hù)士長、護(hù)士長三級(jí)質(zhì)控作用，及時(shí)修改和完善《護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》，護(hù)理質(zhì)量控制做到月有計(jì)劃、周有安排、日有重點(diǎn)；對(duì)照護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，采用定期與不定期、全面與專項(xiàng)檢查相結(jié)合的方法進(jìn)行嚴(yán)格的檢查考核；管理上動(dòng)態(tài)優(yōu)化，嚴(yán)格實(shí)施循環(huán)管理法，形成檢查→反饋→整改→追蹤→再反饋→再整改→再追蹤的良性循環(huán)控制鏈，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。（5）提升護(hù)士長管理職能 為使新任護(hù)士長盡快適應(yīng)角色，更新觀念、提升管理素質(zhì)，護(hù)理部就“新護(hù)士長如何管理”進(jìn)行了專項(xiàng)培訓(xùn)，鼓勵(lì)老護(hù)士長充分發(fā)揮傳、幫、帶作用，并搭建多種平臺(tái)，讓她們分批外出參觀、進(jìn)修學(xué)習(xí)，使其開闊視野，掌握護(hù)理新動(dòng)態(tài)，將科學(xué)化、規(guī)范化、前沿化的管理知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)管理有機(jī)地結(jié)合起來，使其明確管理工作必須有計(jì)劃、有目標(biāo)、有落實(shí)。日常工作中要求新護(hù)士長自身加強(qiáng)學(xué)習(xí)、相互交流、借鑒，不斷總結(jié)改善運(yùn)行不力的工作方法，立足病區(qū)，因地制宜，探索并建立適合自身病區(qū)特色、人員結(jié)構(gòu)多元化管理思路，做好細(xì)節(jié)管理、簿弱環(huán)節(jié)管理、重點(diǎn)人、重點(diǎn)時(shí)間段管理，努力實(shí)現(xiàn)護(hù)理安全“零缺陷”管理目標(biāo)。

3.3 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通 對(duì)經(jīng)常開具不規(guī)范醫(yī)囑、錯(cuò)誤醫(yī)囑的醫(yī)生必須反復(fù)溝通，執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)強(qiáng)化核對(duì)藥名、濃度、劑量、用法、時(shí)間以及醫(yī)生說明等，打印出的治療單必須雙人核對(duì)簽名后方可執(zhí)行。

3.4 強(qiáng)化理性思維 護(hù)理工作具有特殊性，其服務(wù)對(duì)象是人，健康所系，生命相托，憑經(jīng)驗(yàn)、想當(dāng)然的做事方式必然會(huì)導(dǎo)致缺陷甚至是事故的發(fā)生。作為護(hù)理人員必須提高認(rèn)識(shí)，強(qiáng)化理性思維，時(shí)刻提醒自己每一項(xiàng)工作都必須按特定的規(guī)范、流程去做；個(gè)體的注意力分“有意識(shí)注意力”和“無意識(shí)注意力”，有意識(shí)注意力的增強(qiáng)可明顯減少護(hù)理缺陷的發(fā)生率。因此，應(yīng)重視個(gè)體有意注意力也即是注意力穩(wěn)定性品質(zhì)的培養(yǎng)。由于注意力受人的意志力控制，個(gè)體差異較大，所以排班時(shí)遵循“人崗匹配”的原則［6］，盡量將注意力穩(wěn)定性品質(zhì)較好的人員安排在辦公班和治療班等重點(diǎn)崗位。

4 小結(jié)

臨床護(hù)理工作中，護(hù)理缺陷的發(fā)生是由多因素引起，應(yīng)綜合分析。從管理的角度講，加強(qiáng)護(hù)理人員在職教育培訓(xùn)，使其不斷增強(qiáng)責(zé)任意識(shí)、安全意識(shí)、法律意識(shí)、規(guī)范意識(shí)等是防止缺陷發(fā)生的前提；加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量控制，不斷完善管理制度，優(yōu)化工作流程，合理配備人力資源是防止缺陷發(fā)生的根本。對(duì)于護(hù)理人員來講，應(yīng)強(qiáng)化理性思維，充分認(rèn)識(shí)到護(hù)理工作的嚴(yán)謹(jǐn)性，樹立正確的職業(yè)觀，增強(qiáng)自律性，不斷加強(qiáng)自身業(yè)務(wù)知識(shí)和技能的學(xué)習(xí)，通過提高自身綜合素質(zhì)來正確規(guī)避不良事件的發(fā)生。對(duì)于護(hù)士長來講，應(yīng)加強(qiáng)多層次管理知識(shí)的學(xué)習(xí)，不斷提升自身管理經(jīng)驗(yàn)，強(qiáng)化危機(jī)管理意識(shí)，把握好細(xì)節(jié)管理、薄弱環(huán)節(jié)管理和每日護(hù)理工作狀況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理活動(dòng)中不安全因素，做到防患于未然，努力實(shí)現(xiàn)護(hù)理安全“零缺陷”管理目標(biāo)。

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